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1、主要内容主要内容123护理诊断护理诊断相关知识相关知识病史介绍病史介绍第1页/共25页病史介绍 患者，刘振玄，男，77岁，住院号：347570，因发热伴咳嗽，咳痰45天，意识不清1天于2014年11月4日11时入急诊科就诊，因呼吸促、氧饱和度下降于11：45入ICU监护治疗。来时指测毛细血糖 31、4mmolL，T：36、1，P：116次分，R：26次分，BP：10479mmhg，SPO2:83%,深昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。形体消瘦，全身皮肤多发压疮，轻度水肿。动脉血气分析示：PH:7.197，PO2:83mmhg,PC02:34mmhg,BEecf：-12mmolL
2、,Lac：8.73mmolL。CT提示：多发性陈旧性脑梗死，老年性脑改变，慢性支气管炎，两下肺支扩伴感染，肺气肿，两肺散在炎性改变。急查电解质：钠172、0mmolL。尿常规：酮体-阴性。患者既往有高血压病史3040年，有糖尿病史，胆石症病史，既往有脑梗死病史3次，有吸烟史。第2页/共25页诊断：1、糖尿病高渗性昏迷 2、肺炎 3、高血压病 4、2型糖尿病 5、脑梗死后遗症 6、慢性支气管炎、肺气肿 7、脑梗死 8、多发压疮第3页/共25页 入科后即给予机械通气、适当的液体复苏、哌拉西林他唑吧坦抗感染，胰岛素控制血糖、化痰、维持电解质平衡等综合抢救。患者于11.4 15：00血压开始下降，为保
3、证升压药去甲肾上腺素的使用，行右股静脉穿刺术。患者骶尾部有77cm、45cm两处压疮，右股骨大转子54cm压疮均予优洁保护。在胰岛素20u20ml以5mlh泵入的情况下，11.5开始毛细血糖渐渐下降，波动在5.913.6mmolL。11.10上午发现患者右小腿皮温低、坏死，经会诊后确诊是右小腿糖尿病足、右小腿动脉栓塞。遵医嘱给予红外线照射治疗。患者于11.10 22：00开始出现心率下降，家属拒绝抢救，于22:16死亡。第4页/共25页 项目日期尿素氮mmol/L肌酐mmol/L 钠mmol/L白细胞109/L白蛋白g/L血小板109/L11.438.718416914.711.527.517
4、3157.922.726.34411.626.8144151.326.23811.722.2106149.523.124.83711.820.1113146.618.621.811.919.512714814.336第5页/共25页日期 项目时间 PH BEecfmmol/LLacmmol/L11.411：577.197-128.7311.421：357.372-114.8411.416：297.262-137.4911.516：047.384-93.9411.505：047.368-93.8911.610：117.364-103.0911.805：317.452-51.82第6页/共25页1
5、1.4 12：00P1:组织灌注不足 与血浆渗透压增高引起脱水导 致体液不足有关I1:1.严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及、尿量及皮肤弹性的变化。2.遵医嘱使用升压药物，根据血压调节速度 3.快速补液，密切监测血糖变化，遵医嘱用 胰岛素，并根据血糖结果调整。4.做好深静脉导管的护理。O1:患者于11.8开始停止去甲肾的泵入，血压平稳。住院期间存在的护理问题及护理措施如下：第7页/共25页11.4 12：00P2：血糖过高：与内分泌调节机能障碍有关I2：1.遵医嘱应用胰岛素微量泵入。2.密切监测血糖，根据血糖结果调整 胰岛素泵入速率。3.加强皮肤的护理。O2：患者于11.5后血糖波动较平稳。
6、第8页/共25页11.4 12:00P3：意识障碍：与高血糖引起的酸碱平衡紊乱有关I3：1.密切监测病人神志、瞳孔及生命体征的变化。2.遵医嘱监测血糖，微量泵入胰岛素治疗，根据血糖 情况调整微泵速率。3.保持病人体位舒适,并予以q2h翻身拍背。翻身时注 意保持肢体功能位置。4.保持呼吸道通畅。5.预防继发性损伤，如防坠床。6.做好生活护理。O3:患者神志一直昏迷，于11.10死亡。第9页/共25页11.4 12：00P4：呼吸模式的改变 与机械通气有关I4:1.妥善固定呼吸机管道，避免管道扭曲、牵拉、受压，及时倾倒冷凝水。2.保持病室内环境清洁，温湿度适宜，定时开窗通风 3.保持呼吸道通畅，定
7、时翻身拍背吸痰，遵守无菌操 作。4.每周更换呼吸机管道，有污染时随时更换。5.定时复查血气，根据结果遵医嘱调整呼吸机参数。6.做好口腔护理，保持口腔清洁。O4:患者于11.10死亡，拔除气管插管。第10页/共25页11.4 12:00P5:营养失调 低于机体需要量 与糖尿病高消耗 昏迷无法进食有关I5：1.遵医嘱置胃管鼻饲能全素，以维持机体能 量。2.遵医嘱静脉补充能量，定时监测白蛋白、血红蛋白的水平。O5:患者于11.10死亡。第11页/共25页11.4 12:00P6:自理能力丧失 与意识障碍有关I6：1.做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。2.大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿
