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1、临床技能实验室胸膜腔穿刺术第1页，本讲稿共34页第2页，本讲稿共34页胸部X片 超声第3页，本讲稿共34页【适应症适应症】1 1诊断性穿刺，以确定积液的性质。诊断性穿刺，以确定积液的性质。2 2穿穿刺刺抽抽液液或或抽抽气气以以减减轻轻对对肺肺脏脏的的压压迫迫或抽吸脓液治疗脓胸。或抽吸脓液治疗脓胸。3 3胸腔内注射药物。胸腔内注射药物。第4页，本讲稿共34页 出血性疾病及体质衰弱、病情危出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。重，难于耐受操作者应慎用。【禁忌症禁忌症】第5页，本讲稿共34页【胸膜腔穿刺术操作步骤胸膜腔穿刺术操作步骤】1.1.准备穿刺物品。准备穿刺物品。2.2.体位选
2、择：坐位前倾。体位选择：坐位前倾。3.3.穿刺点选择：左腋中线第七肋间。穿刺点选择：左腋中线第七肋间。4.4.消毒与麻醉：消毒与麻醉：常规消毒皮肤（注意常规消毒皮肤（注意消毒顺序和范围）；消毒顺序和范围）；检查胸腔穿刺包检查胸腔穿刺包的消毒日期及失效日期（判断是否失效）的消毒日期及失效日期（判断是否失效），打开胸腔穿刺包；，打开胸腔穿刺包；第6页，本讲稿共34页戴戴无无菌菌手手套套，检检查查胸胸腔腔穿穿刺刺包包内内器器具具是是否否齐齐全全，注注射射器器及及穿穿刺刺针针是是否否通通畅畅、破破损损（检检查查穿穿刺刺针针时时用用纱纱布布包包裹裹穿穿刺刺针针）。取取出出消消毒毒洞洞巾巾，并并铺铺消消毒
3、毒洞洞巾巾于于穿穿刺部位中央刺部位中央。【胸膜腔穿刺术操作步骤胸膜腔穿刺术操作步骤】第7页，本讲稿共34页5.5.进进针针：术术者者以以左左手手拇拇指指和和示示指指固固定定穿穿刺刺部部位位的的皮皮肤肤，右右手手持持纱纱布布包包裹裹的的穿穿刺刺针针沿沿穿穿刺刺点点垂垂直直进进针针，当当针针锋锋抵抵抗抗感感消消失失时时，接接50ml50ml注注射射器器，松松开开止止血血钳钳，穿穿刺刺成成功功抽抽到到胸胸腔腔内内积积液液后后，请请不不要要拔拔出出针针头头将将液液体体浪浪费费，应应将将液液体体原位推回原位推回。【胸膜腔穿刺术操作步骤胸膜腔穿刺术操作步骤】第8页，本讲稿共34页6.6.术术后后处处理理：
4、抽抽液液结结束束拔拔出出穿穿刺刺针针，碘碘伏伏烧烧灼灼穿穿刺刺点点，无无菌菌纱纱布布覆覆盖盖，稍稍用用力力压压迫迫片片刻刻，胶胶布布固固定定，最最后后整整理理穿穿刺刺用用具具，并分类进行处理。并分类进行处理。7.7.登记登记写穿刺记录。写穿刺记录。【胸膜腔穿刺术操作步骤胸膜腔穿刺术操作步骤】第9页，本讲稿共34页【问答问答】第10页，本讲稿共34页1 1胸腔穿刺的目的是什么胸腔穿刺的目的是什么?(1)(1)诊诊断断性性穿穿刺刺：确确定定胸胸腔腔内内有有无无液液体体；通通过过穿穿刺刺液液化化验验及及病病理理检检查查，确确定积液的性质或病因。定积液的性质或病因。(2)(2)治治疗疗性性穿穿刺刺：通
5、通过过抽抽液液或或抽抽气气，减减轻轻胸胸腔腔内内压压迫迫；胸胸腔腔内内注注入入药药物物治治疗脓胸、胸膜炎等。疗脓胸、胸膜炎等。第11页，本讲稿共34页 2 2为什么胸腔穿刺须从肋骨上为什么胸腔穿刺须从肋骨上 缘进针缘进针?因为肋间神经及动、静脉沿肋因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨下缘穿刺容易骨下缘走行，经肋骨下缘穿刺容易损伤血管和神经。损伤血管和神经。第12页，本讲稿共34页3 3为什么胸腔穿刺抽液量，每次为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过不应超过6006001000ml?1000ml?胸腔穿刺抽液量过多、过快，会胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，使胸腔内
