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1、顼志敏介绍 XU ZhiminXU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国家心血管病中心专家委员中国临床药理分会 委员中华全科医学分会 常委北京高血压学会 常委卫生部脑卒中筛查与防治专家组专家成员中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委 第1页/共132页动脉粥样硬化（AS）病程的三个阶段：三次机会：三种花费1）危险因素阶段：三高、吸烟、肥胖、不活动：一级预防：药物+改善生活方式花费：12）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围AS早诊断、早治疗、二级预防、早期康复花费：103）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死二、三级预防、晚期康复花费
2、：100第2页/共132页药物治疗PCICABGCHD防治层次CHD一级预防CHD二级预防第3页/共132页临床用药的常用原则（1）明确目标、推行全面达标性治疗（1 1）分清楚大、小目标 大目标:预后或终点目标 小目标:中间或阶段性目标（2 2）预后目标应与阶段目标相一致（3 3）预后目标应高于阶段目标 第4页/共132页高血压(脂)治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压(脂)水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心脑血管病的发病和死亡循证医学改善生活质量第5页/共132页2014 JNC 8 更新要点降压靶目标值降压靶目标值启动降压治疗界值启动降压治疗界值采用何种降压药物采用何种降压药
3、物进行起始治疗进行起始治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第6页/共132页何时启动降压治疗启动降压治疗时机对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第7页/共132页血压治疗目标值指南推荐血压目标值推荐对于60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg；60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压14
4、0mmHg和舒张压90mmHg；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第8页/共132页高血压起始用药指南推荐高血压起始用药推荐对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。5类减为4类，类退出一线JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第9页/共132页临床用药的常见误区分析（1）盲目给药、方向不清（1 1）不以指南选药，反据教科书、基础研
5、究或个人经验用尚未公认的疗法 （2 2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制 建议：学术委员会（IRBIRB）和伦理委员会（ECEC），不但给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗 第10页/共132页举例1：用药方向主次不清 有证据的病用无证据的药（“真病”给“假药”）第11页/共132页1 1、1 1病例摘要：男 45岁 阵发劳力性胸痛半年。快走时，胸骨后、手掌大，伴咽部紧缩，休息/舌下NTG NTG 3-4m m缓解。高血压10余年，最高180/120mmHg,吸烟20年，20支/d/d。第12页/共132页1 1、2 2体检：BP 160/108mmHg、HR 92/m m。平板运
6、动（+）：(Bruce 2级，V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV)。腰围 90cm，BMI 26.0kg/m2，空腹GluGlu6.4mmol/L，餐后2hr Gluhr Glu11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。血LDL-C 130mg/dL(3.4mmol/L(3.4mmol/L),TG250),TG250 mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dL mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dL(0.91mmol/L)(0.91mmol/L)。UA450 umol/LUA450 umol/L。第13页/共132页1 1、3 3诊断：C
7、HDCHD，劳力性APAP；高血压3 3级；血脂异常，代谢综合征。1 1、4 4正用治疗：阿司匹林50 mg Qd，心痛定10mg tid,复方降压片2#，bid,氨酰心安6.25 Qd，XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓胶囊，XX丹等，间断 “打活血通淤液体”，服汤药。戴XX护心卡，XX贴膜，等。第14页/共132页1 1、5 5本院调整调整治疗：阿司匹林100 mg Qd，阿托伐他汀 20 mg Qn，美托洛尔25 mg tid,替米沙坦80 mg Qd，双氢克尿噻12.5mg Qd，尼群地平10mg Bid，消心痛15 mg Qid,。配合改善生活方式。第15页/共132页1周后，血压12
