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1、01病史PART ONE第1页/共30页病史患者，男，75主诉：双眼视物不清半年余现病史：患者半年余前无明显诱因下出现双眼视物逐渐模糊，无视物变形，无眼红眼痛，无恶心呕吐等其他不适，遂于当地医院就诊，诊断为“双眼糖尿病视网膜病变”，予行“左眼视网膜光凝术”1次，患者术后恢复可。半年来患者右眼视物模糊逐渐加重，影响日常生活，遂至我院就诊，诊断为“右眼玻璃体积血”，建议手术治疗。患者为行右眼手术治疗入院。自病来，神清，精神可，胃纳及睡眠可，二便无殊，体重无明显增减。患者有糖尿病史18年余，目前“皮下注射甘舒霖50R 早晚各16U，口服二甲双胍1#qd”治疗，血糖控制不佳。03第2页/共30页病史个
2、人史、婚育史、家族史无殊个人史、婚育史、家族史无殊04既往史：患者过去体质一般。有糖尿病史及长期用药史详见现病史，半年前有左眼视网膜光凝术史及“脑出血”病史，10年前行右眼胬肉切除术。无高血压史、心脏病史、肾病史；无肺结核、病毒性肝炎及其他传染病史；否认食物药物过敏史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。第3页/共30页专科检查05右眼：结膜充血，鼻侧角膜浑浊，中央角膜透明，前房清，深浅可，瞳孔药物散大，晶体混浊，玻璃体积血，眼底模糊左眼：结膜无充血，角膜透明，前房清，深浅可，瞳孔圆约3mm，对光反应存，晶体混浊，眼底隐约见视盘界清，网膜前见血管增值膜，散在光凝斑。第
3、4页/共30页专科检查06右眼左眼裸眼视力FC/30cm0.25眼压16mmHg13mmHg红绿色红可辨，绿不可辨红绿可辨光定位正常正常第5页/共30页特殊检查072017-3-8本院眼部B超：双眼晶体回声增强，玻璃体内可见点状、絮状回声，并可见一细光带与网膜分离，后运动（+），后级部与网膜有牵拉结论：双眼白内障，玻璃体积血、机化伴后脱离，局限性网膜牵拉。第6页/共30页特殊检查08 角膜内皮细胞计数：OD 2277/mm2 OS 2077/mm2 眼底照相第7页/共30页光学相干断层扫描：OS09视网膜各网膜各层次次显示欠清，示欠清，层间可可见点、片状高反射信号病灶，内界膜点、片状高反射信号
4、病灶，内界膜层面面粗糙粗糙右眼右眼OCT：无信号：无信号第8页/共30页02诊断PART TWO第9页/共30页病例特点11老年男性双眼视物模糊半年余VOD(裸)FC/30cm，红可辨绿不可辨，眼压正常，光定位正常糖尿病史18年余结膜充血，鼻侧角膜浑浊，晶体混浊，玻璃体积血，眼底模糊半年前行“左眼视网膜光凝术”，术后左眼恢复可，此次就诊右眼视物模糊B超示双眼白内障，玻璃体积血、机化伴后脱离，局限性网膜牵拉；内皮细胞正常第10页/共30页鉴别诊断12视力障碍逐渐下降无眼痛一过性突然下降眼痛突然下降无眼痛视力下降眼底正常第11页/共30页鉴别诊断13白内障屈光不正原发型开角型青光眼逐渐下降无眼痛慢
5、性视网膜病变糖尿病视网膜病变高血压性视网膜病变年龄相关性黄斑变性黄斑裂孔第12页/共30页初步诊断141.1.糖尿病糖尿病视网膜病网膜病变（右眼（右眼 期，左眼凝光期，左眼凝光术后后）2.2.混合性白内障（双眼）混合性白内障（双眼）型糖尿病型糖尿病4.4.脑出血后出血后遗症症第13页/共30页03糖尿病视网膜病变PART THREE第14页/共30页发病机制高血糖高血糖微血管微血管细胞胞损害害血流紊乱血流紊乱渗透性增加渗透性增加微血管微血管扩张微微动脉瘤脉瘤渗漏渗漏16高血糖高血糖诱发一系列相关的功能和生化代一系列相关的功能和生化代谢异常异常第15页/共30页发病机制高血糖高血糖血小板活性增高
