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1、恶性梗阻性黄疸的护理恶性梗阻性黄疸的护理第1页，本讲稿共38页内内容容纲纲要要病因、机制与临床表现病因、机制与临床表现PTCDPTCD概述概述概述概述并发症的预防与处理并发症的预防与处理PTCDPTCD术前评估与准备术前评估与准备PTCDPTCD术后处理与引流管护理术后处理与引流管护理第2页，本讲稿共38页概概 述述胆道系统胆道系统阻塞时，阻塞时，胆汁胆汁的排泄受到阻的排泄受到阻碍而使碍而使胆红素胆红素返流到血液引起的黄疸，返流到血液引起的黄疸，称为阻塞性黄疸。称为阻塞性黄疸。梗阻部位梗阻部位可在肝内可在肝内或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。阻。第3页，本讲稿
2、共38页病因病因由良性到恶性由良性到恶性肝癌肝癌胆管癌胆管癌胰癌胰癌胆道胆道蛔虫蛔虫症症毛细胆毛细胆管肝炎管肝炎胆石症胆石症第4页，本讲稿共38页发病机制发病机制 癌肿（癌肿（穿破并堵塞邻近穿破并堵塞邻近）胆管（胆管（穿入的癌肿穿入的癌肿坏死、脱落、瘤栓坏死、脱落、瘤栓）肝外胆管肝外胆管（下降至此并阻塞）（下降至此并阻塞）穿入胆管癌肿坏死、出血穿入胆管癌肿坏死、出血 形成形成癌细胞性血栓阻塞胆道癌细胞性血栓阻塞胆道 第5页，本讲稿共38页病病 理理v基本病理改变：胆道梗阻基本病理改变：胆道梗阻v急性梗阻性黄疸病理基础：多样，水、电解质及酸碱失衡、急性梗阻性黄疸病理基础：多样，水、电解质及酸碱失
3、衡、高丹红红素血症、内毒素血症。肝肾损、高丹红红素血症、内毒素血症。肝肾损、PT改变改变第6页，本讲稿共38页临床表现临床表现感染因感染因感染因感染因子子子子Diagram 2右上腹隐痛或钝痛、右上腹隐痛或钝痛、右上腹隐痛或钝痛、右上腹隐痛或钝痛、纳差、乏力、皮瘙痒、纳差、乏力、皮瘙痒、纳差、乏力、皮瘙痒、纳差、乏力、皮瘙痒、陶土色便陶土色便陶土色便陶土色便 皮肤、巩膜中重度皮肤、巩膜中重度皮肤、巩膜中重度皮肤、巩膜中重度黄染、可触及肿大黄染、可触及肿大黄染、可触及肿大黄染、可触及肿大肝脏、肝区扣痛、肝脏、肝区扣痛、肝脏、肝区扣痛、肝脏、肝区扣痛、晚期有腹水征晚期有腹水征晚期有腹水征晚期有腹水
4、征 右上腹绞痛、畏右上腹绞痛、畏右上腹绞痛、畏右上腹绞痛、畏寒、发热、波动寒、发热、波动寒、发热、波动寒、发热、波动性黄疸性黄疸性黄疸性黄疸 Diagram 2急性表现急性表现急性表现急性表现常见体征常见体征常见体征常见体征第7页，本讲稿共38页v实验室检查实验室检查v血清胆红素：血清胆红素：v 测定血清胆红素总量（测定血清胆红素总量（TBTB）及直接胆红素（）及直接胆红素（IBilIBil）所占比例）所占比例(IBil/TB)(IBil/TB)更具更具重要价值。重要价值。v IBil/TBIBil/TB必须必须60608080，至少至少5050才能确诊才能确诊为梗阻性黄疸。为梗阻性黄疸。v尿
5、、粪尿胆原尿、粪尿胆原v肝功能：肝功能：ALT ALT、ASTAST、AKPAKP、LDH LDH、-GT-GTv免疫学及生化检查：免疫学及生化检查：CEA CEA、AFP AFP、CACA125125、CACA199 199 影像诊断学：影像诊断学：v有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内肝内)等。但多种检查应分先后等。但多种检查应分先后主次，否则造成浪费。主次，否则造成浪费。vB B超检查：超检查：首选首选。无创、可重复。无创、可重复 PTCPTC和或和或ERCP(ERCP(经内径胰胆管造影经内径胰胆管造影)：肝内外胆管扩张为适应症。
