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1、2023/2/131病因病因多见多见 至少有30种疾病胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急诊急诊2020-30-30。急诊急诊：50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病第1页/共51页2023/2/132流流 行行 病病 学学病因病因家庭医生家庭医生（）（）急救调度中急救调度中心（）心（）救护车救护车（）（）急诊室急诊室（）（）心源性心源性2020606069694545骨骼与肌肉骨骼与肌肉43436
2、65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃肠疾病胃肠疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他1616191918182626第2页/共51页2023/2/133临床分析思路 心脏疾病心脏疾病 心血管性心血管性 血管疾病血管疾病 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病胸膜疾病 呼吸系统及其他呼吸系统及其他 肺部疾病肺部疾病 胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病 胸痛胸痛 皮皮肤肤肌肌肉肉神神经经疾疾病病 胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病 腹部疾病腹部疾病 胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病第3页/共51
3、页2023/2/134重重 要要 性性危及生命的胸痛危及生命的胸痛 急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层第4页/共51页2023/2/135确 定 与 排 除明确病例特点特征部位、范围性质、放散时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理第5页/共51页2023/2/136查体皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常。确 定 与 排 除
4、第6页/共51页2023/2/137重要的辅助检查必查：心电图、胸片有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI确 定 与 排 除 第7页/共51页2023/2/138重要的辅助检验心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）血常规及血型凝血功能确 定 与 排 除 第8页/共51页2023/2/139建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变考察确诊条件，
5、必要时增加检查确诊确 定 与 排 除 第9页/共51页2023/2/1310重要的症状、体征 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层第10页/共51页2023/2/1311重要的症状、体征 突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸呼吸困难：心力衰竭呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病第11页/共51页2023/2/1312心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病
6、所致胸痛特点多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前区疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下少数位于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止休息后可好转或终止;血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。部分病人可闻及心脏杂音。心电图多有异常。心电图多有异常。第12页/共51页2023/2/1313心绞痛特点心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。放射部位
7、：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。诱因：体力或情绪。缓解因素：休息或含服硝酸甘油。第13页/共51页2023/2/1314典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛第14页/共51页2023/2/1315急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素年龄60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放
8、射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。第15页/共51页2023/2/1316急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆 第16页/共51页2023/2/1317临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗
9、死可能：1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。第17页/共51页2023/2/1318急性心肌梗死的诊断典型的临床表现。心电图异常。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊AMI第18页/共51页2023/2/1319ACS可能性危险分层评价项目评价项目高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能病史病史主要症状主要
10、症状:胸部或左上肢疼胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括已知冠心病史，包括AMI主要症状胸部或左主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，上肢疼痛或不适，年龄年龄50岁岁可能的缺血症状：可能的缺血症状：近期应用可卡因近期应用可卡因查体查体新发暂时性二尖瓣返流、低新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部血压、出汗、肺水肿或肺部罗音罗音心脏外血管疾病心脏外血管疾病触摸诱发胸部不适触摸诱发胸部不适心电图心电图新发或可能为新发暂时性新发或可能为新发暂时性ST段偏移段偏移0.05mv或或T波倒置波倒置0.2mv固定的固定的Q波，未证波，未证实为新发的实为新发
11、的ST段段或或T波改变波改变T波平坦波平坦/以以R波为波为主的导联主的导联T波倒置；波倒置；正常心电图正常心电图血清心血清心标志物标志物TnT/TnI升高、升高、CK-MB升高升高 正常正常正常正常第19页/共51页2023/2/1320急性冠脉综合征急性冠脉综合征无ST抬高ST抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞非Q波心梗有Q波心梗无ST抬高的心梗第20页/共51页2023/2/1321ACS的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q 波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI第21页/共
12、51页2023/2/1322ST段不抬高ACS的治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预入院24小时以内药物治疗稳定后较早期介入干预（FRISC-II）入院后1周内保守药物治疗+紧急介入干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人第22页/共51页2023/2/1323ST段抬高型ACS治疗策略AMIAMI在3 3小时内溶栓与PCIPCI疗效相似,可首选溶栓。AMIAMI在3-63-6小时,PCI,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效。AMIAMI在6-126-12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCIPCI。AMIAMI大于1212小时,仍有胸痛及STST段抬
13、高的患者应进行PCIPCI。第23页/共51页2023/2/1324再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗的好处有效对设备和人员培训要求低方便，迅速应用广泛应用溶栓治疗不足之处再通率为6080%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为5060%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓(约25%)12%出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差第24页/共51页2023/2/1325ST段抬高型ACS的溶栓治疗溶栓指征：溶栓指征：1 1、持续胸痛2030分钟以上、6 小时。2、二个相邻导联ST段抬高：1.0mv应在应在AMIAMI发病后，争分夺秒，尽