6、压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。液体渗出增多，可造成急性肺水肿。第13页，本讲稿共34页4 4胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现些表现?如何处理如何处理?胸胸膜膜反反应应表表现现为为头头晕晕、面面色色苍苍白白、出出汗汗、心心悸悸、胸胸部部压压迫迫感感或或剧剧痛痛、血血压压下下降降、脉脉细细、肢肢冷冷、昏昏厥厥等等。发发现现胸胸膜膜反反应应，应应立立即即停停止止穿穿刺刺，让让患患者者平平卧卧。观观察察血血压压、脉脉搏搏的的变变化化。必必要要时时皮皮下下注注射射0.10.1肾肾上上腺腺素素0.30.30.5ml,0.5ml,或或静静脉脉注注射射葡萄糖
7、液。葡萄糖液。第14页，本讲稿共34页5 5为什么胸腔穿刺抽液、抽气，为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同选择穿刺部位不同?由于重力关系，坐位或半卧位时，由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。部位。第15页，本讲稿共34页 6 6胸腔穿刺有哪些并发症胸腔穿刺有哪些并发症?如何如何 处理处理?除除胸胸膜膜反反应应外外，尚尚有有血血胸胸、气气胸胸、穿穿刺刺口口出出血血、胸胸壁壁蜂蜂窝窝组组织织
8、炎炎、脓脓胸胸、空气栓塞空气栓塞等。等。血血胸胸多多由由于于刺刺破破肋肋间间动动、静静脉脉所所致致。发发现现抽抽出出血血液液，应应停停止止抽抽液液，观观察血压、脉搏、呼吸的变化。察血压、脉搏、呼吸的变化。第16页，本讲稿共34页6 6胸腔穿刺有哪些并发症胸腔穿刺有哪些并发症?如何如何 处理处理?气气胸胸可可由由于于胶胶管管未未夹夹紧紧，漏漏入入空空气气所所致致，不不必必处处理理。明明显显气气胸胸多多由由于于刺刺破破脏层胸膜所致，可按气胸处理。脏层胸膜所致，可按气胸处理。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。血。第17页，本讲稿共34页 胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时胸
9、壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。治疗，大量脓胸应行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。时，病情危重，可引起死亡。6胸腔穿刺有哪些并发症胸腔穿刺有哪些并发症?如何如何 处理处理?第18页，本讲稿共34页7.7.胸腔穿刺术的操作应注意哪些事胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项项?1）操作前应向患者说明穿刺的目的，操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于消除顾虑；对精神紧张者，可于 术前半小时给地西泮（安定）术前半小时给地西泮（安定）
10、10mg10mg 肌注或可待因肌注或可待因30mg30mg口服以镇静止痛口服以镇静止痛 。(即病人准备即病人准备)第19页，本讲稿共34页7.7.胸腔穿刺术的操作应注意哪些事胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项项?2）操作中应密切观察患者的反应，如有头操作中应密切观察患者的反应，如有头 晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压 迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或 出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现 象时，立即停止抽液，并皮下注射象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.30.5ml
