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1、1子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤第一节 子宫颈上皮内瘤变可分为1-3级，其中高级别CIN为癌前病变。发病与高危型HPV持续感染密切相关，转化区时CIN及子宫颈癌的好发部位。组织学诊断是确诊和分级的依据。子宫颈锥切是主要的治疗手段。筛查发现CIN并及时治疗高级别病变，是预防子宫颈癌有效的措施。23 子宫颈上皮内瘤变是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25-35岁妇女。大部分低级别CIN可自然消退，但高级别CIN具有癌变潜能，可能发展为浸润癌，被视为癌前病变。CIN反映了子宫颈癌发生发展中的连续过程，通过筛查发现CIN，及时治疗高级别病变，是预防子宫颈癌行之有效的措施。CIN还包括腺上皮内瘤变
2、，比较少见。发病相关因素n流行病学调查发现CIN和子宫颈癌与HPV感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早（16岁）、性传播疾病、经济状况低下和免疫抑制等因素相关。n1.HPV感染：目前已知共120个型别，30余种与生殖道感染有关，其中10余种与CIN和宫颈癌发病密切相关。其中约70%与HPV16和18型相关。n2.性行为及分娩次数：多个性伴侣、性生活过早（16岁）、早年分娩、多产、与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患宫颈癌的高危男子性接触的妇女，易患宫颈癌。n3.其他：吸烟可增加感染HPV效应，屏障避孕法有一定的保护作用。4子宫颈组织学特点宫颈上皮由子宫颈阴道部鳞状上皮和子宫颈管柱状上皮组成。n子宫
3、颈阴道部鳞状上皮子宫颈阴道部鳞状上皮：由深至浅可分为基底带、中间带及前表带。基底带由基底细胞和旁基底细胞组成。基底细胞和旁基底细胞含有EGFR、ER、PR。基底细胞为储备细胞，无明显细胞增殖表现，在某些因素刺激下可以增生，也可以增生成为成熟鳞状细胞。旁基底细胞为增生活跃的细胞，偶见核分裂象。中间带与浅表带为完全不增生的鳞状细胞，细胞渐趋死亡、脱落。n 宫颈管柱状上皮宫颈管柱状上皮：柱状上皮为分化良好细胞，而柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化或增殖能力，通常在病理切片中见不到。柱状上皮下储备细胞的起源，有两种不同的观点：a.直接来源于柱状细胞。B.来源于宫颈鳞状上皮的基底细胞。5子宫颈组织学特点
4、n转化区转化区：也称为移行带、鳞-柱状交接部或鳞-柱交接。分为原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部。胎儿期：来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向头侧生长，至子宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻，形成原始鳞-柱交接部。青春期后：在雌激素的宫颈发育增大，子宫颈管黏膜向尾侧移动，即宫颈管柱状上皮及其下的间质成分到达宫颈阴道部，使原始鳞-柱交接部外移。原始鳞-柱交接部的内侧，由于覆盖的子宫颈管单层柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，外观呈细颗粒状的红色区，称为柱状上皮异位柱状上皮异位。肉眼观似糜烂，过去称为“宫颈糜烂”，实际上非真性糜烂。此后，在阴道酸性环境或致病菌作用下，外移的柱状上皮由原始鳞-柱交接部的内侧向宫
5、颈口方向逐渐被鳞状上皮替代，形成性的鳞-柱交接部，即生理鳞-柱交接部。原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部之间的区域称为转化区转化区。绝经后：雌激素水平下降，子宫颈萎缩，原始鳞-柱交接部退回至宫颈管内。6病理学诊断和分级u级：即轻度异型。上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常。u级：即中度异型。上皮下1/3-2/3层细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂象较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。u级：包括重度异型和原位癌。病变细胞占据2/3以上或全部上皮，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核型不规则，染色较深，核分裂象多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。
