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1、南京市社会保险管理中心二一五年四月我市医疗保险住院医疗费用我市医疗保险住院医疗费用付费方式改革情况介绍付费方式改革情况介绍2023/2/141一、一、办法办法总览总览 办法主要包括基本原则、适用范围、预算管理、费用结算、费用支付、职责分工、其他等七个部分。2023/2/142基本基本原则原则适用适用范围范围预算预算管理管理费用费用结算结算费用费用支付支付职责职责分工分工其他其他2023/2/143（一）基本原则（一）基本原则总额预算、分类管理，合理调控、风险共担总额预算、分类管理，合理调控、风险共担（二）适用范围（二）适用范围1 1、市本级城镇社会基本医疗保险、市本级城镇社会基本医疗保险2 2
2、、符合基本医疗保险支付范围的住院费用、符合基本医疗保险支付范围的住院费用2023/2/144（三）预算管理（三）预算管理1、预算总额的内容预算总额的内容2、预算总额的确定预算总额的确定2023/2/1451 1、预算总额的内容预算总额的内容n预算总额是市社保中心在一个结算年度内，对定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围住院费用的结算管理控制标准，由特殊住院费用预算额和一般住院费用预算额组成。2023/2/146关键词（1）结算年度（2）支付范围（3）控制标准2023/2/147总额的构成特殊住院费特殊住院费用预算额用预算额一般住院费一般住院费用预算额用预算额预算预算总额总额2023/2/14
3、8费用类型病种定额结算费用病种定额结算费用床日定额结算费用床日定额结算费用服务项目结算费用服务项目结算费用特殊住院费特殊住院费用预算额用预算额上述特殊住院费用以外的住院上述特殊住院费用以外的住院费用费用一般住院费一般住院费用预算额用预算额2023/2/1492 2、预算总额的预算总额的确定确定n每年根据本市医疗卫生事业和基本医疗保障服务发展需求，结合年度基本医疗保险基金收支预算情况，医疗费用合理增长，以及定点医疗机构服务类别、服务人群、服务规模等因素综合确定预算总额并予以下达。2023/2/1410关键词1 1、发展需求、发展需求2 2、收支预算、收支预算3 3、合理增长、合理增长4 4、服务
4、情况、服务情况2023/2/14112、2015基数确定 2015年度预算总额按照前三年情况综合确定。2023/2/14123 3、总额确定方法、总额确定方法特殊住院费用预算额特殊住院费用预算额按上年特殊住院费用决算额确定一般住院费用预算额一般住院费用预算额以上年一般住院费用预算控制额预算控制额为基数，结合当年医疗费用增长调节系数综合确定调节系数：住院人次人头比、次均费用增幅2023/2/1413调节系数内容调节系数内容人次人头比人次人头比=年度出院人次年度出院人次/年度出院人数年度出院人数 住院人次服务质量的考核指标住院人次服务质量的考核指标 次均费用次均费用=一般住院费用总额一般住院费用总
5、额/一般费用出院人次一般费用出院人次住院费用合理增长的控制指标住院费用合理增长的控制指标2023/2/1414（四）费用结算（四）费用结算1、结算模式、结算模式2、月度结算、月度结算3、年度决算、年度决算2023/2/14151 1、结算模式、结算模式 市社保中心对定点医疗机构发生的住院费用实行预算总额管理，并采取病种定额结算、床日定额结算、服务项目结算、调控管理结算等相结合的综合结算模式进行费用结算。2023/2/14162 2、月度结算、月度结算（1）月度结算中采取定额结算的，均按月度结算中采取定额结算的，均按定额标准结算定额标准结算（2）其他费用按实预结算其他费用按实预结算（3）超过年度
6、预算总额的住院费用，年超过年度预算总额的住院费用，年度决算时再按规定支付度决算时再按规定支付2023/2/14173 3、年度决算、年度决算次年一季度，次年一季度，对上年度医疗费用决算对上年度医疗费用决算（1）特殊住院费用决算）特殊住院费用决算（2）一般住院费用决算）一般住院费用决算2023/2/1418（1 1）特殊住院费用决算）特殊住院费用决算采取定额结算方式的，采取定额结算方式的，按定额标准决算按定额标准决算。对医疗机构次均住院费对医疗机构次均住院费用用30%30%以下的单次人头住院费用以下的单次人头住院费用和次均住院费用和次均住院费用4 4倍以上的住倍以上的住院费用按服务项目决算院费用
7、按服务项目决算。2023/2/1419（2 2）一般住院费用决算）一般住院费用决算 第一，确定一般住院费用预算控制额n当年一般住院费用预算控制额=一般住院费用结算人数上年结算人次人头比（1+年度设定人次人头比增幅%）上年结算次均住院费用（1+年度设定次均费用增幅%）2023/2/1420第二，一般住院费用年度决算方法第二，一般住院费用年度决算方法 1、实际住院费实际住院费用等于或高于预算用等于或高于预算控制额的，按预算控制额的，按预算控制额决算控制额决算。2、实际住院费用实际住院费用低于预算控制额的，按低于预算控制额的，按实际费用决算，差额部实际费用决算，差额部分予以奖励分予以奖励。2023/