8、0/82 mmHg，HR 60/m m，空腹Glu Glu 5.6mmol/L，餐 后 2小 时 GluGlu 10.0mmol/L。4 4周后,APAP减少，平板仍(+)(+)，Bruce3级，V1-V4 ST压低0.1mV,缺血减轻，阈值提高。血LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03 mmol/L)。BMI 25.0kg/m2，腰围 88cm。冠造:LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。第16页/共132页1 1、6 6病例分析与点评（1）典型劳力性心绞痛应给予临
9、床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只要无禁忌症，为何不用有证据的主药？第17页/共132页1 1、6 6病例分析与点评（2 2）A A、B B、C C、D D、E E疗法：A A：阿司匹林，氯吡格雷75mg Qd;ACEI/75mg Qd;ACEI/ARBARB；（低分子）肝素。B B:b b阻滞剂，血压达标。C C：他汀类药，戒烟。D D：控制糖尿病，合理膳食。E E：健康教育和继续教育，适量运动。第18页/共132页1 1、6 6病例分析与点评（3 3）稳定性心绞痛，可平板运动试验评价:缺血的“罪犯血管”（LADLAD）;缺血程度和耐受性。缺血阈值Bruce2Bruce2级，调整治
10、疗后提高至3 3级。第19页/共132页1 1、6 6病例分析与点评（4 4）高危病人，阿托伐他汀强化：首先使LDL-CLDL-C达标（2.0-1.8 2.0-1.8 mmol/Lmmol/L），（5 5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，全面达标。第20页/共132页2013 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南讲者 单位第21页/共132页新指南确定的4类他汀获益人群1.临床存在ASCVD者（包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建）2.原发性LDLC升高 190 mg/dL（4.9mmol
11、/l）者3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者4.临床无ASCVD 或糖尿病，LDLC 70-189 mg/dL，且10年ASCVD 风险7.5%者(汇集队列风险方程，Pooled Cohort Risk Equations)Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第22页/共132页4类他汀获益人群治疗方案推荐ASCVD他汀获益人群健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的个体中，年龄40-75岁，无临床ASCVD或糖尿病，且LDLC 70-189 m
12、g/dL的个体，应每4-6年评估一次10年ASCVD风险临床ASCVDLDL-C190mg/dl糖尿病1或2型40-75岁21岁的成人且是他汀治疗候选人高和中等强度他汀治疗定义（参见表5）高强度降LDL-C50%的他汀日剂量中等强度降LDL-C 30%-50%的他汀日剂量年龄75岁高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）年龄75岁 或不适用高强度他汀中等强度他汀高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）中等强度他汀评估10年ASCVD风险7.5%高强度他汀是是是是是是否否否IAIAIBIAIIaB第23页/共132页4类他汀获益人群（续）使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险IB10年ASCV
13、D风险7.5%且年龄40-75岁其他他汀治疗预防ASCVD的获益不太清楚的人群某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择中等-高强度他汀IA*10年ASCVD风险在线计算器是否Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第24页/共132页不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20-
14、40*mg20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（瑞舒伐他汀（5 5）10mg10mg辛伐他汀辛伐他汀20-40mg20-40mg普伐他汀普伐他汀4040（8080）mgmg洛伐他汀洛伐他汀40mg40mg氟伐他汀氟伐他汀 XL 80mgXL 80mg氟伐他汀氟伐他汀 40mg bid40mg bid匹伐他汀匹伐他汀2-4mg2-4mg辛伐他汀辛伐他汀10mg10mg普伐他汀普伐他汀10-20mg10-20mg洛伐他汀洛伐他汀20mg20mg氟伐他汀氟伐他汀20-40mg20-40mg匹伐他汀匹伐他汀1mg1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准Stone NJ,et al.
