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1、 水是生命之源水是生命之源 水是机体重要组成成分水是机体重要组成成分 及生命活动的必需物质。及生命活动的必需物质。水平衡的生理水平衡的生理 人体内水占体重比例：成年男性：55%60%肌肉组织较多 成年女性：45%55%脂肪组织较多 男人才是水做的！对于儿童、婴幼儿、新生儿，年龄越小，水占体重的比例越高，其多于成人的部分主要是细胞外液。新生儿高达80%体液的组成体液的组成水水电电解解质质非电非电解质解质Na+、K+、Cl-HCO3-Mg2+Ca2+.分自由水和结合水体液的分布体液的分布细胞内液（细胞内液（ICFICF）占占 40%40%细胞外液（细胞外液（ECFECF）占占 20%20%血血浆占
2、体重的占体重的 5%5%（约（约4.5%4.5%，临床上按，临床上按5%5%计算）计算）组织间液占体重的组织间液占体重的15%15%（IFVIFV）l成人体液成人体液l（占体重的占体重的60%）人体内环境稳态人体内环境稳态危重病诊治的共同临床基础：危重病诊治的共同临床基础：内环境的平衡与稳定内环境的平衡与稳定-内环境紊乱内环境紊乱 内环境的稳态内环境的稳态 水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 渗透平衡紊乱渗透平衡紊乱什么叫内环境？什么叫内环境稳态？回答输什么、怎么输的问题？晶体？胶体？是快？是慢？是糖、还是盐？以及需要输什么电解质？水生理需要量及其排出水生理需要量及
3、其排出每日机体消耗的体液每日机体消耗的体液正常活动正常活动正常活动正常活动剧烈活动状况剧烈活动状况（ml）正常体温状况正常体温状况（ml）体温升高状况体温升高状况（ml）尿量尿量14001200500出汗量出汗量10014005000粪便粪便100100100不显性失液不显性失液7006001000总量总量230033006600l水的排除水的排除:尿尿,粪便粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发皮肤和呼吸的非显性蒸发.水平衡失调水平衡失调容量过多容量过多水肿水肿 腹水腹水 细胞外容量增加细胞外容量增加容量失衡容量失衡容量过少容量过少多器官功能障碍(MODS)容量评估容量评估v容量评估与平衡至关重要容量
4、评估与平衡至关重要 怎样评估？怎样评估？临床表现？实验室检查？利用器械仪器监测？临床表现？实验室检查？利用器械仪器监测？v细节决定成败根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态v四肢冰冷四肢冰冷(血管收缩血管收缩)v毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长v心动过速心动过速v呼吸频率呼吸频率(低灌注时加快低灌注时加快)v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v低血压低血压v尿量减少尿量减少v意识状态恶化意识状态恶化容量缺乏容量缺乏更为严重更为严重呼吸呼吸 /心率心率 全身全身/局部氧供局部氧供减少减少低血容量位移位移多器官障碍多器官障碍 XIIXII XIXI IXIX XIIaXIIa XIaX
5、Ia IXaIXa VIIVII VIIVII VIIaVIIa X X XaXa V V II II IIaIIa I I FibrinFibrin INTRINSIC PATHWAYINTRINSIC PATHWAY EXTRINSIC PATHWAYEXTRINSIC PATHWAY微循环失调微循环失调细胞水肿细胞水肿/损伤损伤根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白
6、血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价根据临床表现判断循环状态根据临床表现判断循环状态参数预测正确比例预测正确百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855Eisenberg PL,Jaffe
7、 AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭因心功能衰竭致液体负荷过多致液体负荷过多引起肺部湿罗音引起肺部湿罗音速尿速尿因因ARDS或误吸或误吸引起肺部湿罗音引起肺部湿罗音液体治疗液体治疗对容量状态的评估对容量状态的评估临床表现临床表现?中心静
8、脉压中心静脉压(CVP)何谓中心静脉？什么叫中心静脉压？何谓中心静脉？什么叫中心静脉压？何谓中心静脉？v？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的主要指双侧的颈内静脉颈内静脉和和锁骨下静脉锁骨下静脉v中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，广泛应用于围术期及ICU监测中，为麻醉医生的基本技能之一。中心静脉压（中心静脉压（CVP)vCentral venous pressure,CVPv是指腔静脉与右房交界处的压力（或称右心房及是指腔静脉与右房交界处的压力（或称右心房及上下腔静脉胸腔段的压力上下腔静脉胸腔段的压力-诊断学教材）
9、诊断学教材）v是反映右心前负荷的指标是反映右心前负荷的指标中心静脉压的组成：中心静脉压的组成：vA.右心室充盈压右心室充盈压vB.静脉内壁压（即静脉内血容量）静脉内壁压（即静脉内血容量）vC.静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）vD.静脉毛细血管压静脉毛细血管压vSOSO：CVP的大小与的大小与血容量血容量、静脉张力静脉张力和和右心功能右心功能有关有关正常值：正常值：510 cmH510 cmH2 2O O（有的教材是（有的教材是512 cmH512 cmH2 2O O）CVP 25cmHCVP1520cmHCVP1520cmH2 2O,O,右心功能不良或血容量超负