11、0.30.5ml，或进行其他对症，或进行其他对症 处理。处理。(即并发症处理即并发症处理)第20页，本讲稿共34页7.7.胸腔穿刺术的操作应注意哪些事胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项项?3）一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50-100ml50-100ml即可；减压抽液，首次不超过即可；减压抽液，首次不超过600ml600ml，以后每次不超过，以后每次不超过1000ml1000ml；如为脓胸，；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时助手用每次尽量抽净。疑为化脓性感染时助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药
12、敏试验。检查瘤细胞，至少细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需需100ml100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。，并应立即送检，以免细胞自溶。(即抽液量及标本处理即抽液量及标本处理)第21页，本讲稿共34页7.7.胸腔穿刺术的操作应注意哪些事胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项项?4）严格无菌操作，操作中要防止空严格无菌操作，操作中要防止空 气进入胸腔，始终保持胸腔负压。气进入胸腔，始终保持胸腔负压。应避免在第应避免在第9 9肋间以下穿刺，以免肋间以下穿刺，以免 穿透膈损伤腹腔脏器。穿透膈损伤腹腔脏器。第22页，本讲稿共34页8.8.胸腔穿刺术的常用穿刺点有哪些胸腔穿刺术的常用穿刺点有哪些?胸部叩
13、诊实音最明显部位进行，胸胸部叩诊实音最明显部位进行，胸腔积液多时一般选择腔积液多时一般选择肩胛线或腋后线第肩胛线或腋后线第7-87-8肋间肋间；必要时也选；必要时也选腋中线第腋中线第6-76-7肋间肋间或或腋前线第腋前线第5 5肋间肋间。第23页，本讲稿共34页9.9.胸腔积液的临床意义胸腔积液的临床意义?色泽：色泽：漏出液为非炎症性，渗出液漏出液为非炎症性，渗出液为炎症、肿瘤所致。为炎症、肿瘤所致。血性标本血性标本呈红色或呈红色或 暗红色，多见于恶性肿瘤、结核急性期、暗红色，多见于恶性肿瘤、结核急性期、出血性疾病、动脉瘤等；也可由外伤出出血性疾病、动脉瘤等；也可由外伤出血所致。淋巴肿瘤、结核
14、、血丝虫病时，血所致。淋巴肿瘤、结核、血丝虫病时，因胸导管阻塞破裂，混入乳糜液呈因胸导管阻塞破裂，混入乳糜液呈乳白乳白色色。绿脓杆菌感染时可呈。绿脓杆菌感染时可呈微绿色微绿色。第24页，本讲稿共34页胸腔积液的临床意义胸腔积液的临床意义?透明度：透明度：可因液体内含有形成分可因液体内含有形成分不同而不同，一般渗出液为混浊不透不同而不同，一般渗出液为混浊不透明，而漏出液为透明。明，而漏出液为透明。比重：比重：增加表示有形成分多、增加表示有形成分多、有炎症等。有炎症等。第25页，本讲稿共34页胸腔积液的临床意义胸腔积液的临床意义?蛋白质：蛋白质：渗出液中蛋白质在渗出液中蛋白质在30g/L30g/L
15、以上；漏出液蛋白质以上；漏出液蛋白质25g/L30g/L30g/L；恶性肿瘤蛋白质为；恶性肿瘤蛋白质为2040g/L2040g/L；肝静脉血栓形成综合征肝静脉血栓形成综合征时蛋时蛋白质为白质为40g/L40g/L；淤血性心功能不全淤血性心功能不全、胸、胸腹水蛋白质为腹水蛋白质为110g/L110g/L；肝硬化腹水肝硬化腹水蛋蛋白质为白质为520g/L520g/L。第26页，本讲稿共34页胸腔积液的临床意义胸腔积液的临床意义?葡萄糖：葡萄糖：渗出液葡萄糖含量低于血渗出液葡萄糖含量低于血糖或与血糖相同；漏出液含量与血糖相糖或与血糖相同；漏出液含量与血糖相同。同。第27页，本讲稿共34页胸腔积液的临