15、JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第25页/共132页1 1、6 6病例分析与点评（6 6）降压、降心率，疗效协同，副作用抵消。（7 7）一药多效，如替米沙坦。第26页/共132页1 1、6 6病例分析与点评（8 8）稳定性心绞痛狭窄70%70%左右,药物二级预防，复查运动试验。（9 9）ACS，强化药物，PCIPCI/CABG。长期规范药物及保持良好生活方式。第27页/共132页1 1、6 6病例分析与点评（1010）坚持循证医学+个性化，把握方向、合理用药:“真病”给“真药”、“假病”给“假药”！第28页/共132页临床用药的常用原则（2）科
16、学评估、危险分层、个性化用药（1 1）患者诊断的证据是否充足（2 2）缺血或坏死性病变，对病人影响：心功、心电、病情及危险性（3 3）各种危险因素及其控制情况（4 4）诱因及生活方式。第29页/共132页药物治疗战略理念用药模式滞后：1）套餐）套餐模式：195060s2）席餐）席餐模式:197080s3）自助餐）自助餐模式:19902000s 第30页/共132页高血压常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等)第31页/共132页2007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与ACEI
17、，噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。第32页/共132页临床用药的常见误区分析（2）依据不足、片面用药、缺乏针对性（1 1）诊断不正确 （2 2）病情评估不准确 （3 3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的 老药（4 4）用药的针对性不强 第33页/共132页举例2：选药无据/低效，隐藏风险：-用药的针对性不强：第34页/共132页2 2、1 1病例摘要：患者男，55岁OMI(前)死2年，胸痛1月。快走时，胸骨后痛，手掌大，伴咽部紧缩，休息/舌下NTG后5min缓解。高血压15年，最高180/110mm
18、Hg,烟20年，30支/d。第35页/共132页2 2、2 2体检：BP180/116、HR88。ECG:OMI（前）；心超：LV前壁明显减低，LVd55mm,LVEF45%；BMI26.0kg/m2，HbA1c6.5%；血LDL-C3.4mmol/L第36页/共132页2 2、3 3诊断：OMI(前)，恶化劳力性AP；高血压3级；血脂异常。2 2、4 4正在使用的治疗：阿司匹林100mgQd，辛伐他汀10mgQn,心痛定10mgtid,复方降压片2#，bid,氨酰心安12.5mgQd，地高辛0.25mgqd,速尿20mgqd,氯化钾1.0tid。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E,XX降脂丸
19、，XX血管通，等等，并间断性服“活血通淤汤药”。第37页/共132页2 2、5 5本院调整调整治疗：阿司匹林150mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀40mgqn，美托洛尔25mgtid,依 贝 沙 坦 复 方 片（80 mg+氢 氯 噻 嗪12.5mg）1片qd，氨氯地平5mgbid，消心痛15mgqid,卡托普利12.5mgbid。低分子肝素（克赛）60mgq12h皮下注射。第38页/共132页入院后，血压、心率达标。PET：OMI前壁存活心肌5%。CAG:LAD中远段70%狭窄，未放支架;RCA近70%狭窄,支架1枚；继续“ABCDE”二级预防药物治疗。第39页/共132页12周后
20、平稳，静+动核素心肌显像，OMI前壁坏死病变，其他壁无缺血。BP 110/70mmHg、HR68次/分。血LDL-C80mg/dL(2.05mmol/L),BMI25.0kg/m2。第40页/共132页2 2、6 6病例分析与点评（1）强化的“ABCDE”方案。用有证据的主药。停用无可靠证据的药物。第41页/共132页2 2、6 6病例分析与点评（2）不稳定性心绞痛，最安全的方法是冠造。可显示“罪犯血管”RCA，并决定是否PCI。PET示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。第42页/共132页冠心病诊断科学评估：形态+功能病情危险分层：症、征、检查临床证据冠脉、心脏形态循环、机械
