云南省公路工程建设用表标准化指南监理用表样表.docx

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1、云南省公路工程建设用表标准化指南监理用表样表A1开工预付款支付申请表施工单位：合同号：监理单位：编号：致（业主）：根据合同条款第 条规定，我单位已具备申请第一次开工预付款支付条件，现申请支付专用合同条款数据表中约定的开工预付款总额 元的%的开工预付款元，请给予审批。附件：有关证明材料。承包人：年 月日驻地监理工程师意见：签字：年 月 日总监理工程师意见：签字：年 月 日业主意见：嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路A8工程划分报审表施工单位：湖南创高建设有限公司合同号：SM1合同段监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司编号：致（总监理工程师） 沈鹏：现上报嵩明县2013年建制村公路路面硬

2、化工程 工程分项、分部、单位工程划分表 及附件，请予审查与批准。附件：工程分项、分部、单位工程划分表及说明。承包人：年 月 日 驻地监理工程师审查意见:签字：年 月 日总监理工程师审批意见:嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路A9合同工程开工报审表施工单位：湖南创高建设有限公司合同号：SM1合同段监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司编号：致（业主）嵩明县交通运输局：我单位根据合同要求，已完成施工复测报告与实施性总体施工组织设计的编制上报，并经审查批 准，各项施工准备工作（机构、人员、机械等）已经就绪，请给予批准开工。承包人：年 月 日里程桩号：K0+000K12+423. 163申请开

3、工日期：2013年9月17日附件:1、实施性总体施工组织设计报审表；2、复测成果报审表；3、其他资料。驻地监理工程师审核意见:签字：年 月 日总监理工程师审查意见:签字：年 月 日业主审批意见:A10合同工程开工令施工单位：合同号：监理单位：编号：致（承包人）:根据合同通用条款第款的规定，特下达合同工程开工令，请在接到本合同工程开工令后天内开工，工期自年一月一日起计算。总监理工程师：年 月 日批准开工的合同段里程桩号要紧工程内容合同完工时间承包人签收年 月 日签字：A11试验工程施工方案报审表施工单位：合同号：监理单位：编号：致（总监理工程师）:现上报 工程（桩号）的试验工程施工方案（详见说明

4、与图表），请予审查与批准。附件：试验工程施工方案及要紧工艺说明与图表。承包人：年 月 日驻地办专业监理工程师意见:签字：年 月 日驻地监理工程师意见:签字：年 月 日总监办专业监理工程师意见:签字：年 月 日总监理工程师意见:A12试验工程施工总结报审表施工单位：合同号：监理单位：编号：致（总监理工程师）:现上报 工程（桩号）的试验工程施工总结（详见报告与图表），请予审查与批准。附件：试验工程施工总结及要紧工艺说明与图表。承包人：年 月 日驻地办专业监理工程师意见:签字：年 月 日驻地监理工程师意见:签字：年 月 日总监办专业监理工程师意见:签字：年 月 日总监理工程师意见:A13外购构、配件

5、或者设备报审表施工单位：合同号：监理单位：编号：致（专业监理工程师）:下列构、配件或者设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。承包人：年 月 日序号构、配件或者设备名 称规格型号数量进场日期质量状况拟用何处专业监理工程师意见:公路A14总体进度计划报审表施工单位：合同号：监理单位：编号：致（业主）:现上报 工程总体进度计划，请予审查与批准。附件：总体进度计划承包人：年 月 日驻地监理工程师审核意见:签字：年 月 日总监理工程师审查意见:签字：年 月 日业主审批意见:合同号:编号:现上报工程月进度计划，请予审查与批准。附件：月进度计划承包人:专业监理工程师审查意见:签字:驻地监理工程师审批