10、荷右心功能不良或血容量超负荷影响影响CVP的因素的因素v血容量血容量v血管容量血管容量v肺动脉压肺动脉压v胸腔内压胸腔内压v心脏顺应性心脏顺应性过高：CVP1520cmH2O(1.52kPa)1.补液量过多或过快2.右心衰竭3.血管收缩4.心包填塞5.急性或慢性肺动脉高血压6.机械通气和高呼气末正压过低：CVP2.4cmH2O(0.24kPa)1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.血管扩张血管扩张3.血管收缩扩张功能失常：败血症血管收缩扩张功能失常：败血症CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容
11、量血管收缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验CVP与右心前负荷与右心前负荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)CVP不能预测扩容反应不能预测扩容反应CVP不能预测扩容反应不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 1992;18:142-147有关有关CVP的说明的说明v正常人坐位时正常人坐位时 CVP 0 mmHgCVP 20 L/minv此时此时CO和血容量均达最和血容量均达最大值大值,但但CVP并未升高并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-5 0 5 10 15 20 25
12、30 35 40CVP(mmHg)Notarius et al Am Heart J 1998CVP与右心前负荷与右心前负荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)导致导致CVP降低的原因降低的原因v心功能改善心功能改善v静脉血管阻力增加静脉血管阻力增加v平均循环充盈压平均循环充盈压(MCFP)降低降低血容量丢失血管容量减少根据根据CVP判断容量状态判断容量状态低低CVPv低血容量低血容量v血管扩张血管扩张 补液补液高高CVPv血管收缩血管收缩v肺动脉高压肺动脉高压v右心功能衰竭如右心功能衰竭如COPDv胸腔内压升高胸腔内压升高补液补液?对容量状态的评估对容量状态的评估临床表现临床表现中心静脉压中
13、心静脉压(CVP)?容量负荷试验为何需要快速补液为何需要快速补液时间(hr)血管内容量容量负荷试验容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者用于血流动力学不稳定的患者v定量反映输液过程中心血管的反应定量反映输液过程中心血管的反应v快速纠正液体缺乏快速纠正液体缺乏v避免液体负荷过多的风险避免液体负荷过多的风险容量负荷试验容量负荷试验 液体选择液体选择v基础疾病基础疾病v丢失液体种类丢失液体种类v循环衰竭的严重程度循环衰竭的严重程度v血清白蛋白水平血清白蛋白水平v出血的危险性出血的危险性容量负荷试验容量负荷试验 输液速度输液速度v确定一定时间内的输液量确定一定时间内的输液量没有硬性规定v使用输液泵使用
14、输液泵600 1000 ml/hrvSSC指南指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 minVincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873容量负荷试验容量负荷试验 目标目
15、标v取决于进行容量负荷试验的原因取决于进行容量负荷试验的原因低血压心动过速尿少皮肤灌注(皮温)乳酸?容量负荷试验容量负荷试验 安全限度安全限度v快速输液的严重并发症快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿v提示肺水肿的临床指标提示肺水肿的临床指标PAWPCVP容量负荷试验容量负荷试验 测定时间测定时间v间隔间隔10 minv持续监测持续监测v医生医生 vs.监护仪监护仪鉴别某些波动的指标变化(房颤)及时发现不良反应容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准每每10分钟测定分钟测定CVPv CVP 2 mmHg继续快速补液继续快速补液v CVP 2 5 mmHg暂停快速补液暂停快速补液,等
16、待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估v CVP 5 mmHg停止快速补液停止快速补液每每10分钟测定分钟测定PAWPv PAWP 3 mmHg继续快速补液继续快速补液v PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液暂停快速补液,等待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估v PAWP 7 mmHg停止快速补液停止快速补液Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准Weil
17、MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 ruleCVP对容量负荷试验的反应对容量负荷试验的反应血管内容量CVP(mmHg)5 mmHg容量负荷试验容量负荷试验 停止快速输液停止快速输液v容量负荷试验结束后容量负荷试验结束后,恢复原有维持液速度恢复原有维持液速度v改变的指标将逐渐恢复至原有水平改变的指标将逐渐恢复至原有水平CVP降低HR加快BP下降CVP对容