21、、电学功能发病危险因素社会、心理因素治疗决策：循证肯定,效益/风险效益/价格第43页/共132页2 2、6 6病例分析与点评（3）极高危，他汀类强化，大幅度降低LDLC，全面达标。（4）使血压（130/80mmHg）、心率（60bpm）、血糖(6.1mmol/L)，改善生活方式，BMI25.0kg/m2第44页/共132页2 2、6 6病例分析与点评（5）依贝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美托洛尔，合理配伍疗效协同，副作用抵消，一药多效。第45页/共132页2 2、6 6病例分析与点评（6）X胸片观察肺淤血，C/T对肥胖较心超的LVd高估。轻度心功不全，无必要用洋地黄及利尿剂空间留给ACEI/AR
22、B、b阻滞剂。第46页/共132页临床用药的常用原则（3）合理选择药物的种类效应与个药效应同类药物的共性：类效应(class effect)(class effect)不同的个药效应（drug drug effecteffect）第47页/共132页临床用药的常见误区分析（3）配伍不当，效率低下 如，高血压、高血脂、高血糖：（1 1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；（2 2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量；（3 3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。应该：选药合适、使用及时、剂量适当、一药多效第48页/共132页举例3：用药配伍不当3、1病例摘要：男，56岁，高血压15年，最高
23、血压200/120mmHg，正服用：复方降压片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90mmHg范围；心超示左心室肥厚:IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.5mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒。第49页/共132页3、2调整药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5mg,Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；3周后血压在120/80mmHg左右，随访1年平稳。同时低
24、盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加 强 运 动 等 生 活 方 式 改 善，血 糖 5.6mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。第50页/共132页3 3、3 3病例分析与点评：（1）应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的ARB和CCB:疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPAR(30%),改善血糖、脂代谢。第51页/共132页3 3、3 3病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同作用，对血糖和血脂影响很小。地平类与利尿剂合用不常推荐，合用更激活交感神经和/或RAAS系统第52页/共132页3 3、3 3病例分析与点评：
25、（3）血压难控制，故三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；第53页/共132页3 3、3 3病例分析与点评：（4）国内外指南强调，不用短效硝苯地平因它对心血管高危者长期预后有害。英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。第54页/共132页3 3、3 3病例分析与点评：（5）阿司匹林预防心脑血管病发生或发展。据2007中国高血压就相当于3个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标治疗。第55页/共132页3 3、3 3病例分析与点评：（6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。“五达标”全
26、面控制心血管多重危险因素第56页/共132页临床用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量（1 1）病人的个体差异（2 2）药物的个体化特点 （3 3）合用药物时，剂量需要调整（4 4）有时药物浓度还受食物影响 （5 5）要避免耐药性（6 6）药物代谢时间动力学及其剂型差异 第57页/共132页血脂异常的危险分层评估：动脉粥样硬化性疾病（冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中：高危:CHD及其等危症：DM,其他动脉粥样硬化（四肢、腹主、颈动脉等），多种RF与CHD等危者中危:3项RF或高血压低危:12项RF：包括血脂异常在内第58页/共132页如何监测与评估疗效：