6、意见:A15月进度计划报审表施工单位:监理单位:签字:致（驻地监理工程师）嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程 公路A16分项（分部）工程开工申请批复表施工单位：湖南创高建设有限公司合同号：SM1合同段监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司编号：致（驻地监理工程师） 邹宏:根据合同要求，我们已经做好下列工程开工前的准备工作，现申请该分项（分部）工程正式开 工，请予批准。承包人：年 月 日上一步工作检验结果（假如有）申请开工工程项目：路基土石方工程计划开工日期：2013年9月23日计划完成日期：2013年9月29日此项工程负责人姓名：牛东阳附件：1、进场施工机械设备报验单；2、进场工程原材料报

7、验单；3、人员配备报验单；4、施工 测量放样报验单；5、施工方案及要紧工艺报审表；6、工程分包申请批复单（如有）； 7、有关试验资料。专业监理工程师意见:签字：年 月 日驻地监理工程师意见:公路A16.1进场施工机械设备报验单施工单位：合同号：监理单位：编号：分项（分部）工程名称施工里程桩号致（专业监理工程师）:根据合同要求，下列施工机械设备已经进场且试运行正常，请予查验，并准予使用。承包人：年 月日序 号设备名称型号单位数里进场日期技术状况专业监理工程师意见:签字:A2材料、设备预付款支付申请表施工单位：合同号：监理单位：编号：致（业主）:根据合同条款第一条与专用合同条款第一条的规定，合同约

8、定的材料、设备已进场交货。材料、设备符合规范要求，存储方法符合要求并经监理工程师认可，现申请支付材料、设备预付款 元，请给予审批。附件：1、材料设备费用凭证或者支付单据；2、其他资料承包人：年 月 日驻地监理工程师意见:签字：年 月 日总监理工程师意见：签字：年 月 日业主意见：A16.2进场工程原材料报验单施工单位：合同号：监理单位：编号：分项（分部） 工程名称施工里程 桩号致（试验专业监理工程师）:下列建筑材料经自检试验，符合技术规范要求，报请验证，并准予进场使用。附件：1、材料出厂合格证书；2、材料试验报告。承包人：年 月日材料名称材料产地使用标准试验编号试验结果用途（用在何工程或者部位

9、）本批材料数量试验专业监理工程师意见：签字：年 月 日A16.3A16.3人员配备报验单施工单位：合同号：监理单位：编号：分项（分部）工程名称施工里程桩号致（专业监理工程师）:下列人员（包含项目负责人、技术负责人及质量、安全、环保等施工管理、自检人员及要紧操 作人员）已按工程需要配备有关人员，请予以审查，并准予批准。承包人：年 月日序号姓名性别职务工作岗位备注专业监理工程师意见：签字：年 月 日A16.4施工测量放样报验单施工单位：合同号：监理单位：编号：分项（分部） 工程名称放样部位 （桩号）致（测量专业监理工程师）:我单位根据合同要求，已完成本项工程的施工放线，请给予检验审批。附件：1、施

10、工设计图纸复印件；2、实测地面纵、横断面图；3、施工放线资料、测量记录、计算表等。项目技术负责人：年月H测量专业监理工程师意见:签字:A16.5施工方案及要紧工艺报审表施工单位：合同号：监理单位：编号：致（驻地监理工程师）:现上报下列工程的施工方案及要紧工艺，请给予审批。附件：施工方案及耍紧工艺（包含组织设计、施工方案及耍紧工艺、技术操纵措施、质量操纵 措施、安全生产保证措施、环境保护与水土保持措施等）。项目技术负责人：年 月 日施工方案及要紧工艺简要说明:分项（分部）工程名称施工桩号计划开工日期计划完工日期专业监理工程师意见:签字：年 月 日驻地监理工程师意见:签字:A17工序检验申请批复单

11、施工单位：合同号：监理单位：编号：下列作业已完成，施工请予检验。所属分部工程名称分项工程名称工程地点及桩号具体部位检验内容要求到场检验时间年 月日时承包人递交日期、时间 与签字年 月 日时签字：监理工程师收件日期、时 间与签字年 月 日时签字：监理员、专业监理工程师评述与签字质量证明附件监理员意见：签字：年 月 日专业监理工程师意见：签字：年 月 日承包人收到日期及签字：年 月 日签字：A18分项工程中间交工申请单施工单位：合同号：监理单位：编号：致（驻地监理工程师）:下列分项工程业已完工，施工自检合格，质量保证资料齐全，具备中间交工验收条件，申请进行 中间交工验收。承包人：年 月 日序号分项