16、床意义胸腔积液的临床意义?细胞计数及分类：细胞计数及分类：WBCWBC：渗出液中较：渗出液中较多，常高于多，常高于50010500106 6/L/L；漏出液中较少，；漏出液中较少，常低于常低于10010100106 6/L/L。漏出液中细胞较少，。漏出液中细胞较少，以间皮细胞、组织细胞为主，亦可见淋以间皮细胞、组织细胞为主，亦可见淋巴细胞。渗出液中细胞较多：巴细胞。渗出液中细胞较多：中性粒细中性粒细胞增多胞增多：化脓性急性炎症性或结核早：化脓性急性炎症性或结核早期；期；淋巴细胞增多淋巴细胞增多：多系慢性疾患，如：多系慢性疾患，如结核性胸膜炎，但亦可见于非结核性胸结核性胸膜炎，但亦可见于非结核性
17、胸膜炎；膜炎；第28页，本讲稿共34页胸腔积液的临床意义胸腔积液的临床意义?嗜酸性细胞增多嗜酸性细胞增多：有：有1%5%1%5%渗出液中可渗出液中可增加，在寄生虫所致的渗出液内大量增加；增加，在寄生虫所致的渗出液内大量增加；间皮细胞增多间皮细胞增多：某些癌症时可增多，如间：某些癌症时可增多，如间皮瘤。皮瘤。细菌：细菌：漏出液无细菌，渗出液有细菌。漏出液无细菌，渗出液有细菌。第29页，本讲稿共34页10.10.胸腔积液送检顺序是什么？胸腔积液送检顺序是什么？常规送第二管，脱落细胞、生化送常规送第二管，脱落细胞、生化送第一管，如需作细菌涂片和细菌培养第一管，如需作细菌涂片和细菌培养+药敏，送第一管
18、。药敏，送第一管。第30页，本讲稿共34页11.11.胸腔穿刺失败的原因有哪些？胸腔穿刺失败的原因有哪些？穿刺针堵塞；胸水粘稠；未进入胸穿刺针堵塞；胸水粘稠；未进入胸腔；胸水量少；胸水包裹。腔；胸水量少；胸水包裹。第31页，本讲稿共34页12.12.胸穿抽出血性液体时，如何辨胸穿抽出血性液体时，如何辨别是损伤，还是血性胸水？别是损伤，还是血性胸水？若胸水颜色较鲜艳，多为穿刺损伤，若胸水颜色较鲜艳，多为穿刺损伤，若胸水颜色较陈旧，多为血性胸水；若胸水颜色较陈旧，多为血性胸水；抽液过程中，若红色逐渐变淡，多抽液过程中，若红色逐渐变淡，多为穿刺损伤；若红色始终保持不变，为穿刺损伤；若红色始终保持不变
19、，多为血性胸水；多为血性胸水；可将血性液体置于玻片或纱布上观察，可将血性液体置于玻片或纱布上观察，若迅速凝固，多为穿刺损伤；若不凝固，若迅速凝固，多为穿刺损伤；若不凝固，多为血性胸水。多为血性胸水。第32页，本讲稿共34页12.12.胸穿抽出血性液体时，如何辨胸穿抽出血性液体时，如何辨别是损伤，还是血性胸水？别是损伤，还是血性胸水？胸水抽出后，要说明目测胸水无自胸水抽出后，要说明目测胸水无自凝倾向，故不加用抗凝剂。抗凝剂主要凝倾向，故不加用抗凝剂。抗凝剂主要用于胸水常规检查，为用于胸水常规检查，为0.5ml0.5ml枸橼酸钠。枸橼酸钠。穿刺前要注意患者有无凝血功能障碍穿刺前要注意患者有无凝血功
20、能障碍（查看血小板和或凝血功能）。（查看血小板和或凝血功能）。第33页，本讲稿共34页 漏出液漏出液(transudative effusion)(transudative effusion)渗出液渗出液(exudative effusion)(exudative effusion)色泽色泽非炎症性非炎症性 炎症、肿瘤炎症、肿瘤透明度透明度透明透明混浊不透明混浊不透明比重比重葡萄糖葡萄糖 细菌细菌1.0181.0181.018 血糖或等于血糖血糖或等于血糖有细菌有细菌蛋白含量蛋白含量3030g gL L 30g30gL L 细胞计数细胞计数10010010106 6L L 50050010106 6L L 第34页，本讲稿共34页