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1、第1页，本讲稿共36页 卵巢早衰（卵巢早衰（POF）是指月经初潮年龄正常或青春期延迟，第二性征发育正常的女性，在40岁之前出现持续性闭经和性器官萎缩，并伴有卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）升高，雌激素（E2）降低的综合征。卵巢早衰在一般人群中的发病率约为13%，在闭经患者中发病率约为210%。卵巢早衰卵巢早衰属于中医属于中医“血枯经闭血枯经闭”范畴。范畴。第2页，本讲稿共36页西医学病因病机西医学病因病机第3页，本讲稿共36页中医学病机中医学病机水库论水库论土地论土地论种子论种子论卵巢早衰患者阴血（精血）匮乏卵巢早衰患者子宫萎缩、内膜薄 卵巢早衰患者持续无排卵 第4页，本讲稿共36页肾
2、气早衰肾气早衰素问素问上古天真论上古天真论：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”第5页，本讲稿共36页精血早枯精血早枯 素问素问阴阳别论第七阴阳别论第七：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月；其传为风消，其传为息贲者，死不治。”“二阳结谓之消，”（王冰注释：二阳，谓阳明大肠及胃之脉也。隐曲，谓隐蔽委曲之事也
3、。夫肠胃发病，心脾受之，心受之则血不流，脾受之则味不化，血不流故女子不月，味不化则男子少精，是以隐蔽委曲之事不能为也）。第6页，本讲稿共36页精血早枯精血早枯.素问素问腹中论第四十腹中论第四十：“有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，时时前后血，病名为何？何以得之？病名血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭伤肝，故月事衰少不来也。以四乌鰂骨一藘茹二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸为后饭，饮以鲍鱼汁，利肠中及伤肝也。”是血枯病名的最早来源（年少失血伤肝）第7页，本讲稿共36页邪气内阻、心气不得下通邪气内阻、心气不得下通素问素问评热病论第三十三评热病
4、论第三十三论及“肾风”虚证者，面目足背浮肿、语言不利，误用刺法，而使邪气内传入肾误用刺法，而使邪气内传入肾：“至必少气时热，时热从胸背上至头，汗出手热，口干苦渴，小便黄，目下肿，腹中鸣，身重难以行，月事不来，烦而不能食，不能正偃，正偃则咳，病名曰风水，论在中。月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”第8页，本讲稿共36页心肝脾郁、经水早断心肝脾郁、经水早断 清代清代傅青主女科傅青主女科：“经水早断盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾，心肝脾俱郁，即肾水真足，尚有茹而难吐之势。”又云：“使水位之下无土气以承之，则水滥灭火，肾气不能
5、化；火位之下无水气以承之，则火炎铄金，肾气无以生；木位之下，无金气以承之，则木妄破土，肾气无以成。”提出治疗经水早断，从调理心肝脾之郁着手。提出治疗经水早断，从调理心肝脾之郁着手。第9页，本讲稿共36页POF诊断标准诊断标准 参照中医妇科临床研究（肖承悰主编，第一版，人民卫生出版社，2009年1月），具有以下三条：40岁以前闭经或月经稀少；伴有雌激素缺失症状；两次以上血清卵泡刺激素（FSH）大于40IU/L（2次间隔1个月）；雌二醇（E2）小于73.2pmol/L（E220pg/ml）；B超见子宫体正常或偏小，内膜薄；卵巢内无卵泡或数量极少、小卵泡。第10页，本讲稿共36页李李，女，40岁，汉
