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1、讲授内容第1页/共69页 定义定义 肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。第2页/共69页分 类第3页/共69页病因分类病因分类更有利于临床选用适当的抗菌药物第4页/共69页 病因分类病因分类（一）细菌性肺炎1.1.需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等2.2.需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等3.3.厌氧杆菌第5页/共69页（二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等（三）支原体肺炎（四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等（五）其他病原
2、体所致肺炎：立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等第6页/共69页显示显示念念珠菌珠菌丝丝和酵母和酵母的肺切的肺切片片（PAS染色）染色）第7页/共69页 “SARSSARS”第8页/共69页 细菌性肺炎细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80%近20年来病原菌的分布规律正在发生变化第9页/共69页病原菌分布规律的变化病原菌分布规律的变化肺炎球菌的比例不断下降革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：发生环境的改变第10页/共69页按发生环境可分为：社区获得性肺炎（community
3、accquired pneumonia，CAP）医院内获得性肺炎（hospital accquired pneumonia，HAP）第11页/共69页社区获得性肺炎社区获得性肺炎 肺炎球菌（40%）革兰染色阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷白杆菌第12页/共69页医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎 占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICHICH）第13页/共69页（六）物理、化学及过敏性肺炎1.1.物理因素：放射线等2.2.化学因素：刺激性气体、液体等
4、3.3.过敏原第14页/共69页解剖分类第15页/共69页大叶性肺炎（大叶性肺炎（lobar lobar pneumoniapneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎球菌X线显示节段性片状密度增高影第16页/共69页右中叶肺炎第17页/共69页小叶性肺炎（小叶性肺炎（lobular lobular pneumoniapneumonia）即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影第18页/共69页第19页/
5、共69页间质性肺炎（间质性肺炎（interstitial interstitial pneumoniapneumonia）以肺间质为主的炎症累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。第20页/共69页间质性肺炎第21页/共69页肺炎球菌肺炎（Pneumococcal Pneumonia）第22页/共69页 病因及发病机制病因及发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人体的上呼吸道中上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致
6、缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎第23页/共69页 病理病理 分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎第24页/共69页大叶性肺炎（灰色肝样变期）大叶性肺炎（灰色肝样变期）第25页/共69页临床表现第26页/共69页 诱因诱因受凉、劳累等大多有上呼吸道感染的前驱症状第27页/共69页 症状症状起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道反应可类似急腹症感染严重时可出现休克、ARDS及
7、神经症状第28页/共69页 体征体征急性发热面容口周单纯疱疹呼吸快、发绀有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染有脑膜炎者：颈强、病理性反射肺部体征：早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿罗音 累及胸膜时有胸膜摩擦音第29页/共69页 并发症并发症感染性休克胸膜炎、胸腔积液、脓胸肺脓肿第30页/共69页 实验室检查实验室检查血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测第31页/共69页右中叶肺炎第32页/共69页 诊断诊断症状体征血常规胸
8、片病原学第33页/共69页 鉴别诊断鉴别诊断 干酪样肺炎 结核中毒症状低热乏力 痰找抗酸杆菌阳性 胸片第34页/共69页右上干酪性肺炎图像：大片斑片右上干酪性肺炎图像：大片斑片影影,密度不均密度不均,中间呈虫蚀样改变中间呈虫蚀样改变第35页/共69页其他病原体所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白杆菌等急性肺脓肿第36页/共69页肺癌第37页/共69页右下肺癌X X线类似肺炎；但无急性感染表现；血白细胞也正常；进一步检查可协诊。第38页/共69页第39页/共69页胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别有消化道症状时与急腹症鉴别第40页/共69页右侧包裹性积液第41页/共69页治 疗第42页/共69页抗菌
9、药物治疗抗菌药物治疗 首选：青霉素 对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素 重症患者：第一、二、三代头孢菌素 疗程：通常为14天，或在退热后3天停药或改 为口服，维持数日第43页/共69页 支持疗法支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等第44页/共69页 并发症的处理并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流第45页/共69页 感染性休克的治疗感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应控制
10、感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰第46页/共69页 预后预后一般良好如由下列因素则较差 年老，有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者第47页/共69页 预防预防 避免诱发因素 目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期15年第48页/共69页葡萄球菌肺炎（Staphylococcus Pneumonia）第49页/共69页 病因及发病机制病因及发病机制多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或
11、皮肤疖、痈的细菌入血病菌可来源于呼吸道或血液分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类致病物质主要是毒素与酶致病力可用血浆凝固酶来测定耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现第50页/共69页 病理病理多处肺实变、化脓及组织破坏形成单个或多发性脓肿气囊肿第51页/共69页 临床表现临床表现起病急骤或隐袭寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状严重者可早期出现休克第52页/共69页第53页/共69页葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）对甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用万古霉素新青II
12、头孢一代氨基糖苷类病情相对较轻但容易耐药第54页/共69页克雷白杆菌肺炎（Klebsiella Pneumonia）第55页/共69页 病因及发病机制病因及发病机制存在于人体上呼吸道当机体抵抗力降低时进入肺内多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内感染耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶细菌具有荚膜第56页/共69页 病理病理大叶或小叶融合性病变，以上叶多见渗出液粘稠组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿第57页/共69页 临床表现临床表现起病急骤寒战、高热、胸痛痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状严重者可早期出现休克预后差第58页/共69页右上肺脓肿第59页/共69页 诊断诊断临床表现
13、胸片病原学检查第60页/共69页治疗治疗 原则为第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素第61页/共69页肺炎支原体肺炎（Mycoplasmal Pneumonia）第62页/共69页 病因及发病机制病因及发病机制最小微生物之一通过呼吸道传播吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关第63页/共69页 病理病理片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎第64页/共69页 临床表现临床表现起病较缓慢乏力、咽痛、纳差、肌痛发热：可持续23周阵发性、刺激性呛咳咳少量粘液第65页/共69页 诊断诊断临床表现胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、IgE抗体测定、核酸杂交病原体培养第66页/共69页治疗治疗 首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素第67页/共69页复习思考题复习思考题1 肺炎按其获得环境可分为哪两类？2 肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？第68页/共69页感谢您的观看。第69页/共69页