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1、目 录胃癌的流行病学特点胃癌的临床症状及体征胃癌的诊断和辅助检查胃癌的治疗：外科手术治疗 放射治疗 化学治疗胃癌术后早期腹腔化疗晚期胃癌的分子靶向治疗第1页/共45页胃癌相关的危险因数和保护因数环境因数：与经济地位有一定关系饮食因数：1）盐腌食品 2）蔬菜和水果 3）绿茶 4）吸烟饮酒微生物因素：HP遗传因素：HNPCC，FAP，E-钙粘蛋白种系突变肥胖第2页/共45页2008全球癌症新发及死亡病例数 Jemal A,et al.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.45355545新发新发98.9698.96万人
2、万人死亡死亡73.873.8万人万人胃癌是全球高发的恶性肿瘤第3页/共45页中国肿瘤,2012,21(1)我国胃癌发病率和死亡率均第二第4页/共45页(GLOBOCAN 2002,2004)中国胃癌发病绝对数世界第一第5页/共45页18%15%39%27%80.2%-93.7%65.7%23.1%-44.8%65yr）DCF(V325)Van Cutsem E,et al.J Clin Oncol.200622131.8%Summary of PIII trials in AGC 第24页/共45页胃癌新辅助化疗临床试验病例数化疗方案 主要结论 存在问题MAGIC试验(2006.英国）250V
3、S253 ECF3 S ECF35年生存率延长3(23%V36%)无复发风险下降34%（HR 0.66，P0.001）死亡风险下降25%（HR 0.75，P=0.009）这个临床试验中D2根治术的比例为41%，远远低于亚洲标准治疗组中仅的患者完成周期的辅助化疗，且34%的患者术后未接受任何化疗FFCD9703试验(2007.法国）113VS111 FP2-3 S FP2-35年生存率延长(2%V3%)无复发风险下降3%（HR 0.6，P0.01）死亡风险下降%（HR 0.69，=.02）食管胃结合部占75%(其中低位食管11%，胃食管交界部64%），胃腺癌25%。第25页/共45页我国进展期胃
4、癌的特点我国疾病与医疗水平现状：患者分期较晚，肿瘤负荷大手术与化疗水平地区差异大适合我国现状的新辅助治疗模式缓解率高毒性管理相对简单第26页/共45页进行中的新辅助化疗III期研究（中国）方案试验名称病例数研究终点XELOX辅助SOX辅助SOX围手术期;Phase III Study to Compare Perioperative Chemotherapy of Oxaliplatin Combined With S-1(SOX)Versus SOX or Oxaliplatin With Capecitabine(XELOX)as Post-operative Chemotherapy i
5、n Locally Advanced Gastric Adenocarcinoma With D2 Dissection(RESOLVE trial)1059DFS SOX辅助;SOX围手术期SOX Regimen as Neoadjuvant Chemotherapy for AJCC Stage II-III Gastric Cancer(RESONANCE trial)772DFS SOX围手术期;mFOLFOX围手术期S-1 Plus Oxaliplatin Compared With Fluorouracil,Leucovorin Calcium Plus Oxaliplatin a
6、s Perioperative Chemotherapy for Advanced Gastric Carcinoma(FOCUS trial)583OS第27页/共45页 进展期胃癌根治术后辅助化疗-理论依据行规范D2术后仍有50%以上患者出现复发转移，扩大根治并不能提高生存率。术前存在亚临床微转移灶，常规检查方法难以发现和确定。各期患者淋巴管或血管中可能存在游离的癌细胞，可发生淋巴结或脏器转移。原发灶切除后可能刺激残留的微小病灶癌细胞生长。手术过程中可能遗留癌细胞于腹腔内或进入血流中。第28页/共45页胃癌根治术后辅助化疗n 术后辅助化疗适应证：（1）II-IV期无远处转移的胃癌是辅助化疗
7、的绝对适应证。（2）对于I期患者，IA期胃癌根治术后不需进行辅助化疗；1B期胃癌 患者如行标准的根治术，术后不需进行辅助化疗，除非具有复发转移的高危因素：肿瘤低分化、组织学分级高、淋巴管侵润、神经系统侵润、年龄小于50岁或手术不规范（D0/D1术式）。一般来说胃癌术后是否需要辅助化疗主要根据胃癌临床病理分期来决定，同时需参考患者的身体状况、手术方式、合并症、术后复发转移高危因素和个人意愿。第29页/共45页胃癌辅助治疗3个不同地区3种不同治疗模式INT-0116术后放化疗MAGIC术前+术后三药联合化疗ACTS-GC术后S-1CLASSIC 术后XELOX第30页/共45页S-1或XELOX辅