12、工程名称里程桩号所属分部工程名称要求到现场检验日期：年 月 日承包人递交日期、签字：年 月 日签字：监理工程师收到日期、签字：年 月 日签字：A19中间交工证书施工单位：合同号：监理单位：编号：监理机构中间交工内容（桩号、项目戈IJ 分、工程项目、 工程数量）分项工程名称桩号工程数量子目号子目名称单位设计数量变更数量竣工数量施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理机构对施 工单位中间交 工申请的评述 意见及其结论监理机构 负责人签字日期施工单位签字日期A20分部工程质量检验评定表施工单位分项工程备注工程名称质量评定实得分权值加权得分等级合计质量等级加权平均分评定意见分部工程名称：所属单位工程

13、：所属建设项目：工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监理单位：检验负责人:计算:复核:年 月 日A21单位工程质量检验评定表施工单位分部工程备注工程名称质量评定实得分权值加权得分等级合计质量等级加权平均分评定意见单位工程名称:路线名称：施工单位：所属建设项目： 工程地点、桩号: 监理单位：检验负责人:计算:复核:年 月 日A22合同段工程质量检验评定表施工单位单位工程备注工程名称实得分投资额实得分义投资额质量等级合计质量等级合同段评分评定意见项目名称: 起迄桩号: 施工单位:路线名称: 完工日期: 监理单位:检验负责人:计算:复核:年 月 日嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路A3

14、到场机械设备、管理人员报验单施工单位： 湖南创高建设有限公司合同号：SM1合同段监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司编号：致（总监理工程师） 沈鹏 :我单位根据合同要求，各类施工机械已经到场，行政、技术、质量等管理人员已经到位，请给予 核实。附件：1、到场机械设备清单；2、到场管理人员清单。承包人：年 月 日到场机械设备陈述（监表A3.1清单附后）到场管理人员陈述（监表A3.2清单附后）驻地监理工程师意见:签字：年 月 日总监理工程师意见：签字：年 月 日A23建设项目工程质量检验评定表施工单位合同段备注合同段名称实得分投资额实得分义投资额质量等级合计质量等级建设项目评分评定意见项目名称:

15、起迄桩号: 施工单位:路线名称: 完工日期: 监理单位:检验负责人:计算:复核:年 月 日A24 工程汇总表工程实得分权值加权得分等级备注加权平均分质量等级计算：复核：年 月 日A25工程质量缺陷、隐患报告表施工单位：合同号：监理单位：编号：致（总监理工程师）:年月日在工程发生工程质量缺陷、隐患，现报告如下：工程名称：发生时间：发生地点、桩号及部位：发生原因：性质：应急措施：承包人签字、日期签字：年 月 日承包人递交日期、时间、签字年 月 日时 签字：监理工程师收到日期、时间、签字年 月 日时 签字：A26工程质量缺陷、隐患处理方案报审表施工单位：合同号：监理单位：编号：致（业主）:现上报 年

16、 月 日在 工程发生的 工程质量缺陷、隐患的处理方案，请予审批。附件：工程质量缺陷、隐患处理方案及有关资料承包人：年 月 日驻地监理工程师审核意见:签字：年 月 日总监理工程师审查意见:签字：年 月 日业主审批意见:签字：年 月 日A27工程质量缺陷、隐患处理报验表施工单位：合同号：监理单位：编号：致（总监理工程师）:已按批准的工程质量缺陷、隐患处理方案对年月日发生的工程质量缺陷、隐患进行处理完毕，请予现场检查工程质量缺陷、隐患处理结果。附件：工程质量缺陷、隐患处理报告及有关资料承包人：年 月 日承包人递交日期、时间、签字年 月 日时 签字：要求检查日期年 月 日监理工程师收到日期、时间、签字