6、内镜技术开：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，展，ERCPERCP较较PTCPTC多。多。vCTCT或或MRIMRI（MRCPMRCP）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围。）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围。v其它：肝脏活组织检查其它：肝脏活组织检查 十二指肠引流十二指肠引流 胆道系统胆道系统X X线检查线检查 腹腔镜检查腹腔镜检查临床检查临床检查第8页，本讲稿共38页治疗治疗恶性：恶性：WhippleWhipple手术（胰十二指肠切除术）手术（胰十二指肠切除术）v内引流术（胆肠吻合术）内引流术（胆肠吻合术）vERCPERCP放支架放支架v 肝脏移植手
7、术肝脏移植手术(早期早期:根治；进展期根治；进展期:1:1年年7070存活存活)v姑息手术：适用于晚期胆囊癌（姑息手术：适用于晚期胆囊癌（Nevin Nevin 期）引起的梗阻性黄期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。疸，十二指肠梗阻等。v但恶性梗阻性黄疸被发现时多为但恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期晚期，能行外科根治术者极，能行外科根治术者极少数，少数，经皮穿肝胆管具有创伤小、疗效好优点，成为其缓解的经皮穿肝胆管具有创伤小、疗效好优点，成为其缓解的常规手术，现随着常规手术，现随着B B、CTCT、MRIMRI成像技术发展，多使用经皮肝成像技术发展，多使用经皮肝穿刺胆管造影引流术（穿刺胆管造影引
8、流术（PTCDPTCD）第9页，本讲稿共38页PTCD?PTCD?vPTCD（percutaneous transhepatic cholangial drainage）是在）是在X线或线或B超引导超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流术。同时通过造影管行胆道引流术。v是解除恶性黄疸的一种有效姑息性介入治疗方是解除恶性黄疸的一种有效姑息性介入治疗方法，目前最常用的治疗手段之一，包括外引流、法，目前最常用的治疗手段之一，包括外引流、内引流和内
9、涵管引流。内引流和内涵管引流。第10页，本讲稿共38页解梗阻、消黄疸、解梗阻、消黄疸、恢复肝功能恢复肝功能使不能切除的肝区使不能切除的肝区肿瘤获得二期手术肿瘤获得二期手术的机会的机会为择期手术创造为择期手术创造机会机会减少治疗后并发症减少治疗后并发症降低死亡率降低死亡率PTCDPTCD引流的作用引流的作用第11页，本讲稿共38页PTCDPTCD有关概念有关概念v介入治疗介入治疗:是指在是指在医学影像技术(如如X X线透视、线透视、CTCT、超声波、磁共振）引导下，利用、超声波、磁共振）引导下，利用穿刺针、导丝、导管等精密器械进行治疗和获取病理材料等精密器械进行治疗和获取病理材料的过程的过程v其
10、其核心是以微小的创伤获得与外科手术相似或是以微小的创伤获得与外科手术相似或更好的治疗效果更好的治疗效果分类？分类？介入治疗分为：血管性介入技术介入治疗分为：血管性介入技术 非血管性介入技术非血管性介入技术(如如PTCD)第12页，本讲稿共38页PTCDPTCD的适应症：的适应症：左半结左半结肠切除肠切除术术乙状结乙状结肠切除肠切除术术中晚期中晚期肝癌造肝癌造成的梗成的梗阻性黄阻性黄疸。疸。适应症适应症适应症适应症原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并梗阻性黄疸,如胰腺癌、胆管癌等。肝门区转肝门区转移性肝癌、移性肝癌、肿大淋巴肿大淋巴结压迫肝结压迫肝总管造成总管造成的梗阻性的梗阻性黄疸。黄疸。胆肠胆肠吻
