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1、20122012严重脓毒症和感染性休克处理指南严重脓毒症和感染性休克处理指南sepsissepsis定义定义20122012版指南的新进展版指南的新进展第1页/共54页全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(systemic inflammatory response syndrome)符合2个或2个以上下面的条件：1、T 38C or 90 beats/min3、RR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10%immature formsBore RC,etal Chest,1992,101:1644-55第2页/共54页脓毒症脓毒症 SepsisSe
2、psis脓毒症 Sepsis：对感染的全身性反应感染+SIRS（项）Bore RC,etal Chest,1992,101:1644-55第3页/共54页Diagnostic Criteria for Sepsis第4页/共54页Diagnostic Criteria for Sepsis第5页/共54页Severe Sepsis:Acute Organ DysfunctionSevere Sepsis=Sepsis with signs of acute organ dysfunction in any of the following systems:Cardiovascular(sept
3、ic shock)RenalRespiratoryHepaticHemostasisCNSUnexplained metabolic acidosisAdapted from:Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.第6页/共54页严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis)(Severe Sepsis)第7页/共54页脓毒性休克脓毒性休克脓毒症诱导的低血压，适当补液不能使之回升，需要血管活性药维持血压第8页/共54页Sepsis:A Complex DiseaseAdapted from:Bone RC et al.Chest.1992;101:164
4、4-55.Opal SM et al.Crit Care Med.2000;28:S81-2.第9页/共54页SSCSSC现状现状2002年欧美学者组织的跨国、多中心、前瞻性研究10月发起“Surving Sepsis Campaign”目标希望5年内使病死率降低25%第10页/共54页第11页/共54页SSCSSC现状现状2004年和2008年两次指南10年后严重脓毒症的病死率仍然在年后严重脓毒症的病死率仍然在30%70第12页/共54页Severe Sepsis is deadlySevere Sepsis is deadly第13页/共54页Epidemiology:Mortality
5、rate第14页/共54页2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南2012版指南的新进展欧洲危重症医学学会(ESICM)国际脓毒血症基金会（ISF）美国重症监护医学学会（SCCM）第15页/共54页指南推荐采取指南推荐采取GRADEGRADE系统系统证据的质量A：RCTB：降级的RCT、加级的观察性研究C：完成良好的观察性研究D：病例总结或专家意见建议的力度Strong（1级）：肯定Weak（2级）：不甚肯定第16页/共54页证据评估证据评估/建议分级建议分级对不能取得一致内容的，制定投票解决程序给出某建议的方向（建议或反对）须绝大多数支持票，反对者不超过20%确定强烈建议，必须70%的“强烈”
6、投票，若70%“强烈”投票，确定为“微弱”第17页/共54页20122012版指南内容版指南内容初始复苏感染相关建议液体疗法血管活性药糖皮质激素血液制品机械通气镇静、镇痛及肌松血糖控制肾替代治疗深静脉血栓预防应激性溃疡预防营养支持第18页/共54页A.A.初始复苏初始复苏脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。第19页/共54页初期复苏初期复苏目标目标 复苏的最初复苏的最初6 6小时小时 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）：）：8-12 m
7、mHg8-12 mmHg 平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）65mmHg65mmHg 尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 中心静脉血中心静脉血O2O270%70%或混合静脉血或混合静脉血O2O2 65%65%若若CVPCVP已达标，但已达标，但ScvO270%ScvO270%或或SvO2 65%SvO2 65%，则输注浓缩红细胞悬液，则输注浓缩红细胞悬液Hct30%Hct30%和和/或输注多巴酚丁胺（最大量为或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min20g/kg.min）以达此目标）以达此目标（2C2C）在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度在严
8、重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，乳酸水平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至正常（弱度推荐；设施下，乳酸水平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至正常（弱度推荐；2C2C级）级）第20页/共54页感染的诊断感染的诊断在未及时应用抗生素（45分钟）不会给患者带来有临床意义的延误的前提下应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液（1C）推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。对于真菌严重脓毒症高危患者，建议可通过以下试验，如：1,3-D-葡聚糖（G）试验（2B级）、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗体（G
9、M）试验，对侵入性念珠菌病做出早期诊断（2C级），第21页/共54页感染的诊断感染的诊断血液标本：为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。第22页/共54页抗生素治疗抗生素治疗建议尽早开始静脉应用抗生素感染性休克确认后1小时内(1B)严重sepsis无休克者确认后1小时内(1C)提议未发现感染证据时，以降钙素原低水平辅助停用经验性抗生素治疗（2C）第23页/共54页抗生素治疗抗生素治疗推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B
