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1、医院质量与安全医院质量与安全培训（三）培训（三）2016年9月13日一、医疗安全重点部门检验科-病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床试验室管理办法血液透析室-血液透析器复用操作规范、医疗机构血液透析室建设与管理指南ICU-重症监护病房中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南内镜室-内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范手术室-医院手术部（室）管理规范（试行）急诊科-急诊科建设与管理指南病理科-病理科建设与管理指南影像科-放射诊疗管理规定供应室-医院消毒供应中心管理规范二、医疗安全关键环节和薄弱环节急诊救治工作重症监护病人转科、病人交接核对病理标本处理流程及临床输血管理周末、节日、中午
2、、夜班等事故易发时间段等三、医疗安全管理专专项项检检查查 临床临床 医技医技后勤后勤 定定期期检检查查 四、医疗安全检查内容核心制度三级医师查房制度首诊负责制会诊制度危重患者抢救制度病历讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度病历质量管理制度医师值班及交接班制度新技术准入及临床应用管理制度临床输血管理制度查对制度分级护理制度五、医疗安全检查内容专项检查危急值危急值 不良事件不良事件实时病案实时病案压疮发生压疮发生 防止跌倒防止跌倒 5S检查检查手卫生手卫生 设备、设施安全情况设备、设施安全情况 六、医疗质量与安全持续改进1、有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。2、建立与执行医疗质量管理制度、
3、操作规范、诊疗指南。3、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。4、建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。5、医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。6、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。七、患者十大安全目标一、确
4、立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟 通的程序、步骤三、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全活动八、临床医技科室的医疗安全科主任要做好科室医师资格准入、临床岗位准入考核。组织本科室人员学习有关规章制度、流程、诊疗和技术操作规范，进行全员质量与安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的
5、参与能力，减少医疗安全（不良）事件的发生；科室的质量与安全核心制度的检查，包括建立13本质量记录本，要有完整记录；科主任负责每月组织会议讨论科室质量管理中存在的问题，提出质量持续改进的办法、措施；科主任每月组织医疗安全检查，并有记录。认真落实患者安全目标；科主任负责组织本科室各类医务人员的“三基、三严”（基本理论、基本知识、基本技能、严格要求、严谨态度、严肃作风）训练，科室计划和个人计划，每季度有具体的继续教育培训安排和考核记录？科主任每月必须组织开展一次运行病历质量检查，至少抽取2-3份运行病历检查，并有完整记录九、后勤保障相关的医疗安全 设备安全消防安全治安安全基础设施安全有毒及危险化学品
6、安全信息安全文字文字资料准备资料准备1.工作制度2.岗位职责3.工作计划：月/季度/年4.检查记录（1）日常巡查（2）定期检查（电梯、锅炉、用电等定期的维护保养登记、压力容器检查、消防设施检查等）5.管理物品定期更换记录（如灭火器等）6.反馈、通报7.季度、年总结8.改进措施（一）设备安全 相关法律法规 设备管理委员会人员、职责 设备配置规划 大型设备许可证 医疗设备及用品维修保养、定期巡查、更新报废等制度 急救设备临时调用应急预案 医疗器械不良事件报告制度 设备现状目录、计量设备目录及科室分布 院级、设备科、及各科室培训计划、记录 供货商有关证件 诊疗器械登记本 医疗器械科科检查记录 三级保
7、养登记本临床、医技、医疗器械科：月、季、年总结 加强加强特种设备管理特种设备管理有管理制度和管理人员岗位职责。有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。有维护、维修、验收记录。年检合格，并公示年检标签。（二）消防安全 1.有有消防安全保障消防安全保障 建立易燃、易爆物品的储存使用制度。设置专门的储藏室、储藏柜。指定专门人员负责实验室的消防安全。定期检查灭火器的有效期。保持安全通道畅通 2.2.消防消防预警及供电系统安全有效？预警及供电系统安全有效？特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。3.
8、3.消防消防安全管理安全管理有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。4 4.四懂四懂懂本岗位生产过程中火灾的危险性；懂本岗位生产过程中的预防措施；懂本岗位生产过程中灭火方法；懂组织疏散逃生方法。5.5.四会四会1.会报火警；
9、2.会使用消防器材；3.会扑救初起火灾；4.会自救逃生。5.报警内容：起火单位及部位，燃烧的物质类型、火势的大小(初起、发展、猛烈燃烧、下降、熄灭)，报警人的姓名和报警电话。如大火发生在晚上，报警的同时，还要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散。（三）治安安全 安全安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责岗位职责明确明确安全保卫组织健全。有全院安全保卫部署方案和管理制度。保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。保卫人员知晓相关制度和岗位职责有有应急预案，定期组织应急预案，定期组织演练演练有安全保卫应急预案。相
10、关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关室符合相关标准标准各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。合理使用视频监控合理使用视频监控资源资源有视频监控资源使用有制度与程序。有明确的隐私保护
11、规定。进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。（四）基础设施安全 水水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制耗，有具体可行的措施与控制指标指标有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节
12、假日出现故障时的联系维修方式和方法。有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。有完善有完善的物流供应系统，物资供应满足医院的物流供应系统，物资供应满足医院需要需要物流系统完善，有专职部门负责。有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。有适宜的存量管理及应急物资采购预案。有有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任全管理制度和岗位责任 根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运
13、输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。食品食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求要求有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。有食品留样相关制度。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。有有突发食品安全事件应急预案突发食品安全事件应急预案有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。建立建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责职责 有医疗废物和污水
14、处理管理规章制度和岗位职责。污水处理系统符合相关法律法规的要求。有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。环境卫生环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。（五）有毒、危险品安全相关法律法规放射性物质、剧毒试剂等危险化学品安全管理制度（包括使用、保管、废弃）意外事件应急预案及处理程序
15、医疗器械不良事件报告制度危险品目录危险品科室分布院级、设备科及各科室培训计划、记录警示标识、单独存放等科室自查记录保卫科定期安全巡查记录职能科室检查记录相关管理部门安全认可资料职能科室月、季、年总结、反馈意见科室月、季、年总结；（六）信息安全 医院医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。配置相应的消防器材，消防安全符合规范。加强信息系统的安全保障和患者隐私防护加强信息系统的安全保障和患者隐私防护实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。有信息系统安全措施和应
16、急处理预案。信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。加强加强信息系统运行维护信息系统运行维护有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。有信息系统软件更新、增补记录。有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度 end