11、合吻合口肿口肿瘤复瘤复发。发。十二指十二指肠乳头肠乳头癌、壶癌、壶腹癌腹癌第13页，本讲稿共38页PTCDPTCD的禁忌症：的禁忌症：呼吸呼吸呼吸呼吸困难，困难，困难，困难，不能不能不能不能很好很好很好很好屏气屏气屏气屏气配合配合配合配合检查检查检查检查者者者者禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症终终末末期期患患者者 腹腹腹腹水贮水贮水贮水贮留使留使留使留使肝脏肝脏肝脏肝脏与腹与腹与腹与腹壁分壁分壁分壁分离者离者离者离者穿刺穿刺路径路径有占有占位性位性病变病变者或者或穿刺穿刺部位部位感染感染者者碘、麻碘、麻醉药过醉药过敏者敏者有有明明显显出出现现倾倾向者向者第14页，本讲稿共38页PTCDPTCD的方法：
12、的方法：PTCDPTCD目前主要包括外引流、内引流和内、外引流三种方法目前主要包括外引流、内引流和内、外引流三种方法1 1、外引流是指通过引流管将胆汁引出体外、外引流是指通过引流管将胆汁引出体外2 2、内外引流则是在外引流的基础上将引流管通过胆管狭窄、内外引流则是在外引流的基础上将引流管通过胆管狭窄处送入十二指肠，胆汁既可以流入十二指肠，也可以引流处送入十二指肠，胆汁既可以流入十二指肠，也可以引流至体外至体外3 3、也可植入支架于狭窄部位进行内引流，避免胆汁等营养、也可植入支架于狭窄部位进行内引流，避免胆汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能物质丢失，有利于改善消化功能第15页，本讲稿共38页P
13、TCDPTCD的方法的方法之之之之外引流术外引流术外引流术外引流术一般在右腋中线第八肋间进针，一般在右腋中线第八肋间进针，B B超引导下穿刺肝内胆管。超引导下穿刺肝内胆管。引入导丝，置入引流导管。见胆汁从引流导管流出。引入导丝，置入引流导管。见胆汁从引流导管流出。用导管的内固定装置将导管头固定在胆管内，用导管的内固定装置将导管头固定在胆管内，并用蝶形胶布将导管固定在皮肤上，连接导管与引流袋，外引流即告成功并用蝶形胶布将导管固定在皮肤上，连接导管与引流袋，外引流即告成功外引流示意图：外引流示意图：外引流示意图：外引流示意图：第16页，本讲稿共38页PTCDPTCD的方法的方法之之之之内外引流术内
14、外引流术1.单纯外引流虽然能达到减压的目的，但大量胆汁不能流入十二指单纯外引流虽然能达到减压的目的，但大量胆汁不能流入十二指肠而丧失，留在体外的部分也易造成感染或脱出肠而丧失，留在体外的部分也易造成感染或脱出2.内外同时引流的效果优于单纯外引流内外同时引流的效果优于单纯外引流操作方法操作方法：操作方法与外引流大致相同，不同的是引流管要进入十二指肠。操作方法与外引流大致相同，不同的是引流管要进入十二指肠。单纯外引流导管长度单纯外引流导管长度25cm，内外同时引流导管长度，内外同时引流导管长度40cm第17页，本讲稿共38页PTCDPTCD的方法的方法之之之之内引流术内引流术内引流术内引流术v又称
15、为内涵管引流，主要用于肝外胆管癌和胰腺癌等恶性肿瘤又称为内涵管引流，主要用于肝外胆管癌和胰腺癌等恶性肿瘤引起的胆管梗阻。大部分为姑息性治疗，少数病例为肿瘤根治引起的胆管梗阻。大部分为姑息性治疗，少数病例为肿瘤根治术作准备术作准备v用细针作用细针作PTC 后，根据病变的范围，选择合适长度和管径的后，根据病变的范围，选择合适长度和管径的人工内涵管，由对人体无害的材料如聚四氟乙烯制成，带有侧人工内涵管，由对人体无害的材料如聚四氟乙烯制成，带有侧孔孔方法：方法：穿刺成功后，注入少量造影剂确认针管在胆管内，即从针管插入穿刺成功后，注入少量造影剂确认针管在胆管内，即从针管插入微弯曲的活动芯导丝，使导丝穿过
16、狭窄段进入十二指肠，再由导丝引入微弯曲的活动芯导丝，使导丝穿过狭窄段进入十二指肠，再由导丝引入8号导管通过狭窄段，用同轴技术倒入号导管通过狭窄段，用同轴技术倒入12号导管，用力扩张狭窄段，号导管，用力扩张狭窄段，拔除拔除12号导管。将号导管。将12号内涵管套在号内涵管套在8号导管外，再用号导管外，再用12号导管顶号导管顶推内涵管，使内涵管达到预定部位。拔出推内涵管，使内涵管达到预定部位。拔出12号导号导第18页，本讲稿共38页PTCDPTCD的方法的方法之之之之内引流术内引流术内引流术内引流术方法方法方法方法v管和导丝，将管和导丝，将8 8号导管退至内涵管的上方，注入造影剂号导管退至内涵管的上
