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1、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析；加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析；为付费方式改革提供技术基础；为付费方式改革提供技术基础；为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为与为与DRGsDRGs接轨做准备。接轨做准备。修订首页目的修订首页目的 第1页/共41页DRGsDRGs（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups，DRGsDRGs）译作）译作“
2、按疾病按疾病诊断相关分组诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系断组进行管理的体系 。DRGs-PPSDRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Diagnosis Related Groups Prospective Payment SystemPayment System）为）为“按疾病诊断相关分组预付费制按疾病诊断相关分组预付费制”，即，即对各对各DRGsDRGs诊断
3、组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGsDRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以统。以DRGsDRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（为预付费制度（Prospective Payment System,PPSProspective Payment System,PPS）奠定）奠定基础。基础。修订首页目的修订首页目的 第2页/共41页p“医院医院”名称修订为名称修订为“医疗机构医疗机构”名称，并增加了名称，并增
4、加了“组织组织 机构代码机构代码”项目；项目；p“医疗付款方式医疗付款方式”修订为修订为“医疗付费方式医疗付费方式”；p 增加了增加了“健康卡号健康卡号”、“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入新生儿入 院体重院体重”。p 增加了增加了“现住址现住址”及及“电话电话”、“邮编邮编”，方便对患者随，方便对患者随 访及统计患者来源等信息；访及统计患者来源等信息；p 增加了增加了“入院途径入院途径”；p“病室病室”修订为修订为“病房病房”。主要变化主要变化 第3页/共41页增加了门（急）诊诊断增加了门（急）诊诊断“疾病编码疾病编码”；删除了删除了“入院时情况入院时情况”、“入院诊断入院诊断”、
5、“入院后确诊日期入院后确诊日期”。调整调整“出院诊断出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断其他诊断”的填写空间；删的填写空间；删除了表格中除了表格中“出院情况出院情况”栏目，修订为栏目，修订为“入院病情入院病情”有关项目；有关项目；“ICD-10”ICD-10”修订为修订为“疾病码疾病码”；增加了损伤、中毒的增加了损伤、中毒的“疾病编码疾病编码”；删除了删除了“医院感染名称医院感染名称”。主要变化主要变化 第4页/共41页 增加了增加了“病理诊断病理诊断”的填写空间，增加了的填写空间，增加了“疾病编码疾病编码”及及“病理号病理号”项目。医疗机构可根据医
6、疗实际，适当增项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增 加加“肿瘤形态学编码肿瘤形态学编码”等项目；等项目；“药物过敏药物过敏”增加了增加了“有、无有、无”选项；选项；删除了删除了“HBsAg”HBsAg”、“HCV-Ab”HCV-Ab”、“HIV-Ab”HIV-Ab”；将将“尸检尸检”修订为修订为“死亡患者尸检死亡患者尸检”，并提前至第一，并提前至第一 页。页。主要变化主要变化 第5页/共41页将将“主（副主）任医师主（副主）任医师”修订为修订为“主任（副主任）医师主任（副主任）医师”，删除了，删除了“研究生实习研究生实习医师医师”签名项，提出可以使用电子签名；签名项，提出可以使用电子签名；增加
7、了增加了“责任护士责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要；项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要；对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作手术、操作”均修均修订为订为“手术及操作手术及操作”；增加了；增加了“手术级别手术级别”项目；对项目；对“切口愈合等级切口愈合等级”进行了调进行了调整。整。主要变化主要变化 第6页/共41页 增加增加了了“离院方式离院方式”有关项目；有关项目；增加增加了了“是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划”；增加增加了了“颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间
8、”统计项目；统计项目；删除删除了了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊随诊”、“随诊期限随诊期限”、“示教病例示教病例”、“输血输血反反 应应”、“输血品种输血品种”等项目；等项目；对对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计统计 分析分析 。主要变化主要变化 第7页/共41页20012001年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按20012001年版执行；年版执行；签名可使用手写或可靠的电子签名；签名可使用手写或可靠的电子签名；凡栏目中有凡栏目中有“”“”的
9、，应当在的，应当在“”“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写内容的，填写“-”-”；疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10ICD-10编码执行；编码执行；病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。目。基本要求基本要求 第8页/共41页u医疗机构医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证医疗机构执
10、业许可证登记的机构登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由准填写，代码由8 8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1 1位检验码组成。位检验码组成。填写说明填写说明 第9页/共41页 医疗付费方式医疗付费方式 婚姻婚姻 健康卡号健康卡号 现住址现住址 第第N N次住院次住院 户口地址户口地址 病案号病案号 工作单位及地址工作单位及地址 年龄年龄 联系人联系人“关系关系”新生儿情况填写新生儿情况填写 入院途径入院途径 出生地出生地 籍贯籍贯 转科科别转科
11、科别 身份证号身份证号 实际住院天数实际住院天数 职业职业 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 填写说明填写说明 第10页/共41页新生儿情况填写：新生儿情况填写：产妇病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入新生儿入院体重院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到1010克；新生儿入院体克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到重指患儿入院时称得的重量，要求精确到1010克。
12、克。填写说明填写说明 第11页/共41页 出院诊断：出院诊断：主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。并症。填写说明填写说明 第12页