8、2/1421第三，一般住院费用年度决算奖励 奖励额采取分段累加办法确定，其中：、一般住院费用增长水平小于零的、一般住院费用增长水平小于零的 奖励额=（年度一般住院费用结算人数上年结算人次人头比上年结算次均费用年度一般住院费用）90%+（预算控制额年度一般住院费用结算人数上年结算人次人头比上年结算次均费用）60%、一般住院费用增长水平等于或大于零的、一般住院费用增长水平等于或大于零的 奖励额=（预算控制额年度一般住院费用）60%2023/2/1422（3 3）年度决算总额）年度决算总额n年度决算总额=特殊住院费用年度决算额+一般住院费用年度决算额2023/2/1423（五）费用支付n1、月度支付
9、（1）审核后采取按实或定额结算支付；（2）每月结算额中预留5%。n2、年度支付 次年4月前，清算完成2023/2/1424n（六）职责分工n（七）其他2023/2/1425二、新付费方式下住院费用结算案例二、新付费方式下住院费用结算案例n住院费用结算案例2023/2/1426（一）数据核对（协商谈判）n1、A医院，2014年度一般住院费用年度决算情况：住院人数住院人数：12000，住院人次住院人次：15600，人次人头比人次人头比：1.3；次均费用次均费用：10000元2023/2/14272、A医院，2014年度特殊住院费用决算情况：n500人次，总额0.3亿元2023/2/1428（二）调
10、节系数下达n2015年度全市医疗保险一般住院费用 调节系数：1、人次人头比增幅人次人头比增幅：1.5%2、次均费用增幅次均费用增幅：5%2023/2/1429（三）预算总额下达1、A医院，2015年度一般住院费用预算额n公式：公式：当年一般住院费用预算额=上年一般住院费用预算控制额（1+年度设定人次人头比增幅%）（1+年度设定次均住院费用增幅%）nA医院，2015年度预算总额=10000100001560015600（1+1.5%1+1.5%）（1+5%1+5%）=1.66=1.66亿元亿元2023/2/14302、A医院，2015年度特殊住院费用预算额 总额0.3亿元（2014年实际决算费用
11、）2023/2/14313、A医院，2015年度住院费用预算总额n预算总额=一般住院费用预算额+特殊住院费用预算额 =1.66+0.3 1.66+0.3 =1.96=1.96亿元亿元2023/2/1432（四）预算总额执行情况n1、一般住院费用预算总额执行情况n2、特殊住院费用预算总额执行情况2023/2/14331、一般住院费用执行情况nA医院，2015年度一般住院费用执行情况：n住院人数住院人数：13000，住院人次住院人次：17000，n人次人头比人次人头比：1.307；次均费用次均费用：10300元n实际费用实际费用=103001030013000130001.307=1.751.30
12、7=1.75亿元2023/2/14342、特殊住院费用执行情况n经核算，2015年度特殊住院费用为550人次，总费用为0.35亿元2023/2/14353、医疗费用全年执行情况n一般住院费用发生额1.751.75亿元亿元n特殊住院费用发生额0.350.35亿元亿元n实际发生费用2.12.1亿元亿元2023/2/1436（五）年度决算n1、A医院，2015年度一般住院费用决算：n第一，确定一般住院费用预算控制额第一，确定一般住院费用预算控制额n公式：当年一般住院费用预算控制额公式：当年一般住院费用预算控制额=当年一般住院费用住院人数上年结算人次人头比（1+年度设定人次人头比增幅%）上年结算次均住
13、院费用（1+年度设定次均住院费用增幅%）2023/2/1437nA医院，年度一般住院费用预算控制额 =130001.3（1+1.5%）10000（1+5%）=1.80亿元2023/2/1438n第二，一般住院费用决算（奖励）第二，一般住院费用决算（奖励）一般住院费用决算金额=一般住院费用发生额+奖励金额 =1.75+（1.80-1.75）60%=1.78亿元2023/2/1439n2、A医院，2015年度一般住院费用决算：n0.35亿元（2015年度实际发生费用）2023/2/1440年度决算总额n年度决算总额=特殊住院费用年度决算额+一般住院费用年度决算额 =0.35+1.78 =2.13亿
14、元2023/2/1441三组数字说明（一）年初预算下达额：1.96 亿元（二）年度实际发生额：2.10 亿元（三）年终结算支付额：2.13 亿元2023/2/1442（七）2016年度一般住院费用结算数据确认n次均费用标准为：2014年度次均费用2015年度全市下达次均住院增幅=10000（1+5%）=10500元 2015年实际次均费用：10300元n人次人头比为：2014年度人次人头比2015年度全市下达人次人头比增幅=1.3（1+1.5%）=1.3195 2015年实际人次人头比：1.3072023/2/1443四点体会n公开透明指标明确n协商合作共同管理n结算标准动态调整n保障患者基本权益2023/2/1444医保联动，协商合作，和谐医保，健康发展 定点医院定点医院医保中心医保中心 社保中心社保中心参保患者参保患者2023/2/1445Thank You2023/2/1446