27、1.调脂达标（LDL-C）:计数：达标例数（%）、计量：LDL-C降幅（均值30-40%）。2.粥样斑块稳定、减缩或消融？3.CVD事件减少。第59页/共132页冠造“粥斑”消退 LDLLDL需下降多少？LDL-CLDL-C下降冠脉下降冠脉“粥斑粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约消退，临床事件下降约50%50%。荟萃分析，荟萃分析，LDL-CLDL-C下降下降%最大、下降后数值最低者，冠脉最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展，阻止冠脉粥斑进展，LDL-CLDL-C需下降需下降44%44%冠心病患者10年随访研究（冠
28、脉造影）证明：Thompson GR etd.Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8第60页/共132页合适的用法：稳定：长期维持不稳定：尽早、强化他汀冲击用法：PCI,CABG,ACS短期超大剂量第61页/共132页合适的剂量：譬如：阿托伐他汀：小剂量：10mg常规剂量：20mg强化剂量：40mg第62页/共132页合理配伍：强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率科学调药安全有效、效价合理第63页/共132页药物治疗学核心原则：治疗强度病情程度相匹配中庸之道，不偏不倚！高危强化，低危适度第64页/共132页临床用药的常见误区分析（4）不连续、非动态、未适应病情的变化 如
29、心衰或合并严重低氧血症时：1 1）若面罩吸氧效不佳，血动学不稳，担心“辅助呼吸增加胸压”，未用呼吸机，低氧恶化；（2 2）担心“静脉与口服合用作用叠加”，在静时，不合用口服药；（3 3）未个性化方案，未尽快达标，用药环节衔接不好，未能平稳过渡，长期维效。第65页/共132页举例4：用药不连续第66页/共132页4.1病例摘要：患者，男，55岁，阵发性胸闷痛3年，加重1月。高血压15年。吸烟15年。劳累/休息/发作，持续几分钟，胸骨后，休息/舌下NTG缓解。ECG多导T波低平，但无动态性改变。心超:左心室肥厚：IVS13mm,PW13mm,LA42mm,LV舒功减退。第67页/共132页4.24
30、.2外院诊治：冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。用药：阿司匹林75mgqd，心痛定10mgtid,复方降压片2片qd,消心痛10mgtid，吉非贝奇0.6bid，美托洛尔12.5mgbid。滴“扩血管药物”，血压波动较大。胸闷痛1月来次数增频、延长。第68页/共132页4.3就诊查体：血压170/100mmHg，HR92bpm。ECG多导T低平，无动态改变。血LDL-C4.2mmol/L，TG2.7mmol/L。ALT50Iu/L。4.4本院诊断（1）、高血压急症：高血压3级，极高危；（2）、冠心病不稳定心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。第69页/共132页4.5诊治过程：立即心电/血压监测，静息
31、/轻动时心绞痛，BP200/110mmHg，HR112bpm（1）、静滴硝普钠25 g/min始，至100 g/min，2小时BP160/90mmHg。（2）、静注地尔硫卓2次，10mg/3min/次，隔20min，HR80次/min。第70页/共132页（3）口服倍他乐克25mgtid，消心痛15mgQ6h，BP降至160/90mmHg时加用拜阿司匹林0.3Qd，氯比格雷75mgQd,地尔硫卓30mgQ6h，复方厄贝沙坦150mgQd，氨氯地平5mgQd，阿托伐他汀40mgQN。第71页/共132页（4）48小时后心绞痛渐缓减。第3日，BP130/80mmHg，HR64bpm，硝普钠渐减至停
32、。BP150/90mmHg时，始用低分子肝素0.6mlQ12h。（5）一周冠造:LCX中70%节段狭窄，LAD近窄16小时药，Qd，增加顺从性。提倡用药效的谷值/峰50%的长效药，疗效平稳。第79页/共132页4.6病例分析与点评：（10）静滴同时，口服长效药，疗效平稳过渡。2-3天，口服药稳态，递减静脉药。血压下降时，找原因（容量不足，酸中毒等），及时纠正；适当调剂量。第80页/共132页4.6病例分析与点评：（11）掌握药物吸收、分布、代谢及排泄的规律性：11-1）半衰期：5个半衰期能消除95%的药物，7个消除99%。譬如，美托洛尔半衰期68小时，每日23次，3040小时才达到稳态浓度。据
