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1、新生儿肺透明膜病的护理新生儿肺透明膜病的护理第1页，本讲稿共48页病因及病理生理缺乏缺乏 型肺泡上皮细胞分泌的肺型肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质所引起（表面活性物质所引起（PS)PS在在20-24周产生，周产生，35周才迅速周才迅速增加增加PS：降低肺泡表面张力使呼气时：降低肺泡表面张力使呼气时肺泡张开，防止肺泡萎陷，保持肺泡张开，防止肺泡萎陷，保持功能残气量。功能残气量。第2页，本讲稿共48页病因及病理生理v肺泡萎陷的影响：肺泡萎陷的影响：v肺肺的的可可扩扩张张性性减减少少至至正正常常时时的的1/5，肺体积减少，肺体积减少v50%-60%的肺通气器不足的肺通气器不足v30%-60%的的肺肺
2、循循环环血血量量末末经经气气体体交交换换，返返回回左左心心（肺肺内内右右至至左左分分流流）缺缺氧氧、代代谢谢性性酸酸中中毒毒、呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒第3页，本讲稿共48页病因及病理生理v肉肉眼眼可可见见肺肺组组织织萎萎陷陷、呈呈暗暗红红色，似肝脏样色，似肝脏样v显显微微镜镜下下见见肥肥胖胖萎萎陷陷、表表面面覆覆盖以染成粉红色的透明膜盖以染成粉红色的透明膜v病病理理上上以以肺肺泡泡壁壁及及细细小小支支气气管管壁壁上上附附有有透透明明膜膜和和肺肺不不张张为为特特征征第4页，本讲稿共48页临床表现进行性呼吸困难进行性呼吸困难明显的呼气性呻吟明显的呼气性呻吟发绀发绀第5页，本讲稿共48页辅助检查胃液
3、振荡试验：胃液振荡试验：阴性为无泡沫，提示本病阴性为无泡沫，提示本病“+”为泡沫占管周为泡沫占管周1/3周或整个周或整个管周有一层泡沫，为本病可疑管周有一层泡沫，为本病可疑“+”为双层或多层泡沫，可排除为双层或多层泡沫，可排除本病。本病。第6页，本讲稿共48页辅助检查血气分析：血气分析：PaO2降低，降低，PaCO2升高，升高，pH值降低。值降低。血生化：血钠、血钙、血糖血生化：血钠、血钙、血糖偏低，血钾可增高偏低，血钾可增高。第7页，本讲稿共48页X线表现线表现1级：细颗粒状致密影级：细颗粒状致密影2级：级：1级级+支气管充气征越出心支气管充气征越出心脏轮廓脏轮廓3级：级：2级级+心脏和横膈
4、轮廓不清心脏和横膈轮廓不清或部分消失或部分消失4级：级：“白肺白肺”表现表现第8页，本讲稿共48页X线表现线表现1级：细颗粒状致密影级：细颗粒状致密影第9页，本讲稿共48页X线表现线表现2级：级：1级级+支气管充气征越出支气管充气征越出心脏轮廓心脏轮廓第10页，本讲稿共48页下肺野肺内可见广泛细颗粒影下肺野肺内可见广泛细颗粒影两肺野透亮度稍低两肺野透亮度稍低两肺野透亮度稍低两肺野透亮度稍低充气支气管征充气支气管征充气支气管征充气支气管征第11页，本讲稿共48页X线表现线表现3级：级：2级级+心脏和横膈轮廓不心脏和横膈轮廓不清或部分消失清或部分消失第12页，本讲稿共48页白肺样改变白肺样改变充气