6、族，已婚。初诊日期：2011年3月6日。主诉：主诉：月经先期26年；月经后错、量少9个月；未避孕1年求子。病史：病史：患者14岁月经初潮，月经5/25天，血量中，痛经（-）。G2P1，最近1年欲怀第二胎解除避孕。2010年6月起因过度紧张引起月经后错，伴有潮热汗出、阴道干涩、情绪波动。于2010年8月因停经2个月就诊于北医三院，查血查血清激素：清激素：FSH82.80mIU/mLFSH82.80mIU/mL，LH40.10mIU/LLH40.10mIU/L，E E2 2107.00pmol/mL107.00pmol/mL，P 1.95nmol/LP 1.95nmol/L，T T0.69pmol
7、/L0.69pmol/L；诊断；诊断“卵巢早衰卵巢早衰”，未治。2010年8月14日月经自动来潮，量极少点滴状1天，暗褐色；此后月经曾恢复2个月。2010年10月因腰椎间盘突出在北医三院手术后月经5/25天，经量明显减少。病案病案1第11页，本讲稿共36页病案病案1刻下症：刻下症：前次月经2011年1月28日，末次月经2011年2月23日（M12）。带下量少、色微黄、无异味，无外阴瘙痒，无腰酸腹痛，无乳胀，口微渴，面色晦黯，轻度潮热汗出，无盗汗，心烦易怒，易惊恐，饮食睡眠如常，大便不爽、日1次，小便调；舌暗、苔白，脉象左弦、右沉细。既往史：既往史：腰椎间盘突出（手术后）；无其他疾病史。否认药敏
8、史。爱人体健。第12页，本讲稿共36页中医诊断：中医诊断：月经先期；西医诊断：西医诊断：卵巢早衰。辨证：辨证：肾气不足，肝郁胃热。肾气不足，肝郁胃热。治则：治则：补肾益气，疏肝清热。补肾益气，疏肝清热。方药：方药：生石膏20g 浮小麦30g 枳壳10g 炙甘草5g绿萼梅10g 生龙牡各30g 续断30g 桑寄生30g杜仲炭15g 合欢皮10g 远志5g 云茯苓15g病案病案1第13页，本讲稿共36页二诊：二诊：20112011年年4 4月月1010日日 服用上方14剂后，诸证减轻，潮热汗出消失，心烦易惊恐好转。BBT经前有双相。前次月经2月23日，末次月经3月21日（M21），行经5天，量中色
9、红，无血块。月经第2天复查激素：FSH27.94IU/L，LH5.59IU/L，E211.22pg/mL，P0.153ng/mL，T0.02ng/mL，PRL13.93ng/mL。刻下症：1周前曾有透明带下增多，阴道干涩消失，无腰酸腹痛及乳胀，不渴，无潮热汗出，心烦减轻，乏力，饮食睡眠如常，大便欠爽、日1次，小便调；舌暗红、苔白，脉细滑、右手沉细。生石膏30g 浮小麦30g 枳壳10g 炙甘草5g 绿萼梅10g 生龙牡各30g 续断30g 寄生30g 杜仲炭15g 女贞子20g 茯苓15g 槐花10g 太子参30g 鸡血藤30g 月季花6g病案病案1第14页，本讲稿共36页四诊：四诊：2011
10、2011年年6 6月月1212日日 确诊为卵巢早衰10个月，近15个月余求子，中药治疗已3个月，前次月经4月15日，末次月经5月9日，经前体温均有双相。来诊时停经34天，BBT持续高温24天；于于6 6月月7 7日在海淀医院查尿妊娠试验为阳性，诊断为早孕。日在海淀医院查尿妊娠试验为阳性，诊断为早孕。刻下症：食欲不振，小腹下坠，无腰酸，无乳胀，乏力，潮热汗出消失，大便日1次，轻微尿频，眠安；舌尖红、苔白，脉沉细。太子参30g 浮小麦30g 续断30g 寄生30g 合欢皮10g 菟丝子15g 枳壳10g 炙甘草5g 女贞子20g 鸡血藤30g 芦根30g 茯苓20 山萸肉15g 干荷叶12g 豆豉