17、方，注入造影剂,观察内观察内涵管通畅后涵管通畅后,从从8 8号导管内插入导丝号导管内插入导丝,拔出拔出8 8号导管号导管,另插入略粗另插入略粗的外引流导管的外引流导管,其前端位于内涵管的上方其前端位于内涵管的上方1cm1cm处处,作临时性作临时性的外引流的外引流714714日。此时，内外引流均起作用，外引流的目的是日。此时，内外引流均起作用，外引流的目的是以较短的时间消除或减轻黄疸，达到目的后即拔出外引流管，靠以较短的时间消除或减轻黄疸，达到目的后即拔出外引流管，靠内引流行使功能内引流行使功能v若置入内涵管时不行外引流，粘稠的胆汁可能堵塞内涵管若置入内涵管时不行外引流，粘稠的胆汁可能堵塞内涵管
18、v若导管、导丝或内涵管不能通过狭窄段，则可分期进行，即先做外引若导管、导丝或内涵管不能通过狭窄段，则可分期进行，即先做外引流，隔流，隔3-63-6日再做内引流。因此时病变部位的水肿可能部分消退，较日再做内引流。因此时病变部位的水肿可能部分消退，较易插入取得成功易插入取得成功第19页，本讲稿共38页经皮穿刺胆道放置内支架引流术：经皮穿刺胆道放置内支架引流术：v金属内支架置入技术和经皮肝穿内外引流术相仿，在导丝通过狭金属内支架置入技术和经皮肝穿内外引流术相仿，在导丝通过狭窄段后，扩张进针道，再沿导丝导入球囊导管扩张狭窄段，对狭窄段后，扩张进针道，再沿导丝导入球囊导管扩张狭窄段，对狭窄段做好标记后换
19、出球囊导管，沿导丝置入支架释放系统，在标窄段做好标记后换出球囊导管，沿导丝置入支架释放系统，在标记的指示下将支架准确置于狭窄段，然后再置换入引流导管，保记的指示下将支架准确置于狭窄段，然后再置换入引流导管，保留留24-48小时造影证实支架通畅后即可拔去引流管。置入胆道支架，小时造影证实支架通畅后即可拔去引流管。置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量第20页，本讲稿共38页效果效果v据据Nayakama报道，恶性肝外胆管梗阻行根治术或姑息报道，恶性肝外胆管梗阻行根治术或姑息手术，术前行手术，术前行PTCD
20、使血清总胆红素低于使血清总胆红素低于86mol/L，可使手术死亡率由可使手术死亡率由28%降至降至8%。由于。由于PTCD简单实用，简单实用，创伤性相对小，成功率高，疗效显著、迅速，可重复操创伤性相对小，成功率高，疗效显著、迅速，可重复操作，可做长期胆汁引流，使之成为恶性梗阻性黄疸的重作，可做长期胆汁引流，使之成为恶性梗阻性黄疸的重要治疗手段，甚至部分取代了外科手术治疗，成为恶性要治疗手段，甚至部分取代了外科手术治疗，成为恶性梗阻性黄疸姑息性疗法的最佳选择梗阻性黄疸姑息性疗法的最佳选择第21页，本讲稿共38页PTCDPTCD的术前准备：的术前准备：v术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。术
21、前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。v必要的影像学检查，包括超声、增强必要的影像学检查，包括超声、增强CT扫描、扫描、MRI，以，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相关脏器了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相关脏器的解剖。尤其增强的解剖。尤其增强CT扫描，对操作中穿刺途径和穿刺点的扫描，对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。选择以及穿刺方向的把握帮助较大。v对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。材料准备：穿刺针：材料准备：穿刺针：COOK18G针，套管针针，套管针v导丝导丝v扩张球囊导管扩张球囊导管v胆