6、7临床表现n无特殊症状。n偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。n也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。8诊断n子宫颈细胞学检查：是CIN及早期宫颈癌的筛查方法，也是诊断的必需步骤，相对于高危型HPV检测，细胞学检查特异性高，但敏感性较低。可选用巴氏涂片法或液基细胞涂片法。筛查应在性生活3年后开始，或21岁以后开始，并定期复查。n高危型HPV DNA检测：相对于细胞学其敏感性高，特异性低。当细胞学为意义未明的不典型鳞状细胞(ASCUS)时进行高危型HPVDNA检测，阳性者行阴道经检查，阴性者12个月后行细胞学检查。推荐用
7、于30岁以后女性。n阴道镜检查：若细胞学检查为ASCUS并高危HPV DNA检测阳性，或低度鳞状上皮内病变（LSIL）及以上者，应作阴道镜检查。n子宫颈活组织检查：是确诊子宫颈鳞状上皮内瘤变的最可靠方法。任何肉眼可见病灶，均应作单点或多点活检。若无明确病变，可选择在3、6、9、12点处活检，或在碘试验不染色区或涂抹醋酸后的醋酸白色上皮区取材，或在阴道镜下取材以提高确诊率。必要时行宫颈管内膜刮取术。9治疗nCIN处理原则：在有组织病理学诊断CIN的基础上，根据病人的年龄、生育要求、病变范围和级别，以及随诊条件等综合因素决定处理方法。大部分的CIN1不治疗也能自然消退，但首次阴道镜评价及活检可能遗
8、漏CIN2/3，尤其是当细胞学提示HSIL或AGC时。因此，因根据患者的具体情况如细胞学诊断、阴道镜检查和随诊条件选择不同处理方法。CIN和CIN：约20%CIN会发展为CIN，5%发展为浸润癌。故所有的CIN和CIN均需要治疗。阴道镜检查满意的CIN可用物理治疗或子宫颈锥切术；阴道镜检查不满意的CIN和所有的CIN通常采用子宫颈锥切术，包括子宫颈环形电切除术和冷刀切除术。经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他手术指征的妇科良性疾病的CIN也可行全子宫切除术。10第二节 子宫颈癌1112目的和要求目的和要求一了解子宫颈癌病因、病理一了解子宫颈癌病因、病理二掌握子宫颈癌的转移途径二掌
9、握子宫颈癌的转移途径三掌握子宫颈癌的临床表现三掌握子宫颈癌的临床表现四掌握子宫颈癌的处理原则四掌握子宫颈癌的处理原则13概述概述最常见的妇科恶性肿瘤发病年龄高峰50-55岁，近年来发病年龄有年轻化趋势可以早发现、早诊断、早治疗防癌普查使发病率、死亡率已有明显降低14病因病因子宫颈癌的发病因素目前还不清楚。早婚、早育、多产、性生活紊乱高危男子：患过阴茎癌、前列腺癌、前期患过宫颈癌的男子。感染：人乳头瘤病毒（HPV）、单纯疱疹病毒（HSV-II）、人巨细胞病毒经济状况、种族和地理因素15子宫颈癌发展的三个阶段子宫颈癌发展的三个阶段16 显微镜检显微镜检按组织学分类：按组织学分类：鳞癌（鳞癌（75%
10、75%80%80%）腺癌（腺癌（20%20%25%25%）腺鳞癌腺鳞癌 较少见较少见病理病理17巨检（鳞癌）巨检（鳞癌）1、外生型2、内生型3、溃疡型4、颈管型病理病理18n微小浸润癌：指在原位癌基础上镜检发现小滴状、锯齿状癌细胞团突破基底膜，浸润间质。n浸润癌：癌灶浸润的范围超过微小浸润癌，进入间质并超过5mm，侵犯淋巴管及血管。19宫颈浸润癌的形成宫颈浸润癌的形成当当宫宫颈颈上上皮皮化化生生过过度度活活跃跃，伴伴某某些些外外来来致致癌癌物物质质刺刺激激，或或CINCIN继继续续发发展展，异异型型细细胞胞突突破破上上皮皮下下基基底底膜膜，累累及及间间质，则形成宫颈浸润癌质，则形成宫颈浸润癌。
11、20转移途径转移途径直接蔓延：最常见淋巴转移：主要途径血行转移：极少见211、直接蔓延、直接蔓延n最常见n下阴道壁n上宫颈旁宫腔n两侧宫旁组织n前膀胱；n后直肠222 2、淋巴转移、淋巴转移 癌癌癌癌灶局部浸润灶局部浸润灶局部浸润灶局部浸润后侵入淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液后侵入淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液后侵入淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液后侵入淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。一级组：宫旁、宫颈旁、输尿管旁、闭孔、髂内、一级组：宫旁、宫颈旁、输尿管旁、闭孔、髂内、