13、/共41页主要诊断主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）原则：原则：患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断患者出院过程中对身体健康危害最大患者出院过程中对身体健康危害最大花费医疗资源最多花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断住院时间最长的疾病诊断主要诊断的选择主要诊断的选择第13页/共41页外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。急诊手术术后出现的并发症，应视具体情
14、况正确选急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；择主要诊断；择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；主要诊断；由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。主要诊断的选择主要诊断的选择第14页/共41页该诊断可以
15、包括疾病该诊断可以包括疾病,损伤损伤,中毒中毒,体征体征,症状症状,异常发异常发现，或者其它影响健康状态的因素。现，或者其它影响健康状态的因素。当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10临床版临床版临床版临床版18181818章中的症状、体征和不确定情况不能章中的症状、体征和不确定情况不能章中的症状、体征和不确定情况不能章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。用做主要诊断。用做主要诊断。用做主要诊断。少数情况
16、下，通过住院诊断、病情检查、和少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的或提供的治疗，确定的或提供的治疗，确定的或提供的治疗，确定的2 2 2 2个或个或个或个或2 2 2 2个以个以个以个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。做为主要诊断。做为主
17、要诊断。做为主要诊断。医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断主要诊断的选择主要诊断的选择第15页/共41页 极少情况下，会有极少情况下，会有极少情况下，会有极少情况下，会有2 2 2 2个或个或个或个或2 2 2 2个以上对比的疾病诊断，如：不是个以上对比的疾病诊断，如：不是个以上对比的疾病诊断，如：不是个以上对比的疾病诊断，如：不是就是就是就是就是（或类似名（或类似名（或类似名（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要
18、的诊断；如果未称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为当有对比诊断后的临床
19、症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。其他诊断编码。其他诊断编码。其他诊断编码。当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。发症做为主要诊断。发症做为主要诊断。发症做为主要诊断。主要诊断的选择主要诊断的选择第16页/共41页 如果出院时诊断仍为如果出院时诊断仍为如果出院时诊断仍为如果出院时诊断仍为“可疑可疑可疑可疑”的不确定诊断，则按照的不确定诊断，则按照的不确定诊断，则按照的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（
20、这是基于病情的诊断性检查、进确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似）。立的诊断的诊治极为近似）。立的诊断的诊治极为近似）。立的诊断的诊治极为近似）。多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊多部位烧
21、伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断断断断多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。主要诊断的选择主要诊断的选择第17页/共41页产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴产科
22、的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。随疾病。主要诊断的选择主要诊断的选择第18页/共41页主要诊断的选择主要诊断的选择肿瘤：肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或 化疗即为主要诊断。化疗即为主要诊断。化疗即为主要诊断。化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包
23、括原发部位或当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或 继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤 为主要诊断为主要诊断为主要诊断为主要诊断第19页/共41页肿瘤：肿瘤：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定 肿瘤范围、恶
24、性程度、或是为了进行某些操作（如：穿肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿 刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶 性肿瘤。性肿瘤。性肿瘤。性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依
25、 然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发和为治疗恶性肿瘤所造成并发和为治疗恶性肿瘤所造成并发和为治疗恶性肿瘤所造成并发 症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做 为其他诊断首选为其他诊断首选为其他诊断首选为其他
26、诊断首选主要诊断的选择主要诊断的选择第20页/共41页其它诊断定义：其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。或住院时间的情况。其它诊断：其它诊断：是指除主要诊断以外的诊断，包括并发是指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和伴随症。症和伴随症。并发症：并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。接引起的病症。伴随症：伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。一种疾病。但对本次医疗过程有一
27、定影响。其他诊断的选择其他诊断的选择第21页/共41页填写要求：填写要求：填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写重至轻的顺序填写患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏
28、目内。应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。其他诊断的选择其他诊断的选择第22页/共41页入院病情入院病情 有：对应本出院诊断在入院时就已明确；有：对应本出院诊断在入院时就已明确；临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或或 入院时该诊断为可疑诊断；入院时该诊断为可疑诊断；情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊诊 断的诊断条目。断的诊断条目。填写说明填写说明第23页/共41页损伤、中毒的外部原因损伤、