17、年 月 日时 签字：驻地监理工程师意见：签字：年 月 日总监理工程师意见：签字：年 月 日A28工程质量事故报告表施工单位：合同号：监理单位：编号：工程名称地点（桩号）时间年 月曰 时分性质人员伤亡经济缺失（元）事故描述：应急措施：承包人签字、日期签字：年 月 日承包人递交日期、时间、签字年 月 日时 分 签字：监理工程师收到日期、时间、签字年 月 日时 分 签字：业主收到日期、时间、签字年 月 日时 分 签字：A29工程质量事故处理方案报审表施工单位：合同号：监理单位：编号：致（业主）:现上报 年 月 日在 工程发生 工程质量事故的处理方案，请予审批。附件：质量事故处理方案及有关资料承包人：

18、年 月 日驻地监理工程师审核意见:签字：年 月 日总监理工程师审查意见:签字：年 月 日业主审批意见:签字：年 月 日A30工程质量事故处理报验表施工单位：合同号：监理单位：编号：致（总监理工程师）:已按批准的工程质量事故处理方案对 年月日发生的 工程质量事故进行处理完毕，请予现场检查工程质量事故处理结果。附件：工程质量事故处理报告及有关资料承包人：年 月 日承包人递交日期、时间、签字年月日时签字：要求检查日期年月日监理工程师收到日期、时间、签字年月H时签字：驻地监理工程师意见:签字：年 月 日总监理工程师意见:签字:A31工程暂停令施工单位：合同号：监理单位：编号：致（承包人） :下列工程从

19、 年 月日 时起暂停施工，望严格按照本指令要求执行，完成后报监理工程师进行检验，检验合格后凭工程复工指令复工。驻地/总监理工程师：年 月 日停工范围（桩号及工程名称）：停工原因:停工根据:停工后的要求:承包人签收、日期、时间签字:A32复工申请施工单位：合同号：监理单位：编号：致（驻地/总监理工程师）:签于第号工程暂停令所指工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明及有关附件。承包人：年 月 日承包人递交日期、时间、签字年 月 日时签字：监理工程师收到日期、时间、签字年 月 日时签字：专业/驻地监理工程师意见：签字：年 月 日驻地/总监理工程师意见：签字：年 月 日嵩

20、明县2013年建制村公路路面硬化工程公路A3.1到场机械设备清单施工单位： 湖南创高建设有限公司合同号：SM1合同段监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司编号：序号机械名称型号单位数量新旧 程度自有或者租 赁备注合同数实到数1混凝土搅拌机/台33全新自有投标承诺2轮胎式装载机EL50F台63七成新租赁投标承诺3自卸汽车东风辆66七成新自有投标承诺4压路机/台22九成新租赁投标承诺5压路机/台22七成新租赁投标承诺6洒水车/辆32八成新租赁投标承诺7实验设备满足施工要求套22八成新租赁投标承诺8测量设备满足施工要求套22八成新自有投标承诺9履带式挖机CAT320A22八成新自有变更1011121

21、314151617181920说明：按照标书所列顺序填写，备注中填写“投标承诺”或者“变更”。第 页共页承包人：专业监理工程师：年 月 日A33工程复工令施工单位:合同号:监理单位:编号:致（承包人）下列工程从时起同意恢复施工，望严格按照本指令要求执行。驻地/总监理工程师:复工范围（桩号及工程名称）:复工理由:复工根据:复工后的要求:承包人签收、日期、时间签字:A34合同段交工验收申请施工单位：合同号：监理单位：编号：致（总监理工程师）:我单位已完成合同约定的全部工程内容；各方就合同变更的内容达成书面一致意见；已按公 路工程质量检验评定标准及有关规定对工程质量自检合格；监理单位对工程质量评定合