11、10g 月季花6g病案病案1第15页，本讲稿共36页六诊：六诊：20112011年年6 6月月2323日日 早孕6+4周，BBT持续高温35天。复查HCG73067.60mIU/ml，E2 815.65 pg/mL，P 23.93ng/mL。B超：“子宫6.45.64.8cm，宫内可见妊娠囊4.01.0cm，可见胎芽长0.56cm，未见胎心。”主诉：恶心未吐，小腹下坠好转，无腰酸，无阴道出血及乳胀，自汗，胸闷气短，那少，眠安，大便稀、2日一次，小便调，夜尿消失；舌嫩暗尖红、苔白，脉细滑（略弦）。太子参30g 冬瓜皮30g 续断30g 寄生30g 菟丝子15g 鸡血藤30g 月季花6g 郁金6g
12、 山萸肉20g 女贞子20g 茯苓20g 荷叶12g病案病案1第16页，本讲稿共36页陈陈，女，32岁，汉族，已婚。初诊日期：初诊日期：20112011年年1111月月1111日。日。主诉：主诉：月经稀发14个月，停经3个月，伴有潮热汗出、耳鸣。病史：病史：患者14岁月经初潮，34/2528天，量色适中，少量血块，痛经（）。结婚2年，G0P0，工具避孕1年，现解除避孕6个月。2010年9月起因精神紧张后出现月经稀发。在协和医院诊断为在协和医院诊断为“卵巢早衰卵巢早衰”，给予雌，给予雌+孕激素人工周期孕激素人工周期或单纯黄体酮撤退治疗或单纯黄体酮撤退治疗2 2个月，有月经来潮。停药后再度月经稀发
13、，来诊时个月，有月经来潮。停药后再度月经稀发，来诊时停激素治疗停激素治疗4 4个月。个月。病案病案2第17页，本讲稿共36页刻下症：刻下症：近期月经：5月11日（补佳乐+黄体酮）；前次月经7月20日（黄体酮撤退出血），末次月经8月27日（自然来潮）。来诊时已停经76天，带下极少，阴道干涩、性交困难，潮热汗出，耳鸣，后背酸痛，无腹痛及乳胀，无口干，纳可，眠安，大便23日1行、时干时稀，小便调，乏力，胸闷心烦；舌嫩暗、苔薄白，脉细弦。病案病案2第18页，本讲稿共36页相关检查：相关检查：2011年4月7日（停经2个月）查：FSH 177.46mIU/mL，LH 89.83mIU/mL，E2 16.
14、88pg/mL，P 0.28ng/mL，PRL12.40ng/mL，T 0.20ng/mL。2011年7月8日（激素治疗1个月后）复查血清激素：FSH 13.5mIU/mL，LH 29.69mIU/mL，E2 189.6pg/mL。11月11日B超：“子宫5.54.53.4cm，肌层回声均匀，内膜厚0.3cm；右卵巢2.31.7cm，内可见多个卵泡，最大直径0.8cm；左卵巢2.21.9cm，内可见多个卵泡，最大直径0.7cm。”自测BBT三个月为持续单相体温。病案病案2第19页，本讲稿共36页中医诊断：中医诊断：月经稀发；西医诊断：西医诊断：卵巢早衰。辨证：辨证：肾虚肝郁、热伏血海、气阴两伤
15、。肾虚肝郁、热伏血海、气阴两伤。治法：治法：补肾疏肝、清热凉血、养血调经。补肾疏肝、清热凉血、养血调经。方药：方药：寄生30g 续断30g 女贞子20g 菟丝子15g郁金10g 月季花6g 绿萼梅10g 冬瓜皮30g桃仁10g 枳壳10g 全当归10g 牡丹皮10g病案病案2第20页，本讲稿共36页四诊：四诊：20112011年年1212月月1717日日 患者中药治疗1个半月，BBT较前平稳仍为单相。前次月经8月27日，末次11月30日（少量褐色分泌物1天）。刻下症：带下极少、透明，阴道干涩，潮热汗出、入夜加重，腰痛，小腹痛消失，无口干，牙龈痛，纳可，夜眠易醒，大便、小便调。舌嫩暗、苔白厚，脉