10、）。推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用（1C对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗（2D）。建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗（2D）。联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应降阶梯到最恰当的单一治疗（2D）。第24页/共54页抗生素治疗抗生素治疗推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除，金葡菌血症，某些真菌或病毒感染、或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应适当延长疗程（1D）。如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感
11、染和药物相关副作用的风险D指南不推荐使用降钙素原作为严重脓毒症诊断指标。然而，在抗生素治疗指南不推荐使用降钙素原作为严重脓毒症诊断指标。然而，在抗生素治疗期间，若未发现感染，建议临床医生使用低水平降钙素原作为停止经验性期间，若未发现感染，建议临床医生使用低水平降钙素原作为停止经验性抗生素治疗一个标记（弱度推荐；抗生素治疗一个标记（弱度推荐；2C2C级）。级）。第25页/共54页Procalcitonin第26页/共54页感染源控制感染源控制应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊
12、断（1C），在症状出现12小时以内完成（1D）。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶=感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制（1C）。推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引起而不是外科引流（1D）。在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为感染原的血管内导管（1C）第27页/共54页感染的预防感染的预防建议引入并研究选择性消化道去污和选择性口咽部去污作为减少呼吸机相关肺炎发生率的一个方法（弱度推荐；2C级）第28页/共54页液体疗法液体疗法补什么？补什么？严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级），反对使用羟乙基淀粉（强烈推
13、荐；1B级）严重脓毒症和脓毒性休克早期，当需要使用大量晶体液体复苏时，建议使用白蛋白（弱度推荐；2B级）第29页/共54页SSCSSC指南指南20082008建议天然/人工胶体或晶体液均可用于液体复苏。无证据那种液体更优越(1B)。晶体液容量分布大，达相同复苏终点所需液体量多，可能更容易导致组织水肿与胶体液相比，晶体液更便宜。有研究显示sepsis患者应用羟乙基淀粉增加急性肾功衰风险，但结果不一致无法确定第30页/共54页C2.C2.液体疗法液体疗法怎么补？怎么补？推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg（1C）。推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到
14、血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。对疑有血容量不足的患者进行液体疗法时,在开始46小时内至少要用1000 ml晶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。液体冲击疗法，可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉压)的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈推荐；1C级)。第31页/共54页C3.C3.液体疗法液体疗法怎么监测？怎么监测？液体冲击疗法，可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉压)的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈推荐；1C级)。第32页/共54页血管活性药血管活性药推荐将MAP保持在65
15、mmHg（1C）。推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物(强烈推荐；1 B级)；如果去甲肾上腺素效果不明显，可联合或首选肾上腺素(强烈推荐；2 B级)；血管加压素0.03u/min可以联合或代替去甲肾上腺素(弱推荐；2A等)多巴胺作为血管加压药，对患者具有严格的选择，只用于心律失常发生率低，低心输出量和（或）慢性心率的患者(弱推荐；2 C等)不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物第33页/共54页血管活性药物的比较血管活性药物的比较多巴胺多巴胺VSVS去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：20102010年年BackerBacker总死亡率：两组间无明显差异总死亡率：两组间无明显差异多巴胺组：心律失常并
16、发症发生率显著升高多巴胺组：心律失常并发症发生率显著升高多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著升高多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著升高血管加压素：血管加压素：20082008年后年后VASSTVASST等等合并急性肾功能不全的感染性休克合并急性肾功能不全的感染性休克使用使用0.067IU/min0.067IU/min或或0.033IU/min0.033IU/min较单用去甲肾更有优势较单用去甲肾更有优势肾上腺素肾上腺素VSVS去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：Myburgh2008Myburgh2008年年肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒第34页/共54页正性肌力药
17、正性肌力药推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺或联合缩血管药物：存在心肌功能障碍(充盈压升高及心输出量降低)或尽管血容量足够及平均动脉压65 mmHg，但仍持续灌注不足(强烈推荐；1C等)。不推荐使用增加心指数达超常水平的策略1B。第35页/共54页糖皮质激素糖皮质激素如果液体复苏或血管加压素能够恢复血流动力学稳定性，建议不要使用糖皮质激素；当不能恢复血液动力学稳定性时，建议氢化可的松200mg/d连续静脉注射(弱推荐；2C级)。对于须接受糖皮质激素的脓毒症患者，不建议行ACTH兴奋试验（2B）。如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）。第36页/共54页糖皮质激素糖皮质激素当患者不再需要