8、湿、污 染的衣被。3.协助病人翻身、拍背，每2小时1次。4.随时清除口鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5.加强安全防护，使用床栏、约束带，做好床旁看护O6:患者于11.10死亡。第12页/共25页11.4 12:00P7排尿方式的改变 与留置尿管有关I7：1.妥善固定导尿管，位置低于耻骨联合，避免打折、弯曲，防 止 逆行感染。2.保持尿液引流通畅，搬运时夹闭尿管。3.清空尿袋时遵循无菌操作原则。4.正确留取尿标本。5.不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗。6.保持尿道口的清洁，注意对导管的保护。7.每天评估留置尿管的必要性，不宜频繁更换导尿管，有感染时 及时更换，并行病原微生物
9、检测。8.医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。O7:患者于11.10死亡，拔除尿管。第13页/共25页11.4 12：00P8：皮肤完整性受损 与意识不清，长期卧床有关I8：1.正确评估病人全身营养状况和皮肤情况。2.定时协助病人翻身，避免托、拉、拽。3.及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时擦洗局 部。4.为病人擦澡时，水温在50左右，避免用力擦、搓 受压部位。5.改善病人全身营养状况。O8：患者于11.10死亡。第14页/共25页11.4 16：00P9:潜在并发症：导管相关性血流感染I9:1.置管时注意无菌操作，严格执行手卫生。2.选择合适的静脉置管穿刺点。3.消毒范围符合置管要求
10、，医务人员符合置管条件。4.选择合适的敷料，定期更换敷料，有污染时及时更换。5.保持导管连接的密闭性，注意保护导管。6.输注特殊药物后及时更换输液管路或冲洗。7.做好交接班。O9:患者未发生导管相关性血流感染，于11.10死亡。第15页/共25页11.4 16：00P10：潜在并发症：消化道出血I10：1.密切观察病人有无呃逆、腹胀、呕吐呕血、便血等。2.病人出现消化道出血时暂禁食，以免加重胃肠负担。3.密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、次数及量。4.便血病人随时清理床单，清洁肛周，防止肛周溃烂。5.定期检查大便常规及隐血情况。O10：患者大便颜色正常，于11.10死亡。第16页/
11、共25页11.10 09：00P11：潜在并发症：右下肢动脉栓塞I11：1.患肢低于心脏平面15左右。2.注意肢体保暖，禁止热敷、冷敷及按摩。3.遵医嘱给予扩容、以便增加组织的灌注量。4.密切观察患肢皮肤温度、色泽、足背动脉 搏动情况。5.遵医嘱应用抗凝剂。6.护理操作时动作轻柔，保持皮肤的完整性。011：患者于11.10死亡。第17页/共25页糖尿病高渗性昏迷的相关知识 非酮性高渗性糖尿病昏迷简称糖尿病高渗性昏迷，是由于应激情况下体内胰岛素相对不足，而胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖，因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。见于中、老年病人，有或未知有糖尿病史者，
12、病死率较高。第18页/共25页常见诱因 常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分、以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂的应用。少数因为诊断为糖尿病而输入大量葡萄糖，或因口渴而饮用大量含糖饮料等可诱发。第19页/共25页临床表现 起病时先有多尿，多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，失水随病程进展逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。第20页/共25页实验室检查 尿糖强阳性，早期尿量明显增多，晚期尿少或尿闭。血糖常高至33.3mmol/L以上，一般为33.3-66.6mmol
13、/L.血钠可在155mmmol/L，血浆渗透压显著升高达330-460mmol/L，一般在350mmol/L以上。无酮症，血尿素氮及肌酐升高，白细胞显著升高。第21页/共25页治疗(1）本症治疗重点在于大量补液。治疗目的在于积极纠正高渗脱水状态，恢复血容量，合理使用胰岛素，使血糖降至最佳水平。(2)积极消除诱因及治疗并发症，如感染，心力衰竭，心率失常，肾衰竭等。(3)病情稳定后，根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素，然后转为常规治疗。第22页/共25页健康教育1.注意饮水，防止脱水。注意限制进食含糖饮料。2.防止各种感染、应激等情况。3.帮助糖尿病病人及家属了解有关糖尿病的知识，对病情提供支持和照顾。4.指导病人定期复诊。5.教导病人外出携带识别卡。以便发生紧急情况及时处理。第23页/共25页第24页/共25页2023/2/1325感谢您的观看！第25页/共25页