16、弦。患者化验白细胞值偏低，于12月7日查“免疫14”示：IgG15.8g/L（升高）。生龙牡各30g 太子参30g 黄芩10g 莲子心3g 绿萼梅10g 合欢皮10g 枳壳10g 茵陈15g 女贞子20g 菟丝子15g 续断30g 寄生30g 首乌藤30g 珍珠母30g 赤芍12g 炙甘草4g病案病案2第21页，本讲稿共36页十诊：十诊：20122012年年4 4月月1717日日 治疗5个月，前次月经2011年11月30日，少量褐色分泌物；末次月经2012年3月23日（M26），经前BBT双相12天。刻下症：BBT上升1112天；带下量中、透明，腰酸消失，小腹胀，乳房胀，口不干，饮食睡眠如常，
17、大便偏干、2日1次，小便调；舌肥嫩暗、苔薄黄，脉细滑。2012年4月13日（M22）查血清激素：FSH13.57mIU/mL，LH 1.24mIU/mL，P 0.1ng/mL，PRL 8.27ng/mL，T 24.11ng/dL。柴胡10g 黄芩10g 绿萼梅10g 鸡血藤30g 续断30g 寄生30g 女贞子20g 菟丝子12g 芦根30g 枳壳10g 生牡蛎30g 夏枯草12g病案病案2第22页，本讲稿共36页治疗结局：治疗结局：患者连续月经来潮3次（末次月经2012年5月份），BBT均为有排卵型月经；但因患带状疱疹停止治疗3个月余，病情反复，目前继续在治疗中。病案病案2第23页，本讲稿共
18、36页潘潘，女，31岁，汉族，已婚。初诊日期初诊日期20112011年年1010月月2121日。日。主诉：主诉：闭经半年，潮热汗出、阴道干涩10个月。病史：病史：患者平素月经规律，5天/2829天，量多，伴血块，痛经逐渐加重，严重时伴恶心、呕吐、腹泻。20092009年在北京妇产医院诊断为子宫腺肌症合并年在北京妇产医院诊断为子宫腺肌症合并子宫肌瘤，子宫肌瘤，20102010年年1 15 5月服用复方醋酸棉酚及氯化钾缓释片治疗月服用复方醋酸棉酚及氯化钾缓释片治疗5 5个月后闭经个月后闭经1010个月。个月。2010年8月出现潮热汗出等不适，改用戊酸雌二醇联合地屈孕酮片周期治疗，2011年3月12
19、日、4月12日月经来潮2次，无痛经，月经量较前明显减少，呈点滴状，之后再次闭经半年。婚后G5P1；否认其他疾病。病案病案3第24页，本讲稿共36页刻下症：刻下症：潮热汗出严重且频繁，约每半小时1次，伴有面部潮红，阴道干涩，外阴瘙痒，性交疼痛，脱发，膝关节痛，心烦、心慌、失眠，口干口渴，饮食及二便正常，患者情绪低落，恐慌无助，两眼含泪；舌嫩暗、苔薄白，脉弦细滑。辅助检查：辅助检查：2011年10月10日血激素：FSH 60.0mIu/ml，LH 33.94mIu/ml，E2 4.58pg/ml，P 0.31ng/ml，PRL 5.65ng/ml，T 11.99ng/ml。2011年11月4日（二
20、诊时）查B超：“子宫5.44.33.7cm，回声均匀，内膜厚0.5cm，右卵巢1.41.0cm，左卵巢1.70.9cm，”提示双侧卵巢萎缩。提示双侧卵巢萎缩。病案病案3第25页，本讲稿共36页中医诊断：闭经（血枯经闭）。西医诊断：卵巢早衰。辨证：肝肾两虚，热耗阴血。肝肾两虚，热耗阴血。治则：养阴清热，调补肝肾。养阴清热，调补肝肾。方药：生牡蛎30g 浮小麦30g 鳖甲10g 青蒿10g 女贞子20g 菟丝子15g 续断30g 寄生30g 鸡血藤30g 合欢皮10g 郁金10g 百合20g 首乌藤30g 珍珠母30g 茯苓20g 莲子心3g 病案病案3第26页，本讲稿共36页二诊：二诊：2011