33、半衰期调药，避免加量过快或过慢。第81页/共132页4.6病例分析与点评：11-2）代谢途径。肝、肾功能不良着，应避免大量用相应的药物。如，老 年 糖 尿 病 人、蛋 白 尿、Cr2-2.5mg/dL，若用RAS拮抗剂时，最好用经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利、替米沙坦，选合适剂量及间隔，监测。第82页/共132页4.6病例分析与点评：11-3）以药代学、药效学、个性化为参考选药，动态调整。如，高血压2个血压峰(6-10Am和2-5Pm)。长效药每晨服，若未能平稳，可换用更长效药，或增加次数。目标时间前+药物吸收后起效时间。第83页/共132页临床用药的常用原则（5）药物相互作用及其与非物疗法的
34、配合 合理用药原则：（1 1）疗效应该协同（1+121+12）或相加 (1+1=2);(1+1=2);至少(1+11)(1+11)（2 2）副作用互相抵消或减弱；（3 3）用药风险与费用不增加；（4 4）方便，易维持，患者的顺从性好 第84页/共132页他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：降脂疗效大大提高，但无大剂量他汀的不良反应风险。第85页/共132页联用他汀药的降脂试验（20072007年）随机、双盲、平行对照试验:254254例 治疗8 8周 TGTG水平 200 mg/dl 200 mg/dl，但500500毫克/dl/dl辛伐他汀（40mg40mg）合用Omega-3 ethyl este
35、r Omega-3 ethyl ester(3g/d)(3g/d)降低TGTG、VLDL-CVLDL-C较单用有非常显著的差异，长期治疗降低LDL-CLDL-C有显著性差异。长期联合用药未发现辛伐他汀与Omega-3Omega-3脂肪酸的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶水平亦无明显改变。第86页/共132页20072007中国血脂异常防治指南建议n-3PUFAn-3PUFA制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床n-3PUFAn-3PUFA制剂可用于高甘油三酯血症，降低TGTG和轻度升高HDL-CHDL-C，对TCTC和LDL-CLDL-C无影响2-4g/d n-3PUFA2-4g/d n-3P
36、UFA时，可使TGTG下降25%-30%25%-30%可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用近来还发现n-3n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用第87页/共132页药物治疗学与导管介入PCIPCIUAPUAP、1212小时内STEMISTEMI：首选PCIPCISAPSAP、梗塞区无存活心肌的MI:MI:药物治疗：COURAGECOURAGE、OATOAT试验第88页/共132页临床用药的常见误区分析（5）剂量不合适、未体现个体化剂量未因人、因时、因病情而异。如，BetaBeta阻滞剂：起始剂量过小或
37、过大，未以适当速度将剂量滴定至目标量 如：CCS-2:IV CCS-2:IV BetaBeta阻滞剂后口服缓释剂200mg200mg：对前壁AMIAMI有益；RV/RV/下壁AMIAMI有害！据病情定量，如UAPUAP：用较大量，尤中青年患者、心功尚可，尽快使血压、心率达标第89页/共132页举例5：缺乏动态个体化：-用药剂量的增减与病情变化欠匹配第90页/共132页5 5、1 1病例摘要：男，65岁，阵发胸痛5年，加重10天。快走诱发，休息/舌下含NTG3-5min好转，ECG正常，平板阳性。10天来，胸痛频发及延长。1hr前，生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶心，含2次NTG不缓解。吸烟30
38、年，戒1年。有CHD家族史。第91页/共132页5 5、2 2以前使用的治疗：阿司匹林100mgQd，硝苯地平缓释片10mgBid,复方降压片2#，bid,氨酰心安12.5mgQd，地高辛0.25mgqd,速尿20mgqd,氯化钾1.0tid。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E,XX降脂丸，XX血管通，等等。第92页/共132页5 5、3 3入院查体：BP160/98mmHg，HR92bpm,。胸X:中下肺淤血。ECG：V1-V6ST弓背抬高。查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。TG2.6mmol/L,LDL-C3.4mmol/L。床旁超声：左室前壁动度