12、髂髂外、髂总、骶前淋外、髂总、骶前淋巴结巴结二级组二级组：腹：腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结3 3、血行转移、血行转移：极少见；极少见；晚期晚期发生肺、肾发生肺、肾或骨骼转或骨骼转移移转移途径转移途径2324临床表现临床表现（一）症状：早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，与慢性宫颈炎无明显区别1、阴道流血：接触性出血、月经紊乱、绝经后出血2、阴道排液：水样、米泔样，洗肉水样3、疼痛：晚期的主要症状4、其他症状25（二）体征（二）体征早期不明显或类似慢性宫颈炎；晚期：外生型：息肉状、或乳头状突起，菜花状赘生物，质脆易出血；感染时有灰白色渗出物；易出血临床表现临床表现26
13、内生型：宫颈肥大、质硬，桶状；宫颈表内生型：宫颈肥大、质硬，桶状；宫颈表面光滑或有浅表溃疡面光滑或有浅表溃疡溃疡型：空洞状，灰褐色坏死组织、恶臭溃疡型：空洞状，灰褐色坏死组织、恶臭妇科检查宫旁两侧增厚，结节状；浸润盆妇科检查宫旁两侧增厚，结节状；浸润盆壁形成壁形成冰冻骨盆冰冻骨盆临床表现临床表现体征体征27诊断诊断根据病史、症状、体征和辅助检查作出根据病史、症状、体征和辅助检查作出诊断诊断常用的辅助检查常用的辅助检查1 1、宫颈刮片细胞学检查、宫颈刮片细胞学检查 最普遍方法，用于普查（筛查）最普遍方法，用于普查（筛查）阳性确诊率达阳性确诊率达90%90%必须在移行带区刮片必须在移行带区刮片28
14、 结果：采用巴氏5级分类法、TBS系统分类法 异常结果重要性：级以上引起注意，进行治疗和随访 目前临床上常用TBS分类法常用辅助检查常用辅助检查1、宫颈刮片细胞学检查、宫颈刮片细胞学检查292、宫颈和宫颈管活体组织检查、宫颈和宫颈管活体组织检查 宫颈癌确诊方法宫颈癌确诊方法 强调多点、深取组织强调多点、深取组织 宫颈刮片细胞检查为宫颈刮片细胞检查为IIIIII级或以上者，级或以上者，宫颈活检阴性时，需用小刮匙搔刮宫宫颈活检阴性时，需用小刮匙搔刮宫颈管。颈管。常用的辅助检查常用的辅助检查303、宫颈锥形切除术、宫颈锥形切除术 适应症适应症：常用的辅助检查常用的辅助检查31处理原则处理原则 处理方
15、案应根据临床分期、患者年龄和全身情况，医院设备及医护水平等综合分析后确定。CINCIN I级：按炎症治疗，随访CIN II级：物理治疗，随访CIN III级：子宫全切；年轻未育者，宫颈锥切，随访32采用手术、放疗、手术采用手术、放疗、手术+放疗、化疗放疗、化疗手术手术a-a-a：卵巢正常者保留卵巢正常者保留IaIa1 1-Ib-Ib期：广泛宫颈切除术及盆腔淋巴结清期：广泛宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术扫术 处理原则处理原则处理原则处理原则33放疗n适用于老年、严重内科合并症、不能耐受适用于老年、严重内科合并症、不能耐受手术者或手术者或b、期病人。期病人。n腔内照射和体外照射腔内照射和体外照射化疗
16、化疗主要使用于晚期或复发转移的患者。主要使用于晚期或复发转移的患者。处理原则处理原则34随访随访 随访指导时间：1年内应每3个月复查1次；以后每半年复查1次；第6年开始每年复查1次。内容：盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸部X线摄片及血常规等护理措施护理措施35宫颈癌的预防宫颈癌的预防n普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育n重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医n积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治CIN，阻断宫颈浸润癌发生n健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌筛查，作到早发现、早诊断、早治疗36高危妇女人群n多个性伴侣n性生活过早nHIV/HPV感染n免疫功能低下n卫生条件差/性保健知识缺乏n6565岁以上妇女患宫颈癌的危险性极低岁以上妇女患宫颈癌的危险性极低,一一般不主张进行常规筛查般不主张进行常规筛查