22、道引流管胆道引流管第22页，本讲稿共38页PTCDPTCD的术后常规护理的术后常规护理l术后需卧床术后需卧床2424小时，每小时，每2 2小时观察血压和脉搏小时观察血压和脉搏1 1次，次，观察观察1 1日日l观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行性观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征增大的肿块及腹膜刺激征l注意观察体温，术后注意观察体温，术后3 3天每日测体温天每日测体温4 4次，遵医嘱应用次，遵医嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素广谱抗生素、止血药和维生素K K，注意补充电解质，注意补充电解质3-53-5日，必要时给予输血日，必要时给予输血l观察皮肤、巩膜黄染情况
23、及患者精神状态改善情观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善情况况第23页，本讲稿共38页PTCDPTCD的术后常规护理的术后常规护理引流管护理：引流管护理：妥善固定妥善固定保持引流通畅保持引流通畅观察并记录引流液的量、颜色和性状观察并记录引流液的量、颜色和性状预防感染预防感染术后术后5-75-7日，每日用日，每日用50-100ml50-100ml等渗盐水加庆大等渗盐水加庆大1616万万单位冲洗单位冲洗1-21-2次。胆汁慢慢从墨绿色变清黄后，可以次。胆汁慢慢从墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗隔日冲洗1 1次次第24页，本讲稿共38页PTCDPTCD的术后常规护理的术后常规护理之之之之病情观察病情
24、观察病情观察病情观察1 1.胆漏、胆汁性腹膜炎：由于胆漏、胆汁性腹膜炎：由于PTCDPTCD管的滑脱，同一部位反复管的滑脱，同一部位反复穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而产生。穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而产生。处理：如病情严重、胆汁性腹膜炎明确和病人条件如病情严重、胆汁性腹膜炎明确和病人条件 允许，应立即手术行胆道引流。允许，应立即手术行胆道引流。如病情稳定，如病情稳定，PTCDPTCD管部分滑脱，可在管部分滑脱，可在X X线监视下，经导引线监视下，经导引钢丝重新置管，并给予全身抗生素。钢丝重新置管，并给予全身抗生素。如病情允许，较小胆漏仍可先经全身支持，抗生素治疗，如病情允许，较小胆漏
25、仍可先经全身支持，抗生素治疗，并密切观察病情，一旦加重且治疗无效，仍应积极手术引流并密切观察病情，一旦加重且治疗无效，仍应积极手术引流第25页，本讲稿共38页PTCDPTCD的术后常规护理的术后常规护理之之病情观察病情观察病情观察病情观察2.2.腹腔内出血、肝损伤：由于存在出血倾向，腹腔内出血、肝损伤：由于存在出血倾向，反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。处理处理：立即输血补液，预防性抗生素治疗。立即输血补液，预防性抗生素治疗。如病情无好转，血压仍不能控制，立即给予手术治疗。如病情无好转，血压仍不能控制，立即给予手术治疗。经腹腔冲洗后，在肝脏出血处作缝扎止血。经腹腔