29、中毒的外部原因 病理诊断病理诊断 、病理号、病理号 药物过敏药物过敏 死亡患者尸检死亡患者尸检 血型血型 填写说明填写说明第24页/共41页签名签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住 院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术 职务任职资格的医师。职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名可以由病区负责医师栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，
30、可以指定主管病区的负责医师代签。定主管病区的负责医师代签。填写说明填写说明第25页/共41页签名签名责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体 护理的责任护士；护理的责任护士；编码员：指负责病案编目的分类人员；编码员：指负责病案编目的分类人员；质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士；质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士；质控日期：由质控医师填写。质控日期：由质控医师填写。填写说明填写说明第26页/共41页手术及操作编码；手术及操作编码；手术级别手术
31、级别根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的的 阿拉伯数字：一级手术（代码为阿拉伯数字：一级手术（代码为1 1）二级手术（代码为二级手术（代码为2 2）三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）手术及操作名称手术及操作名称 填写说明填写说明第27页/共41页手术及操作名称 主要手术及操作的概念：主要手术及操作的概念：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。的手术或
32、操作。在在ICD-9ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。第28页/共41页手术及操作名称 主要手术及操作选择原则：主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相 对应，即选择的主要手术或操作是针对主要对应，即选择的主要手术或操作是针对主要 诊断的病症而施行的。诊断的病症而施行
33、的。一般是风险最大、难度最高、花费最多的一般是风险最大、难度最高、花费最多的 手术和操作。手术和操作。第29页/共41页手术及操作名称手术及操作的填写要求：手术及操作的填写要求：填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要 手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺 序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操 作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期作，其他手术及操作按
34、照手术优先的原则，依日期 顺序逐一填写。顺序逐一填写。第30页/共41页手术及操作名称手术及操作的填写要求：手术及操作的填写要求：对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操 作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别 是有创的治疗性操作）。是有创的治疗性操作）。依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操
35、作（特别如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别 是有创的诊断性操）作优先填写。是有创的诊断性操）作优先填写。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。第31页/共41页切口愈合等级（按以下要求填写切口愈合等级（按以下要求填写)0 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 类切口：类切口：/甲甲 无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓 /其他其他 无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口
36、愈合情况不确定填写说明填写说明第32页/共41页切口愈合等级：切口愈合等级：类切口：类切口：/甲甲 沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓 /其他其他 沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 填写说明填写说明第33页/共41页切口愈合等级：切口愈合等级：类切口：类切口：/甲甲 感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳 /丙丙 感染切口感染切口/切口化脓切口化脓 /其他其他 感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切
37、口愈合情况不确定愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。况尚未明确的状态。填写说明填写说明第34页/共41页麻醉方式麻醉方式离院方式：离院方式：医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4）死亡（代码为死亡（代码为5 5）其他（代码为其他（代码为9 9）填写说明填写说明第35页/共41页是否有出院是否有出院3
38、131天内再住院计划天内再住院计划：指患者本次住院出：指患者本次住院出院后院后3131天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的再住院计划，则需要填写目的 。颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。者需要填写昏迷时间。填写说明填写说明第36页/共41页填写说明填写说明住院费用：总费用指患者住院期
39、间发生的住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写区，应当填写“自付金额自付金额”。第37页/共41页综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用治疗类：包括
40、手术与非手术项目治疗类：包括手术与非手术项目康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。中药类：包括中成药和中草药费用。中药类：包括中成药和中草药费用。住院费用住院费用第38页/共41页血液和血液制品类：血液和血液制品类：耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材
41、。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类诊断类”操作项目中使用的耗材均归入操作项目中使用的耗材均归入“检检查用一次性医用材料费查用一次性医用材料费”；除；除“手术治疗手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括外的其他治疗和康复项目（包括“非非手术治疗手术治疗”、“临床物理治疗临床物理治疗”、“康复康复”、“中医治疗中医治疗”）中使用的耗材均列）中使用的耗材均列入入“治疗用一次性医用材料费治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费手术用一次性医用材料费”。其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。住院费用住院费用第39页/共41页元旦快乐！元旦快乐！第40页/共41页感谢您的观看！第41页/共41页