6、血小板活性增高红细胞胞变形形能力下降能力下降白白细胞胞变性性能力下降能力下降微血管微血管闭塞塞17无灌注区形成无灌注区形成视网膜网膜缺血缺氧缺血缺氧新生血管新生血管牵拉性拉性视网膜脱离网膜脱离出血出血第16页/共30页临床表现18早期：多无自早期：多无自觉症状症状后期：后期：视力逐力逐渐减退至致盲减退至致盲眼底表现微血管瘤微血管瘤出血斑出血斑渗出渗出视网膜静脉网膜静脉扩张、动脉脉变细、小血管、小血管闭塞塞新生血管新生血管玻璃体玻璃体积血血牵拉性拉性视网膜脱离网膜脱离第17页/共30页临床分期（1984年）19病变程度病变程度眼底表现眼底表现非增值性非增值性（单纯性）（单纯性）NPDR以后极部为
7、中心，出现微动脉瘤和小出血点以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点 出现黄白色硬性渗出及出血斑出现黄白色硬性渗出及出血斑 有白色棉绒斑和出血斑有白色棉绒斑和出血斑 增值性（增值性（PDR）眼底有新生血管或并由玻璃体出血眼底有新生血管或并由玻璃体出血 眼底新生血管和纤维增值眼底新生血管和纤维增值眼底新生血管和纤维增值，并发牵拉视网膜脱离眼底新生血管和纤维增值，并发牵拉视网膜脱离第18页/共30页非增值期20第19页/共30页增值期21第20页/共30页黄斑水肿分类&分级22病变严重程度病变严重程度散瞳眼底所见散瞳眼底所见无明显糖尿病性黄斑无明显糖尿病性黄斑后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出后极部无
8、明显视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑轻度糖尿病性黄斑后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中心中度糖尿病性黄斑中度糖尿病性黄斑视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度糖尿病性黄斑重度糖尿病性黄斑视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心第21页/共30页04治疗PART FOUR第22页/共30页治疗流程24第23页/共30页治疗经过完善各项术前准备、排除手术禁忌；予胰岛素针控制血糖，左氧氟沙星抗感染术前25局麻下行右眼微切口玻璃体切割+超声乳化白内障吸除术+
9、人工晶体植入+视网膜光凝+冷凝术手术第24页/共30页视网膜光凝术26p视网膜、脉络膜血管瘤：直接凝固瘤体，以出现灰白或黄白色凝固斑为佳，病变范围大者应分次治疗，间隔期以1-3周为宜。p对有新生血管、灰白缺氧、无灌区或荧光渗漏的视网膜区作象限性散在光凝固。p对伸展到玻璃体内的增殖血管，凝固血管根部，并作全网膜光凝固。眼底激光治疗糖尿病性视网膜病变，直接封闭渗漏的异常血管，如微血管瘤，是由于激光造成血管内栓塞或者热引起血管壁收缩。第25页/共30页治疗经过完善各项术前准备、排除手术禁忌；予胰岛素针控制血糖，左氧氟沙星抗感染术前27局麻下行右眼微切口玻璃体切割+超声乳化白内障吸除术+人工晶体植入+视网膜光凝+冷凝术手术糖皮质激素、普拉洛芬滴眼液抗炎，头孢西丁抗感染，卡络磺钠氯化钠针预防术后出血，玻璃酸钠治疗角、结膜上皮损伤，卡替洛尔、溴莫尼定、醋甲唑胺降眼压等术后第26页/共30页房水回流28第27页/共30页高压原因28患者自身因素糖网患者本身就为青光眼高危患者房水回流受阻瞳孔阻滞、房角关闭小梁网阻塞眼内容物增加玻璃体腔填充物过量房水生成增加其他第28页/共30页感谢各位聆听第29页/共30页感谢您的观看！第30页/共30页