5、支气管隐见充气支气管隐见心膈边缘消失心膈边缘消失肺容积减少肺容积减少第13页，本讲稿共48页X线表现线表现4级：级：“白肺白肺”表现表现第14页，本讲稿共48页典型的白肺表现典型的白肺表现第15页，本讲稿共48页第16页，本讲稿共48页第17页，本讲稿共48页第18页，本讲稿共48页第19页，本讲稿共48页治疗措施治疗措施一般治疗：一般治疗：保暖保暖纠正酸中毒纠正酸中毒关闭动脉导管关闭动脉导管抗生素治疗抗生素治疗合适的液体和营养供给合适的液体和营养供给第20页，本讲稿共48页治疗措施治疗措施氧疗和辅助通气氧疗和辅助通气吸氧：轻度吸氧：轻度NRDS;维持维持PaO2 压在压在50-70mmHg,
6、SPO285-92%持续气道正压给氧持续气道正压给氧常频机械通气常频机械通气.第21页，本讲稿共48页PS替代治疗替代治疗目前已常规用于预防和治疗目前已常规用于预防和治疗RDS一旦出现呼吸困难、呻吟即一旦出现呼吸困难、呻吟即可给药，不要等到可给药，不要等到X线出现典线出现典型的型的NRDS改变。改变。第22页，本讲稿共48页PS替代治疗替代治疗使用方法：一旦确诊应尽早使用（生后使用方法：一旦确诊应尽早使用（生后24小时内）。小时内）。第一次剂量第一次剂量120200mg/kg,第二次和第第二次和第三次剂量可减到三次剂量可减到100120mg/kg,每次每次间隔间隔6-12小时，。小时，。经气管
7、插管取仰卧位将所需剂量缓慢经气管插管取仰卧位将所需剂量缓慢注入气管内，注入后应用复苏囊加压注入气管内，注入后应用复苏囊加压通气通气1-2分钟，视病情予以分钟，视病情予以24次。次。第23页，本讲稿共48页常见护理诊断常见护理诊断气体交换受损：与肺表面活性物质气体交换受损：与肺表面活性物质缺乏、肺透明膜形成有关，缺乏、肺透明膜形成有关，有感染的可能：与免疫力低下、侵有感染的可能：与免疫力低下、侵入性操作有关。入性操作有关。潜在的并发症：呼吸衰竭、心力衰潜在的并发症：呼吸衰竭、心力衰竭。竭。营养失调（低于机体需要量）：与营养失调（低于机体需要量）：与摄入不足、消耗增加有关。摄入不足、消耗增加有关。
8、第24页，本讲稿共48页护理措施护理措施严密观察病情严密观察病情保暖保暖维持有效呼吸维持有效呼吸保证液体和热量保证液体和热量第25页，本讲稿共48页机械通气时的监测机械通气时的监测呼吸系统的监测：呼吸系统的监测：有无自主呼吸，是否人机同步有无自主呼吸，是否人机同步如一侧胸廓起伏减弱，呼吸音消失，可能为气管插管过如一侧胸廓起伏减弱，呼吸音消失，可能为气管插管过深造成单侧通气（常为右侧），也可能并发气胸深造成单侧通气（常为右侧），也可能并发气胸仔细观察分泌物的颜色、粘稠度为肺部感染的治疗和仔细观察分泌物的颜色、粘稠度为肺部感染的治疗和护理提供主要证据护理提供主要证据PS治疗后，肺血管阻力下降，肺动
9、脉导管转为左向右分流，治疗后，肺血管阻力下降，肺动脉导管转为左向右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危险性。肺血流量增加，有促使肺出血的危险性。密切观察有无肺出血的先兆症状如：听诊肺部出现密切观察有无肺出血的先兆症状如：听诊肺部出现呼吸音减低或在短期内出现大量湿啰为音；口鼻腔、呼吸音减低或在短期内出现大量湿啰为音；口鼻腔、气管插管后流出血性液体；患儿病情突然恶化等，气管插管后流出血性液体；患儿病情突然恶化等，应及时报告医师处理。应及时报告医师处理。：第26页，本讲稿共48页机械通气时的监测机械通气时的监测循环系统的监测：循环系统的监测：出现血压下降、心率改变及心律失常，其原因：出现血压下降、心