21、2011年年1111月月4 4日日 患者服药2周，潮热、汗出明显好转，程度减轻，频次减少，每56小时出现1次，带下稍有增多，性交痛已缓解，仍有腰酸，伴面部潮红、脱发、膝关节痛、心烦、心慌、失眠，饮食二便正常；舌嫩暗，苔薄白，脉沉弦细。BBT单相。当日B超检查：“子宫5.44.33.7cm，回声均匀，内膜厚0.5cm，右卵巢1.41.0cm，左卵巢1.70.9cm，双侧卵巢内均未见卵泡。”提示双侧卵巢萎缩。生牡蛎30g 浮小麦30g 淡豆豉10g 郁金10g 女贞子20g 桑寄生30g 菟丝子15g 续断30g 鸡血藤30g 合欢皮10g 杜仲炭10g 青蒿10g 首乌藤30g 珍珠母30g 莲
22、子心3g 百合20g病案病案3第27页，本讲稿共36页三诊：三诊：20112011年年1111月月2525日日 患者服药3周，潮热汗出继续好转，带下增多，阴道干涩与性交痛消失，心烦、心慌减轻，仍腰酸，脱发、膝关节痛、失眠，饮食及二便正常。舌嫩暗、中心略红，苔薄白，脉细滑略弦。BBT单相平稳。在原方基础上增加养血之品：生牡蛎30g 浮小麦30g 淡豆豉10g 枳壳10g 女贞子20g 桑寄生30g 菟丝子15g 续断30g 鸡血藤30g 杜仲炭10g 全当归10g 青蒿10g 首乌藤30g 珍珠母30g 莲子心3g 百合20g病案病案3第28页，本讲稿共36页病案病案3四诊：四诊：2011201
23、1年年1212月月3131日日 患者服药2周，带下明显增多、透明，腰酸消失，乳头痛消失，无性交痛，心烦、心慌明显改善，饮食及二便正常。舌嫩暗、苔薄白，脉细弦。BBT单相平稳。生牡蛎30g 夏枯草15g 郁金10g 月季花6g 女贞子20g 菟丝子15g 当归10g 桃仁10g 鸡血藤30g 桑寄生30g 续断30g 元胡10g第29页，本讲稿共36页六诊：六诊：20122012年年2 2月月2828日日 患者经中医药治疗后，月经已来潮2次，前次月经为2012年1月26日，末次月经2月23日，经血中量，色红、无血块，无明显痛经，诸多不适症状几近消失，连续两个周期基础体温双相，因计划生育第二胎，已
24、解除避孕。要求继续治疗，仍以养阴清热、调补肝肾为法。病案病案3第30页，本讲稿共36页病案病案3治疗前后对比：治疗前后对比：第31页，本讲稿共36页治疗结局：治疗结局：中药治疗半年余，连续有排卵型月经（BBT双相）4个周期。末次月经2012年3月20日；于2012年5月15日来诊时查尿妊娠试验阳性，证实受孕。2012年7月11日B超：“宫腔内可见孕囊，大小106.2cm，胎儿头臀径6.3cm，胎儿颈后透明层厚0.16cm，可见胎心搏动；CDFI：未见明显异常血流信号。”20122012年年9 9月月2828日患者再次前来致谢，已孕日患者再次前来致谢，已孕2727周余，在市妇产医周余，在市妇产医
25、院建档。院建档。病案病案3第32页，本讲稿共36页POF常见舌脉常见舌脉常见舌象常见舌象 舌质暗红、舌苔薄少或无苔者多见；阴虚内热（肝热、心热、肺热、胃肠蕴热）参见兼证、脉象。脾肾两虚型舌质肥淡，肝郁脾虚型舌质肥暗。常见脉象常见脉象 首先是脉细（无血少精、脉体不充）；肾虚者脉沉细，肝郁者脉细弦，病程长久、情绪压抑者脉沉紧，脾虚者脉细滑。第33页，本讲稿共36页POF治疗原则治疗原则 治疗原则：治疗原则：应从肝、脾、肾入手；阴血不足、肝肾亏虚型多见，亦有脾肾阳虚、肝郁脾肾两虚证。不用大温大补、破血耗散、通利伤阴、滋腻呆滞之品。关注整体状态，不可急于求成；周期性用药。关注整体状态，不可急于求成；周期性用药。第34页，本讲稿共36页保养精血、维护肾气防治保养精血、维护肾气防治POF 有规律的生活起居、有控制的饮食质量、有意识的情志管理；维护健康稳定的心理状态；发现月经异常及早干预，维护正常月经的周期程序（包括血量）；治疗原发疾病，同时相信机体自身的本能感觉，避免滥用补品；减少或避免暗耗损伤阴血（滥用补品、熬夜、剧烈运动、频繁桑拿）。第35页，本讲稿共36页谢谢谢谢!第36页，本讲稿共36页