39、明显减弱，LVd60mm，LVEF40%.第93页/共132页5 5、4 4本院诊断：冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁），急性左心功能不全(Killip2级)，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者。第94页/共132页5、5本院治疗及随访：本院治疗及随访：（1）急诊冠状动脉造影显示，LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狭窄，LCX中段有一节段性狭窄50%-40%。立即行PCI，使阻塞相关血管LAD再灌注(距发病2.5小时),放置支架1枚；第95页/共132页（2）阿司匹林300mg嚼服，300mgQd，氯吡格雷600mgSt,后75mgQd，卡托普利12.5mgTid,双氢克尿噻25
40、mgQd,安体舒通20mgQd,氯化钾缓释片1.0Tid,倍他洛克25mgTid(平时25mgBid),阿托伐他汀40mgst后40mg Qn。硝普钠静滴72hr渐减至停，15ug/min始，每10min增5ug/min至50ug/min,消心痛15mgQ6h。低分子肝素（克赛）60mg皮下注射Q12h。第96页/共132页CKMB峰在病后第9hr:140IU/L。1周无胸痛,出院。BP130/70mmHg，HR60bpm，ECG:V1-V3QR，V1-V6T倒渐加深，血LDL-C80mg/dL(2.1mmol/L)，TG140mg/dL(1.58mmol/L)。（3）4周时心超：LV前壁动度
41、减弱，心尖运动消失，LVd55mm,LVEF50%,LA40mm,IVS厚12mm,LV舒功减退。第97页/共132页（4）6周时无不适,BP120/70mmHg，HR64bpm,ECG:V1-V3QR。血LDL-C70mg/dL,TG150mg/dL,继前治。（5）6月时心悸,BP130/80mmHg，HR84bpm。ECG:V1-V3QR，T倒变浅。Holter(-)。平板运动（+）：II、III、aVF在Bruce2级ST水平下降0.1-0.2mV,持续4min。考虑RCA中70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放置支架1枚。调药：倍他乐克50mgBid。第98页/共132页（6）12月时
42、，平板阴性。血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，ALT82IU/L,将阿托伐他汀改为20mgQn，6周后ALT40IU/L,LDL-C80mg/dL(2.1mmol/L)，继前治疗。定期复查,长期坚持ABCDE方案。第99页/共132页5 5、6 6病例分析与点评（1）老年AMI（广泛前壁），急性心功能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法，首选PCI,其次静脉溶栓。（2）发病2.5小时急诊PCI将阻塞LAD再通，使更多心肌获救，有效保护心功能。时间就是心肌，时间就是生命。第100页/共132页5 5、6 6病例分析与点评（3）ACS，应加强
43、抗栓：低分子肝素抗凝，双重抗血小板：阿司匹林及氯吡格雷。要避免出血等。（4）抗心肌缺血，控制危险因素，使血压、血脂、血糖、体重全面达标。第101页/共132页5 5、6 6病例分析与点评（5）他汀类药，高危病人，应强化，ACS可冲击量。目标:血LDL-C70-80mg/dL。目前，阿托伐他汀降LDLC、稳定斑块、改善预后等证据最多。必要时：他汀类+胆固醇吸收抑制剂。第102页/共132页5 5、6 6病例分析与点评（6）全面达标：BP120-130/70-80mmHg,HR60次/分、血糖6.1mmol/L、LDL-C2.0mmol/L，健教，减重（BMI25.0kg/m2。（7）值得强调，在
44、AMI前10天，就已为心绞痛恶化求救信号，应及时调药,评估血运重建指征，否则错失良机。第103页/共132页5 5、6 6病例分析与点评（8）平板运动试验评价稳定性冠脉功能，阳性/典型心绞痛、而药效不佳时，就有必要介入/搭桥手术干预之。应该重视将冠脉造影的形态学与功能及缺血情况评价相结合。第104页/共132页5 5、6 6病例分析与点评（9）每隔5个半衰期改变剂量，结合病情而定。硝普钠在国内常用60-360ug/min，可至500ug/min。若血压下降时，稍减滴速几min可恢复，可与多巴胺合用。第105页/共132页5 5、6 6病例分析与点评（10）用硝普钠同时，不影响同时合用“ABCD