10、率改变及心律失常，其原因：正压通气使肺泡容积增加，肺扩张可发射性引起副交感正压通气使肺泡容积增加，肺扩张可发射性引起副交感神经兴奋，使心率、血压下降。神经兴奋，使心率、血压下降。过高的过高的PEEP将影响心脏的回心血量，降低心输出量将影响心脏的回心血量，降低心输出量导致低血压同时增加肺血管阻力，应用高频通气后导致低血压同时增加肺血管阻力，应用高频通气后病人的心率和血压会下降，因此在应用高频通气前病人的心率和血压会下降，因此在应用高频通气前先纠正血容量和心肌功能问题，先纠正血容量和心肌功能问题，.通气量过大时通气量过大时CO2迅速排出，对心血管运动中驱和交感迅速排出，对心血管运动中驱和交感神经的
11、兴奋作用突然消失，周围血管张力下降，使血神经的兴奋作用突然消失，周围血管张力下降，使血压明显下降伴心率增快压明显下降伴心率增快第27页，本讲稿共48页机械通气时的监测机械通气时的监测床边床边X线胸片监测：线胸片监测：呼吸机应用前后常规摄呼吸机应用前后常规摄X线胸片，有条件者应每日或隔日线胸片，有条件者应每日或隔日摄摄X线胸片，如有病情变化，随时摄胸片线胸片，如有病情变化，随时摄胸片高频通气时因高频通气时因PEEP较常频通气时高，增加胸腔压力，阻较常频通气时高，增加胸腔压力，阻碍血液回流，导致胸压的改变，必须在高频通气碍血液回流，导致胸压的改变，必须在高频通气30-60分分钟进行胸部钟进行胸部X
12、线检查，监测肺扩张情况，见肺扩张至线检查，监测肺扩张情况，见肺扩张至8-9肋水平指示正确的通气，随着肺部情况好转，肺膨肋水平指示正确的通气，随着肺部情况好转，肺膨胀增加，如不及时降低平均气道压，有可能导致气胀增加，如不及时降低平均气道压，有可能导致气胸，经常拍摄胸片可确定肺扩张情况，判断平均气胸，经常拍摄胸片可确定肺扩张情况，判断平均气道压是否压迫心脏，判断病情改善或恶化指导叁数道压是否压迫心脏，判断病情改善或恶化指导叁数调节，初始阶段应每调节，初始阶段应每6小时进行一次胸部小时进行一次胸部X线。线。第28页，本讲稿共48页机械通气时的监测机械通气时的监测血气分析的监测：呼吸机初调参数或参数变
13、化前后30分钟常规做血气分析机械通气期间4-6小时监测一次用PS后30分钟.第29页，本讲稿共48页机械通气时的监测机械通气时的监测脑血流动力学的监测：给PS后10分钟内脑血速度增快、血流量增加，30分钟后恢复正常，应注意给药时动作轻柔，给药后1小时内避免搬动患儿，集中护理操作。生后3天内做头颅B超，注意与早产、缺氧等因素所致的颅内出血鉴别。第30页，本讲稿共48页机械通气时的监测机械通气时的监测呼吸机工作状态的监测呼吸机工作状态的监测每小时记录各项叁数：吸气时间、吸气峰压、每小时记录各项叁数：吸气时间、吸气峰压、呼气末正压、呼吸频率、吸入氧浓度、气道呼气末正压、呼吸频率、吸入氧浓度、气道平均
14、压、每分钟通气量等平均压、每分钟通气量等临床常通过动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分临床常通过动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、动脉血氧饱和度、氧合指数、肺泡气压、动脉血氧饱和度、氧合指数、肺泡气-动脉动脉血氧分压差、动脉血氧分压血氧分压差、动脉血氧分压/肺泡氧分压比值肺泡氧分压比值来评估机械通气效果，指导呼吸机通气模来评估机械通气效果，指导呼吸机通气模式的选择和叁数的调节，尽量以最低的通式的选择和叁数的调节，尽量以最低的通气压力、最低的吸氧浓度来维持血气在正气压力、最低的吸氧浓度来维持血气在正常范围常范围。第31页，本讲稿共48页CPAP的护理的护理调整患儿体位，连接好调整患儿体位，连接好CPA