18、血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（2D）。针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量（1A）对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用糖皮质激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（1D）。第37页/共54页血液制品血液制品一旦组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于7.0g/dl（70g/L）时才输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dl1B）。不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾
19、功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用（1B）。第38页/共54页血液制品血液制品在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常（2D）在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶（1B）。严重脓毒症患者，当血小板计数10000/mm3（100109/L）。无论是否有出血，都建议输注血小板。当血小板计数 20000/mm3（20109/L）且有明显出血危险时，可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应50000/mm3（50109/L）（2D）。不建议静脉应用免疫球蛋白（2B）第39页/共54页ARDSARDS的机械通气的机械通气对脓毒症所致急性
20、呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg（1B）。推荐监测ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性（1C）。推荐给予PEEP中，以防止呼气末肺泡萎陷（1B）对于中度可重度ARDS患者，采用较高水平的PEEP策略（2C第40页/共54页ARDSARDS的机械通气的机械通气对于严重难治性低氧血症患者，建议采用肺复张手法(弱推荐；2 C级)。在具有经验单位，对于PaO2/FiO2100的严重ARDS患者，采取俯卧位通气(弱推荐；2B级)如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机
21、相关肺炎（VAP）（1B）建议床头抬高30-45度（2C）。第41页/共54页ARDSARDS的机械通气的机械通气对符合下述条件的少数ARDS患者：轻度呼吸衰竭、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道。建议采用无创性面罩机械通气（2B）。推荐制定一套适当的脱机计划，为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力，对满足条件患者考虑脱机（1A）对已有ARDS且无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策略，以减少机械通气和住ICU天数（1C）。第42页/共54页镇静、镇痛与肌松镇静、镇痛与肌松机械通气的危重患者需镇静时，尽可能减轻机械通气患者的镇静水平（1B）如果机械通气患者需麻
22、醉镇静，推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒/再点滴药物（1B）。鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长，推荐对脓毒症无ARDS患者，避免应用神经肌肉阻滞剂（NMBA）。对ARDS早期，且氧合指数150mmHg，可短疗程使用（48小时）第43页/共54页血糖控制血糖控制推荐进行流程化的血糖管理，当连续2次血糖水平180 mg/dl时启动胰岛素治疗，上限为180，而非110mg/dl（1A）。推荐每1-2小时监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测一次（1C）。用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应谨慎处理，因为动脉血或血浆葡萄糖
23、水平可能比检测值更低（1B）。第44页/共54页肾替代治疗肾替代治疗对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，连续肾脏替代治疗或间断血液透析疗效相当（2B）。对血流动力学不稳定者，建议予连续肾脏替代治疗容易进行液体平衡管理（2D）。第45页/共54页碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者，不建议为改善血流动力学或减少缩血管药物的用量而使用碳酸氢钠（2B）。第46页/共54页预防深静脉血栓预防深静脉血栓对严重脓毒症患者，推荐用低分子量肝素（LMWH）预防深静脉血栓（DVT），除非有禁忌证（1A）。如有可能，应联合使用药物治疗和器械预防措施如梯度加压袜（GCS）或间断充气设备
24、（2C）。对有肝素禁忌证者如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等，不进行药物治疗，而进行机械预防（2C）。如GFR30ml/min,建议使用达肝素或其它不通过肾脏代谢的LMWH（2C）。第47页/共54页应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防出血危险因素高的严重脓毒症脓毒症休克患者，推荐使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡（1B）。预防应激性溃疡，更建议使用质子泵抑制剂而不用H2受体拮抗剂（2C）。建议没有出血危险因素的患者无须预防（2B）。第48页/共54页营养支持营养支持在诊断严重脓毒症和感染性休克48小时内，对能耐受的患者在必要时进行经口或肠内营养，而非完全禁食或仅
25、输葡萄糖（2C）最初一周内避免强制性完全热卡，而采用小剂量（最大500卡/天），在可耐受时渐增加诊断严重脓毒症7天内，应采取静脉输注葡萄糖加肠内营养而非全肠外营养，或肠外加肠内营养（2B）第49页/共54页第50页/共54页第51页/共54页Sepsis shockManagement of Our CaseInfectionHypoperfusion/sepsis shockMODSARDSDeath Antimicrobial TherapyFluidsVasopressorsCRRTMechanical VentilationSurvival第52页/共54页Thank Thank youyou第53页/共54页感谢您的观看！第54页/共54页