45、E”的疗法。口服半衰期较长药物，待2-3天达到稳态时，渐减静脉药，动态性平稳过渡。第106页/共132页5 5、6 6病例分析与点评（11）注意个性化要点：1）病人的病情、体质、体重、性别、遗传、及对药物代谢的快慢类型。2）药物的个体化特点，如美托洛尔每日12.5mg-200mg，剂量差别大。3）Beta阻滞剂与地尔硫卓合用时，观察心率和/或抑制房室传导作用。第107页/共132页5 5、6 6病例分析与点评4）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。5）避免耐药性，如硝普钠、硝甘等。6）药物代谢的时间动力学及其剂型差异。负荷量、维持量、或加强量。第108页/共132页临床用药的常用原则（6）药物与非
46、药物密切配合，优势互补(1(1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症(2(2）药物与其他疗法之间的主、配角地位 随时转换，应抓主要、兼顾一般(3(3）综合评价效/险和效/价比值(4(4）将指南与病人的具体情况相结合，还应良 好沟通和互动，使疗效最大化。(5(5）长期坚持以下结合：治疗与预防，药物与 非药物，治疗与改善生活方式，生理与 心理疗法 分工协作，分层防治，防治保康，全面获益 第109页/共132页治疗性生活方式改变（TLC）是调脂的基本和首要措施。TLC实施程序：(1).TLC行6-8周后，已达标/明显改善，继续TLC。否则：a).对膳食治疗再强化。b).选降LDL-C的植物固醇。增加膳食
47、纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。(2).TLC再行6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化TLC。不达标，考虑加用药物治疗。(3).经2个TLC疗程后，如有代谢综合症(MS)，应开始针对MS的TLC。一线治疗:减肥和增加体力活动。(4).疗效满意后,定期监测。第一年，每4-6月随诊一次，以后每6-12个月一次。药物治疗者，更应经常随访。第110页/共132页冠心病全面治疗理念冠心病全面治疗理念-功能性心脏症状学治疗功能性心脏症状学治疗胸痹胸痹=胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等冠心病的心绞痛仅占胸痹的冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/3
48、1/3左右左右中药中药缓减胸痹疗效肯定，但预后尚待缓减胸痹疗效肯定，但预后尚待RCTRCT证据！证据！辅助、调理、保健等作用辅助、调理、保健等作用第111页/共132页临床用药的常见误区分析（6）其他：用药速度、浓度不适当用药速度、加药间隔及辅助用药等不合适：（1 1）某些抗心律失常的药物 （2 2）用药间隔不适当过长：擅自隔日服药（3 3）静脉刺激影响用药，但可经深静脉输液，长套管，同开2 2静脉、滴速减半第112页/共132页举例6：其他用药速度、浓度不合适等 第113页/共132页6.1病例摘要：患男，38岁，阵发性心动过速3年，发作1小时。每次几十分钟，无晕厥。以前1次ECG:阵发性室
49、上性心动过速性，平时ECG(-)。心脏超声正常。吸烟史15年。第114页/共132页6.26.2外院诊治：心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史：发作时普罗帕酮注射液70mg再以20ml液体稀释，10分钟静推；有时静注ATP，虽不稀释，几秒内，未立即继以液体冲洗。终止效果往往不理想。第115页/共132页6.3就诊查体：血压130/86mmHg，HR180bpm。ECG示阵发性室上性心动过速(PSVT)。6.4本院临床诊断：心律失常，阵发性室上性心动过速（房室结折返型？）。第116页/共132页6.5诊治过程：立即心电监测（除颤器示波）和血压监测，开放静脉液路。静注普罗帕酮70mg，不稀释
50、，5分钟,15分钟后室上速仍未止，70mg重复静注，一半时终止，停注。第117页/共132页6.66.6病例分析与点评：（1）诊断室上速部位心电图初估，确诊需电生理检查，射频消融治疗。（2）某些药物，如利多卡因、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等，静注一般5-10ml液稀释；普罗帕酮不需稀释。ATP几秒内静注后需立即注射5-10ml液体冲洗。半衰期为半分钟。第118页/共132页6.6病例分析与点评：（3）大多bolus注射以3-5分钟为宜，过短引起不良反应，如有人1minIV利多卡因100mg引起惊厥；过长，有效浓度过低，如普罗帕酮。（4）药物浓度过高，血管刺激强。CREAT的心肌激化液，500m