22、格；质量监 督机构对工程质量进行了检测，并出具了检测意见，检测意见中需整改的问题已经处理完毕；竣工文 件已按工程档案管理的有关要求内容收集整理及归档；完成工作总结报告。现申请合同段交工验收，请予审核批准。承包人：年 月 日建设项目名称合同号起止桩号开工日期完工日期本合同段要紧工程内容：驻地监理工程师审核意见：签字：年 月 日总监理工程师审批意见：签字：年 月 日A35公路工程交工验收证书交工验收时间：合同段交工验收证书第号（注：表中内容较多时，可用附件或者将此表分页。）工程名称：合同段名称及编号：项目法人：设计单位：施工单位：监理单位：本合同段要紧工程量：本合同段价款原合同实际本合同段工期原合

23、同实际对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定（内容较多时可用附件）：施工单位意见：施工单位法人代表或者授权人（签字）（单位盖章）年 月日合同段监理单位对有关问题的意见：合同段监理单位法人代表或者授权人（签字）（单位盖章）年 月日设计单位意见：设计单位法人代表或者授权人（签字）（单位盖章）年 月日项目法人意见：项目法人代表或者授权人（签字）（单位盖章）年 月日A36缺陷责任期工程报验表施工单位：合同号：监理单位：编号：致（业主）:根据 年 月 日的工程交工验收意见，现已按合同要求完成了缺陷责任期的一切工作，特此报验。附件：承包人：年 月 日缺陷处理情况简要说明：驻地监

24、理工程师意见：签字：年 月 日总监理工程师意见:签字：年 月 日业主意见:签字：年 月 日A37合同工程缺陷责任终止申请表施工单位：合同号：监理单位：编号：致（业主）:我合同段缺陷责任期已结束，此间的各项工作已完成，符合缺陷责任终止条件，现申请终止缺陷 责任，请审批。承包人：年 月 日缺陷责任期起止时间：年 月 日至 年 月 日剩余工程完成情况：工程缺陷修复情况:承包人递交时间：年 月 日签字:总监理工程师意见：签字：年 月 日业主意见：签字:公路A38合同工程缺陷责任终止证书施工单位：合同号：监理单位：编号：致（承包人）:你单位施工的下列工程已经通过主管部门组织进行的竣工验收，合同工程缺陷责

25、任终止。 附件：工程竣工验收报告。业主（签字、公章）：年 月 日建设项目名称合同号起止桩号竣工验收组织单位竣工验收通过日期缺陷责任终止日期年月日本证书包含的工程：总监理工程师意见:公路A39监理指令单施工单位：合同号：监理单位：编号：监理机构签发人日期致（承包人）:（阐述指令根据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）W抄报（送）：年一月日前回复签收人日期嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路A40监理指令回复单施工单位： 湖南创高建设有限公司合同号:SM1监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司编号:001监理机构云南展旭公路工程咨询有限公司嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程项目监理部

26、致云南展旭公路工程咨询有限公司：（简述指令的执行情况包含整改措施过程与结果等，必要时需附质量证明材料）我方于2013年10月9日接贵公司第001号指令单通知，责令我方整改新纪元一白马庙大坡村 委会老嵩阿路K0+000K0+507. 034段级配碎石基层厚度及压实度，我方于2013年10月10日组织施 工机械进行整改，对该路段级配碎石基层厚度不满足设计及规范要求的进行加铺，并进行洒水碾压， 压实度不满足设计及规范要求的路段重新碾压，整改过程严格执行有关规范及设计标准，于2013年 10月11日整改完毕并自检合格，请贵公司查验。施工单位签字签字:时监理单位签收签字:（驻地办/总监办）意见:日期:签

27、名:附件：（假如有，施工单位自检资料与监理单位抽检资料及其他有关证明材料统一在此栏列出）抄报：嵩明县交通运输局公路A41监理通知单施工单位：合同号：监理单位：编 号：监理机构签发人、日期签字：年 月日通知涉及项目：桩号（部位）:通知类别：计划/进度口质量/校验口计量/支付口安全口管理口文件口 其他口致（承包人）事由：通知内容:监理机构（盖章）:年 月H承包人签字、日期签字：年月日A42监理工作请示单监理单位：编号：致:监理工程师签字：年 月 日接件人签字：年 月 日嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路A3.1到场管理人员清单施工单位： 湖南创高建设有限公司合同号：SM1合同段监理单位：云