18、量负荷试验的反应对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多容量负荷试验容量负荷试验 实例实例1基础水平基础水平+10 min+20 min液体种类液体种类:RL输液速度输液速度:500 ml/30 min临床终点临床终点:MAP 75 mmHgMAP 65MAP 70MAP 75安全压力安全压力:CVP 15 mmHgCVP 12CVP 13CVP 14继续继续终止终止成功的快速补液成功的快速补液容量负荷试验容量负荷试验 实例实例2基础水平基础水平+10 min+20 min液体种类液体种类:RL输液速度输液速度:500 ml/30 min临床终点临床终点:
19、MAP 75 mmHgMAP 65MAP 67MAP 60安全压力安全压力:CVP 15 mmHgCVP 12CVP 14CVP 15继续继续终止终止不成功的快速补液不成功的快速补液若没有中心静脉压若没有中心静脉压v观察指标观察指标心率血压v均没有公认的判断标准均没有公认的判断标准若能够测定心输出量若能够测定心输出量v应当以心输出量的变化为判断标准应当以心输出量的变化为判断标准v不应仅监测血压和不应仅监测血压和(或或)心率改变心率改变提高血压不是根本目的血流优于血压容量负荷试验容量负荷试验目标目标v平均动脉压平均动脉压v心率心率v心输出量心输出量安全限度安全限度v充盈压充盈压容量负荷试验容量负
20、荷试验 优点优点v定量的客观指标替代了主观判断定量的客观指标替代了主观判断Lets see what happens and call me if you are in doubtv容量缺乏得到更快纠正容量缺乏得到更快纠正v减少容量负荷过多的危险减少容量负荷过多的危险容量负荷试验容量负荷试验v如果容量负荷试验证明存在低血容量如果容量负荷试验证明存在低血容量v增加维持输液的速度增加维持输液的速度!危重病液体治疗的常见错误危重病液体治疗的常见错误vCVP高时应当限制输液高时应当限制输液?v胸片显示肺水肿时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液?v短期内已经大量输液后应当限制输液短期内已经大量输液
21、后应当限制输液?v心动过速由液体缺乏引起心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液此时应当加快输液?v输液使得输液使得CVP达到达到12 mmHg,以除外低血容量以除外低血容量?总结总结v危重病患者的容量不足非常普遍危重病患者的容量不足非常普遍v临床检查不能正确鉴别临床检查不能正确鉴别v容量负荷试验容量负荷试验有必要改善灌注指标怀疑存在低血容量时短时间内快速输液观察预定指标的反应v解决了怎样输、输多少的问题？解决了怎样输、输多少的问题？v下面来讨论下面来讨论输什么的问题？的问题？e.g.0.9%NaCIe.g.0.9%NaCIRingers lactateRingers lactate胶体液胶体
22、液Whole bloodWhole bloodPRBCPRBCFFPFFPPlasma proteinsPlasma proteins天然胶体天然胶体GelatinGelatinDextran Dextran HESHES晶体液晶体液血制品血制品AlbuminAlbumin人工胶体人工胶体液液 体体 种种 类类葡萄糖葡萄糖(自由水自由水)将水加入血管内间隙将水加入血管内间隙扩充总体水分扩充总体水分 无容量效应无容量效应细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙等张晶体液等张晶体液将晶体液加入血管内间隙将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间
23、隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙ktkt 250 ml.min-1Svensen et al,Br J Anaesth,1999高张溶液高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液高张液高张液血容量血容量 200%c-t=25 细胞外液细胞外液-100%500ml=1000 ml 血浆容量血浆容量晶体液晶体液血容量血容量 20%c-t=25 细胞外液细胞外液 80%500ml=100 ml 血浆容量血浆容量晶体液晶体液v真实溶液真实溶液v跨半透膜自由分布跨半透膜
24、自由分布v血浆扩容血浆扩容 输入的容量输入的容量v快速排除体外快速排除体外v扩充细胞外液扩充细胞外液:扩充血浆扩充血浆 4:1v扩容作用时间有限扩容作用时间有限 (90 min)晶体液的特点：优点：1)补充组织间液；2)增加尿量；3)费用低廉；缺点：1)改善血流动力学效 果短暂；2)外周水肿（蛋白稀释）3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉嵌压升高）临床常用晶体液的成分及渗透压溶液名称 Na(mmol/L)K(mmol/L)Glu 渗透压(mOsm/L)pH其他生理盐水 154002866.0乳酸林格氏液 1304.002736.5乳酸盐=285%葡萄糖溶液 0 0 5077.84.5勃脉力A 140