14、力缩短患者入院至开始溶发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。开通。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3 3小时内最佳，小时内最佳，6 6小时为溶栓时间窗，但对小时为溶栓时间窗，但对6 612h12h仍有胸仍有胸痛及痛及STST段抬高的患者如无条件行段抬高的患者如无条件行PCIPCI而行溶栓治疗仍可获而行溶栓治疗仍可获益。益。AMIAMI患者存在患者存在STST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必段抬高或可能有新的束支传导
15、阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的3030分分钟内进行。钟内进行。3 3小时内选择溶栓治疗则不必行小时内选择溶栓治疗则不必行PTCAPTCA。第25页/共51页2023/2/1326急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在3时，药物间有差异，3时有一定的差异。6060分分 9090分分非溶栓对照组非溶栓对照组 15%21%15%21%溶栓组溶栓组SK 48%51%SK 48%51%APSAC 60%70%APSAC 60%70%-PA-PA（3 3）60%74%60%74%强化强化-PA-PA（90
16、min90min）70%84%70%84%第26页/共51页2023/2/13272 2、STST或或BBBBBB的的AMIAMI者溶栓后绝对有者溶栓后绝对有益，死亡率益，死亡率3 3、ST ST 加加BBBBBB的的AMIAMI者死亡率者死亡率21%21%（P P0.000010.00001），获益程度与），获益程度与ST ST 部位相关：部位相关：前壁每治疗千例可多救活前壁每治疗千例可多救活3737例例下壁每治疗千例可多救活下壁每治疗千例可多救活8 8例例其他每治病千例可多救活其他每治病千例可多救活3737例例年龄愈大获益愈多老年人年龄愈大获益愈多老年人3737例例第27页/共51页202
17、3/2/13284 4、获益与溶栓开始时间迟早有关、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟获益关系为非线性延迟获益关系为非线性5 5、年龄大不是溶栓的禁忌症、年龄大不是溶栓的禁忌症6 6、晚期溶栓仍然有益、晚期溶栓仍然有益7 7、死亡率下降程度与患者、死亡率下降程度与患者SBPSBP无明无明 显关系显关系第28页/共51页2023/2/1329再灌注治疗策略：直接PCI好处更有效，更高的再灌注率(80%以上达TIMI3级)颅内出血少早期了解冠脉病理解剖和左室功能不足之处对设备和人员培训要求高治疗廷迟(平均医院-气囊时间为120分钟)没有被广泛应用第29页/共51页2023/2/1330直接PCI病例
18、选择标准或适应症1、持续胸痛2030分钟以上、12小时2、二个相邻导联ST段抬高：1.0mv3、新发生的左束支传导阻滞第30页/共51页2023/2/1331为什么AMI后需PCI急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗不完全AMIAMI后残余狭窄所至缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状第31页/共51页2023/2/1332AMI后PCI的分类直接PTCAPTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及TIMITIMI血流级率高。即刻PTCAPTCA：溶栓成功后即刻PCIPCI，目前已不提昌。延迟PTCAPTCA：溶栓成功或自溶后10-1410-14天再行PCIPCI。挽救PTCAPTCA：
19、溶栓失败后立即行PCIPCI，其并发症没有明显增加，成功率高。易化PTCAPTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCIPCI。第32页/共51页2023/2/1333AMI:转院进行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 -YES！溶栓失败，溶栓失败，1212小时内小时内 -YES-YES！心源性休克，36小时内 -YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以上PCI。第33页/共51页2023/2/1334再灌注策略再灌注策略危险和获益危险和获益静脉溶栓直接PCI时间时间第34页/共51页2023/2/13352004年年ESC的的PCI指南中的指南中的AMI再灌注策略再灌注策略
20、第35页/共51页2023/2/1336冠脉造影后的选择第36页/共51页2023/2/1337肺 栓 塞症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。临床表现临床表现第37页/共51页2023/2/1338肺 栓 塞(PE)(P
21、E)总分6分 高度;2-6分 中度;100次次/分钟分钟1.54W内运动减少内运动减少/外科手术外科手术1.5DVT临床症状和体征临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症癌症1咯血咯血1WellsWells评分评分第38页/共51页2023/2/1339肺 栓 塞(PE)(PE)总分 9分 高度；5-8分 中度；4分 低度GENEVAGENEVA评分评分项目项目评分评分项目项目评分评分PE/DVT史史2PaCO2 100次次/分钟分钟1PaO2 6.5(mmHg)6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.994321制动制动3年龄年龄(岁岁)6
22、0-79 8012胸片胸片 肺不张肺不张 膈抬高膈抬高11第39页/共51页2023/2/1340肺 栓 塞(PE)(PE)评价PE可能诊断策略诊断策略D-dimer下肢静脉超声螺旋CT治疗低中危险高危险肺动脉造影鉴别诊断第40页/共51页2023/2/1341主动脉夹层70岁以上的男性占75 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失第41页/共51页2023/2/1342查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间
23、血压差异大于20mmHg，主动脉反流等10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。没有单一的发现可以排除主动脉夹层突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。主动脉夹层第42页/共51页2023/2/1343自发性气胸胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位可明确诊断。第43页/共51页2023/2/1344患者家庭医生急诊调度中心急救车救护医院胸痛“快速通道”5个关键部分第44页/共51页2023
24、/2/1345胸痛“快速通道”5个关键部分患者：开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。第45页/共51页2023/2/1346家庭医生根据医疗记录与简单的检查做出诊断，当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减
25、轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施如果患者不能在30内到达医院，有必要进行院前的容栓。胸痛“快速通道”5个关键部分第46页/共51页2023/2/1347急诊调度中心(正确处理急诊呼叫)确定症状的轻重程度确定急诊调度的先后次序电话通知有关医疗机构必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛“快速通道”5个关键部分第47页/共51页2023/2/1348急救车救护稳定病情，建立初步诊断立即开始治疗以缓解症状预防并发症入院前的ECG降低院内延迟指导入院前的治疗胸痛“快速通道”5个关键部分第48页/共51页2023/2/1349医院急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，如果ST段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30分钟内开始容栓治疗。如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素，入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于对患者进行危险分层评估。胸痛“快速通道”5个关键部分第49页/共51页2023/2/1350小 结胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验四种危重症胸痛的诊断要点胸痛“快速通道”5个关键部分第50页/共51页2023/2/1351感谢您的观看！第51页/共51页