15、P装置，尤其是要选择合适的装置，尤其是要选择合适的鼻塞并妥善固定，以免鼻塞鼻塞并妥善固定，以免鼻塞固定过紧压迫局部，引起鼻固定过紧压迫局部，引起鼻黏膜、鼻中隔组织坏死，应黏膜、鼻中隔组织坏死，应每每2小时取下鼻塞一次，以防小时取下鼻塞一次，以防止管径堵塞或局部压迫产生止管径堵塞或局部压迫产生坏死。进行更换一次。坏死。进行更换一次。第32页，本讲稿共48页CPAP的护理的护理CPAP时，为防止空气进入胃时，为防止空气进入胃内引起腹胀使膈肌上升影响内引起腹胀使膈肌上升影响呼吸，应插胃管进行胃场减呼吸，应插胃管进行胃场减压，及时发现和纠正压，及时发现和纠正CPAP装装置的故障，倾倒呼吸回路中置的故障
16、，倾倒呼吸回路中的冷凝水，呼吸回路及接头的冷凝水，呼吸回路及接头每每2-3天更换一次。天更换一次。第33页，本讲稿共48页供氧的护理供氧的护理根据发绀程度选用鼻导管、面罩根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧，因早产儿易发生氧或头罩吸氧，因早产儿易发生氧中毒，故以维持中毒，故以维持PaO25070mmHg(6.7-9.3KPa),和和TcSO290%-92%为宜。如吸氧浓为宜。如吸氧浓度超过度超过30%，仍有低氧血症，即，仍有低氧血症，即应早期使用气道正压给氧应早期使用气道正压给氧（CPAP）.第34页，本讲稿共48页供氧的护理供氧的护理常用鼻塞维持气道正压为常用鼻塞维持气道正压为4-5cmH
17、2O,如患儿频繁呼吸暂停，使如患儿频繁呼吸暂停，使用用CPAP浓度超过浓度超过60%，压力，压力7 cmH2O，动脉血氧分压仍低于，动脉血氧分压仍低于50 mmHg，或二氧化碳分压高于，或二氧化碳分压高于60 mmHg，持续酸血症，持续酸血症，PH7.2需用需用机械通气治疗。机械通气治疗。第35页，本讲稿共48页机械通气的护理机械通气的护理体位体位:每每2小时翻身一次，尽量多小时翻身一次，尽量多取俯卧位和半坐卧位取俯卧位和半坐卧位气道湿化：湿化加热器内及时添加气道湿化：湿化加热器内及时添加无菌蒸馏水，新生儿机械通气时不无菌蒸馏水，新生儿机械通气时不论是插管或鼻塞均应维持气体温度论是插管或鼻塞均
18、应维持气体温度在气管导管接口处达在气管导管接口处达37，湿度，湿度100%。第36页，本讲稿共48页机械通气的护理机械通气的护理口腔护理：每次吸痰后用口腔护理：每次吸痰后用“口泰口泰”做有做有效的口腔清洁，减少口咽部细菌下行效的口腔清洁，减少口咽部细菌下行感染。感染。胸部叩击：应用拍背器或空心掌自外周向胸部叩击：应用拍背器或空心掌自外周向肺门拍击，震动胸部使痰液松动易于吸出。肺门拍击，震动胸部使痰液松动易于吸出。拍击速度为拍击速度为100-120次次/分。出生体重分。出生体重1000g以下、心力衰竭、休克、严重以下、心力衰竭、休克、严重的低氧血症、颅内出血的病人不宜进的低氧血症、颅内出血的病人
19、不宜进行胸部叩击。行胸部叩击。第37页，本讲稿共48页机械通气的护理机械通气的护理选择合适的吸痰管：吸痰管的外径选择合适的吸痰管：吸痰管的外径一般是气管导管内径的一般是气管导管内径的1/2。吸痰时机：发现患儿忽然发绀、呼吸痰时机：发现患儿忽然发绀、呼吸急促、躁动不安；患儿体位变化吸急促、躁动不安；患儿体位变化前后；插管口溢痰或痰鸣时；有人前后；插管口溢痰或痰鸣时；有人机对抗，肺部听诊有痰鸣音时应及机对抗，肺部听诊有痰鸣音时应及时吸痰；时吸痰；第38页，本讲稿共48页机械通气的护理机械通气的护理 吸痰方法：吸痰方法：两人配合进行两人配合进行 操作前后洗手操作前后洗手 操作过程中严格遵守无菌操作操