28、南展旭公路工程咨询有限公司编号：姓名性另U职称学历年龄工作岗位备注赵大义男建造师本科37项目经理张运光男高级工程师本科42项目总工马先超男高级工程师本科40道路工程师杨培勇男工程师本科45道路工程师周耀祥男工程师本科42测量工程师冯旭男工程师本科28质检工程师余异德男工程师本科30试验工程师张刚男工程师本科36专职安全员周绍志男工程师本科35计量、造价负责人文慧娟女会计师本科34财务承包人：专业监理工程师：年 月 日A43巡视记录监理单位：编号：巡视监理II 期起始时间终止时间审核人日期巡视范围、 要紧部位、 工序施工单位 要紧施工 项目、人员 到位、工艺 合规性简 述巡视人要 紧巡检数 据记

29、录巡视人发 现的问题 及处理情 况简述A44旁站记录监理单位：编号：旁站监理H 期到场时间离场时间质检人员部位或者桩n天 气审核人旁站工序 或者要紧 工作内容施工过程 简述监理工作 简述要紧数据 记录发现问 题及处 理结果A45监理日志监理单位：编号：监理机构天气记录人日期审核人日期各合同段 要紧施工 项目简述监理机构 要紧工作 简述（审 批、验收、 旁站、指 令、会议 等）就有关问 题与建设 单位、施 工单位等 进行澄清 或者处理 的情况简 述A46工地会议纪要监理单位：编号:会议名称会议时间年 月 日时至时会议地点会议主持人记录人会议议程及要紧内容附件：参加会议人员名单（姓名、单位、职务、

30、签字），本纪要及附件共 页经核对确认无误。监理机构负责人（签字、公章）：A47监理例会纪要编号:监理单位:会议名称会议时间年 月 日时会议地点会议主持人记录人会议议程及 要紧内容附件：参加会议人员名单（姓名、单位、职务、签字），本纪要及附件共 页经核对确认无误。监理机构负责人（签字、公章）:嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路A4实施性总体施工组织设计报审表施工单位：湖南创高建设有限公司合同号：SM1合同段监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司编号：致（业主）嵩明县交通运输局：现上报 嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予 审查与批准。附件：实施

31、性总体施工组织设计及附件。承包人：年 月 日驻地监理工程师审核意见:签字：年 月 日总监理工程师审查意见:签字：年 月 日业主审批意见:公路A5专项施工方案报审表施工单位：湖南创高建设有限公司合同号：监理单位：编号：致（总监理工程师）：现上报 工程的专项施工方案及附件，请予审查与批准。附件：专项施工方案及附件。承包人：年 月 日驻地办专业监理工程师审核意见:签字：年 月 日驻地监理工程师审查意见:签字：年 月 日总监办专业监理工程师审核意见:签字：年 月日总监理工程师审批意见:嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路A6工地试验室报审表施工单位：湖南创高建设有限公司合同号：SM1合同段监理单

32、位：云南展旭公路工程咨询有限公司编号：致（总监理工程师）:根据合同要求，我们已完成工地试验室的筹建，并已收到项目质监机构出具的“公路工程工地试验 室备案通知书”及项目业主发放的“云南省公路工程工地试验室考核合格证”。现上报 工程工地试验室启用报告及附件，请予审查与批准。附件：承包人：年 月 日驻地监理工程师审查意见:签字：年 月 日总监理工程师审批意见:嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程公路A7复测成果报审表施工单位：湖南创高建设有限公司合同号：SM1合同段监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司编号：致（业主） 嵩明县交通运输局：根据合同要求，我们已完成本合同段长12423.163 m的复测，现将复测成果上报，请予审查批准。附件：1、原始基准点、基准线与基准高程的复测报告；2、地面线复测土石方工程量计算资料；3、其他资料。承包人：年 月日测量专业监理工程师意见：签字：年 月日驻地监理工程师意见：签字：年 月日设计单位意见：签字：年 月日总监理工程师意见：签字：年 月日业主意见：