8、助化疗均显著提高了II/III期胃癌患者RFS/DFS和OSACTS-GC CLASSIC S-1组手术组XELOX组手术组3年 DFS/RFS72.2%HR 0.62(95%CI:0.50-0.77)59.6%74%HR 0.56(95%CI 044072)59%3年 OS 80.1%HR 0.68(95%CI:0.52-0.87)70.1%83%HR 0.72(95%CI 052100)78%5年 DFS/RFS 65.4%HR 0.653(95%CI:0.537-0.793)53.1%68%HR 0.58(95%CI 0.470.72)53%5年 OS 71.7%HR 0.669(95%
9、CI:0.540-0.828)61.1%78%HR 0.66(95%CI 0.510.85)69%Bang et al.Lancet 2012;379:315-21.2013 WCGICA,Abstract#0-0007.Sakuramoto S et al.N Engl J Med.2007;357(18):1810-20.Sasako M et al.J Clin Oncol.2011;29(33):4387-93.第31页/共45页胃癌根治术后辅助化疗指导意见S-1、XELOX辅助化疗均能延迟复发，使患者生存获益S-1不良事件发生率较低，更安全，易耐受辅助化疗计划：根治术后辅助化疗宜早开
10、始，一般术后3周左右，原则上不超过1个月。时限不少于6个月，以6-12个月为宜，不建议超过12个月。注意事项：确定化疗方案应个体化，注意安全性、有效性、依从性，可以配合心理治疗、免疫治疗、营养支持、中医扶正治疗联合，不主张加用抗癌中药。第32页/共45页术后早期腹腔热灌注化疗术后腹腔复发者占多数（50%左右），特别是侵及浆膜及以外者。腹腔给药腹腔药物浓度是血中浓度的10-100倍，腹膜及腹腔内脏药物浓度是静脉给药浓度的2.5-8倍,腹腔液药物峰值及药时曲线下面积（AUC）均比血浆大。腹腔给药后药物由脏层腹膜吸收淋巴道与静脉入门脉系统至肝脏，门脉高浓度药物有利于预防和治疗肝转移。腹腔化疗杀灭腹腔
11、炎症细胞与血小板，减少生长因子释放，阻断对肿瘤细胞的增值促进作用。加热疗，加温至41-43可使癌细胞无氧酵解增加，ATP生成减少，PH值降低；干扰细胞代谢过程，破坏细胞结构和功能，增加通透性，加强化疗药物的细胞毒作用。腹腔化疗时血药浓度低，腹腔以外的转移灶作用小，需要与全身化疗联合应用。第33页/共45页晚期胃癌化疗明确化疗目的：改善症状、提高生活质量、延长生存期第34页/共45页晚期胃癌一线化疗常用药物研究证实治疗晚期胃癌有效的药物：氟尿嘧啶类5-FU、S-1、卡培他滨铂类顺铂、奥沙利铂紫杉类紫杉醇、多西紫杉醇拓扑异构酶抑制剂伊立替康抗肿瘤抗生素表柔比星分子靶向药物曲妥珠单抗第35页/共45
12、页5-FU类药物是胃癌治疗的核心药物氟脲嘧啶类：氟脲嘧啶类：氟脲嘧啶类：氟脲嘧啶类：S-1S-1S-1S-1、希罗达、希罗达、希罗达、希罗达、5-FU5-FU5-FU5-FU顺铂顺铂（S SP P）奥沙利铂奥沙利铂（S SOXOX）紫杉醇紫杉醇（S ST T）多西紫杉醇多西紫杉醇（S SD D）铂类铂类紫杉类紫杉类CPT-11FOLFIRIIRIS第36页/共45页1 year近年来新化疗药物一线治疗III期研究总结第37页/共45页晚期胃癌化疗模式的变迁三药联合更多地被两药联合方案所更新单药也取得不错的 疗效药物联合追求高效、低毒随着生存期的延长，更多的晚期胃癌患者有机会接受二线治疗第38页
13、/共45页中国晚期胃癌的化疗：以氟尿嘧啶为基础一线化疗:趋向两药联合治疗氟尿嘧啶+铂类CAPE+顺铂(XP)from 韩国S-1+顺铂(SP)from 日本，中国S-1+奥沙利铂（SOX)from日本，中国5-FU+奥沙利铂 表阿霉素 from 欧美氟尿嘧啶(S-1 or CAPE)紫杉类二线化疗：进一步延长OS 最佳支持治疗：改善疾病相关症状39第39页/共45页晚期胃癌的分子靶向治疗表皮生长因子受体（EGFR）：家族成员包括：EGFR1、HER2、HER3、HER4 抗EGFR单抗：西妥昔单抗、帕尼单抗 抗HER2单抗：曲妥珠单抗、拉帕替尼血管内皮生长因子（VEGF）：抗VEGF单抗：贝伐
14、单抗、Ramucirumab其它靶向治疗第40页/共45页OSPFSBang YJ,et al.Lancet,2010,376(9742):687-97.ORRToGA：赫赛汀是目前唯一对HER-2阳性晚期胃癌有效 的靶向药物 第41页/共45页ToGA AVAGASTEXPANDREAL 3TYTANGRANITE-1LOGiCNCI 01248403JACOBRILOMET-1MetGastricTrastuzumab BevacizumabCetuximabPanitumumabLapatinibEverolimusLapatinibEverolimusPertuzumabRilotumumabOnartuzumab晚期胃癌靶向治疗的期临床研究第42页/共45页胃癌治疗的展望更为丰富、便捷的药物选择更加精准的个体化治疗更多的研究数据，寻求最长的生存可能第43页/共45页谢谢 谢谢！谢谢谢谢 第44页/共45页感谢您的观看！第45页/共45页