20、作过程中严格遵守无菌操作 对不耐受吸痰者，在操作前给患儿对不耐受吸痰者，在操作前给患儿吸入高浓度氧气吸入高浓度氧气1-2分钟分钟 吸痰的负压小于吸痰的负压小于100 mmHg 吸引时间小于吸引时间小于15秒秒 第39页，本讲稿共48页PS用药护理用药护理滴药前彻底吸净气道内分泌物，用时将滴药前彻底吸净气道内分泌物，用时将气管插管暂时脱离呼吸机，再将气管插管暂时脱离呼吸机，再将.PS从从气管插管中直接滴入肺中。滴入时转动患气管插管中直接滴入肺中。滴入时转动患儿体位，使药物较均匀进入各肺叶。滴药儿体位，使药物较均匀进入各肺叶。滴药后后6小时内禁止气管内吸痰，半小时后小时内禁止气管内吸痰，半小时后复
21、查血气分析，复查血气分析，6小时复查胸片结果，小时复查胸片结果，根据血气分析和胸片结果决定是否再次根据血气分析和胸片结果决定是否再次使用使用.PS。第40页，本讲稿共48页用药护理用药护理纠正酸中毒：遵医嘱用纠正酸中毒：遵医嘱用5%碳碳酸氢钠酸氢钠3-5 ml/Kg,，以等量的，以等量的5%10%的葡萄糖溶液或生的葡萄糖溶液或生理盐水稀释，于理盐水稀释，于30分钟内滴分钟内滴入，纠正酸中毒。入，纠正酸中毒。第41页，本讲稿共48页用药护理用药护理关闭动脉导管：遵医嘱用消炎痛口关闭动脉导管：遵医嘱用消炎痛口服或静脉滴入，共用三剂，每次间服或静脉滴入，共用三剂，每次间隔隔12小时，每次剂量小时，每
22、次剂量0.2m/k。血压低时，遵医嘱用多巴胺每分钟血压低时，遵医嘱用多巴胺每分钟35ug/kg静滴升压。静滴升压。支持疗法：遵医嘱每天静脉补液，支持疗法：遵医嘱每天静脉补液，生后生后1-2天，液体控制在天，液体控制在60-80ml/kg,第第3-5天天80-100ml/k，以补，以补充热量，但液体量不宜过多，以免充热量，但液体量不宜过多，以免造成肺水肿，造成肺水肿，第42页，本讲稿共48页预防感染预防感染保持室内空气新鲜，严格执保持室内空气新鲜，严格执行无菌操作，遵医嘱给予抗行无菌操作，遵医嘱给予抗生生 素素第43页，本讲稿共48页健康教育健康教育向家长宣传预防肺透明膜病的措施：如指导糖尿病母
23、亲在分娩前1-7天口服地塞米松；对要求剖宫产的孕母，耐心解释剖宫产应在分娩发动后才能施行，以避免本病的发生；避免孕妇在生产过程中缺氧、窒息、产前岀血、剖宫产、低血压、酸中毒。加强高危妊妊娠及分娩的监护及治疗，预防早产。第44页，本讲稿共48页健康教育健康教育重视患儿的触觉、视觉及听觉的需要，安慰家长，减轻压力，让家长了解病情及治疗过程，增强治疗信心。出院时进行喂养、护理指导。定期门诊复查。定期预防接种，加强体格锻炼，避免呼吸道感染，合理补充维生素AD和钙剂，预防佝偻病。第45页，本讲稿共48页总结总结NRDS的病因：的病因：PS缺乏缺乏临床表现：进行性呼吸困难；临床表现：进行性呼吸困难；明显的呼气性呻吟；发绀。明显的呼气性呻吟；发绀。特征性的特征性的X线表现线表现第46页，本讲稿共48页总结总结PS治疗的方法与护理治疗的方法与护理CPAP的治疗与护理的治疗与护理第47页，本讲稿共48页第48页，本讲稿共48页