25、5232947.4醋酸根=27血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点：v为了避免病人水中毒v为了改善心输出量和全身血流量v为了改善微循环和 血液组织交换v为了改善临床效果 治疗质量？患病率？死亡率？等张胶体液等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液等张胶体液等张胶体液 (假设无毛细血管渗漏假设无毛细血管渗漏)血浆容量血浆容量 100%c-t=25 细胞外液细胞外液0%500ml=500+ml 血浆容量血浆容量胶体液的特点v优点：1)扩容效果好；2)扩容维持时间长；3)很
26、少引起外周组织水肿；v缺点：1)影响凝血功能；2)降低肾小球滤过压；3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）；4)费用高；理想胶体液的特点v组织中无蓄积v血浆中无蓄积v不影响止血功能v不影响免疫系统功能v无传染性v无抗原性v无致敏原v不引起促炎反应v无毒性，致畸性与致突变性v对诊断试验无影响v与其他药物相容性好v耐受性好v消除完全 临床常用的胶体液：5%白蛋白 鲜冻血浆（FFP）羟乙基淀粉（HES）右旋糖苷40/70 明胶制剂如血定安、血脉素等 5%血浆蛋白（SPPS）1)含85%白蛋白和15%球蛋白2)补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎）3)治疗低蛋白血症 鲜冻血浆（FFP）1)含有血浆蛋白及除血小板
27、外的所有凝血因子 2)用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人 葡聚糖（右旋糖苷）1)高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物 2)补充血容量 3)可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低 4)限量1000ml血定安 Gelofusine4%琥珀明胶钠 154mmol/L 氯 125mmol/L pH 7.4半衰期 4小时，24小时经肾排出62%血代 Haemaccel500ml 含血脉素 17.5克钠 72.5 mmol 钾 2.55 mmol钙 3.13 mmol 氯 72.5 mmol半衰期 4-6 小时明胶分子量 2800035000道尔
28、顿峰值容量效力 70%维持时间 1-2 小时新型HES 130/0.4(万汶）的理化特点v万汶万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。通过改良的药理特性及淀粉酶降解特性，使其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减少。v主要理化特性：v浓度 6%v平均分子量 130,000Dv取代级 0.4 多方面研究结果证明，任何情况下单一种液体治疗方案都不是最合理的，胶体液过量会因容量过大可导致心衰及肾功能障碍；同样，单一晶体液的（乳酸林格氏液）复苏治疗可引发组织水肿，增加术后恶心发生率和加重术后疼痛等多种后遗症。-Tong J.Gan M.D Durham,North Carolina液体治疗的基本概念v临床液体
29、治疗应该基于每个病人的特殊需要v当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选。v对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液。液体治疗不当引发的病理生理改变代谢性酸中毒诱因：过量输入高氯成分液体（LR液）病理生理改变：1.损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能；2.增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生负面影响；3.增加肺动脉压；4.损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及呕吐发生率；5.最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而延误治疗。液体治疗不当引发的病理生理改变 对免疫功能的影响：创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证明
30、：不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。1)等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱。2)胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引发嗜中性粒细胞活化及细胞水平损伤。3)与高渗盐水和血浆相比较，LR和HES更易诱发急性肺损伤。4)目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。液体治疗不当引发的病理生理改变 对凝血功能的影响：对凝血功能的影响：研究结果表明，不恰当的输注人工合成胶体液均会损伤凝血功能，造成血小板功能低下和增加出血。白蛋白液是目前对凝血功能产生负面影响最小的胶体液。对凝血功能的影响：右旋糖酐(Dextran)1)降低VIII R:Ag和VIII R:Rco水平；2)减少黏附到血小板膜受体蛋白GPIb 和GPIIb/IIIa上的数量，降低血小板的聚合作用。动物明胶产品(Gelatin)对凝血功能产生的负面影响最小。液体治疗的基本思路液体治疗的基本思路Basic ConsiderayionBasic Considerayion体液平衡体液失衡疾病因素手术因素 液体治疗：祛因治本 谢谢观赏平江县第一人民医院The First peoples Houspital of pingjiang丐帮帮主丐帮帮主：http:/http:/