26、冲洗后，在肝脏出血处作缝扎止血。第26页，本讲稿共38页PTCDPTCD的术后常规护理的术后常规护理之之病情观察病情观察3.3.胆道出血：由于反复多次穿刺，形成胆管血瘘，胆道出血：由于反复多次穿刺，形成胆管血瘘，且有出血倾向未纠正。且有出血倾向未纠正。处理处理：一般置管当天可有少量血性胆汁，无需特殊处理。一般置管当天可有少量血性胆汁，无需特殊处理。如如PTCDPTCD管内血性液体量较多，应保证胆管内引流通畅，管内血性液体量较多，应保证胆管内引流通畅，不断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。一般均能痊不断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。一般均能痊愈。愈。如出现血流动力学改变，血压不能控制，则行手术探
27、如出现血流动力学改变，血压不能控制，则行手术探查。查。第27页，本讲稿共38页PTCDPTCD的术后常规护理的术后常规护理之之病情观察病情观察4.4.胆道感染、败血症、休克：由于胆汁中细菌经造影剂注胆道感染、败血症、休克：由于胆汁中细菌经造影剂注入肝内或入肝内或PTCDPTCD操作器械消毒不严。操作器械消毒不严。处理：早期给予输液抗生素，纠正水电解质、酸碱平衡，早期给予输液抗生素，纠正水电解质、酸碱平衡，严重者可加用激素。严重者可加用激素。保持保持PTCDPTCD管的通畅引流，如管的通畅引流，如PTCDPTCD管阻管阻塞且病情严重，应创造条件积极手术引流。塞且病情严重，应创造条件积极手术引流。
28、第28页，本讲稿共38页PTCDPTCD的术后常规护理的术后常规护理之之病情观察病情观察5.5.引流管断裂、导管脱落（腹腔内或腹腔外）：引流管断裂、导管脱落（腹腔内或腹腔外）：由于固定不妥或意外牵拉折迭。由于固定不妥或意外牵拉折迭。处理：处理：一旦诊断，给予拔除，同时应用抗生素，密一旦诊断，给予拔除，同时应用抗生素，密切观察切观察病情。病情。如出现腹膜炎体征，经保守治疗无效后，行剖腹如出现腹膜炎体征，经保守治疗无效后，行剖腹探查。探查。第29页，本讲稿共38页PTCDPTCD的术后常规护理的术后常规护理之之病情观察病情观察6.6.气胸：由于穿刺位置过高，穿刺针直接进入胸腔。气胸：由于穿刺位置过
29、高，穿刺针直接进入胸腔。处理：处理：应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅。应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅。必要时可给予胸腔闭式减压引流必要时可给予胸腔闭式减压引流第30页，本讲稿共38页PTCDPTCD的术后的术后常见并发症及处理常见并发症及处理vv胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染v出血出血vv胆心反射胆心反射胆心反射胆心反射vv胆漏、胆汁性腹膜炎胆漏、胆汁性腹膜炎胆漏、胆汁性腹膜炎胆漏、胆汁性腹膜炎v其他其他第31页，本讲稿共38页PTCDPTCD的术后的术后常见并发症之常见并发症之胆道感染胆道感染l 梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高，可达梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高，可达40%40%以上
30、以上 PTCD PTCD术后胆道感染原因很多，十二指肠液返流及引流不术后胆道感染原因很多，十二指肠液返流及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原因。临床表现为寒畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原因。临床表现为寒颤，发热，体温颤，发热，体温38-4138-41，呈驰张热。在全身使用抗，呈驰张热。在全身使用抗生素基础上加抗生素液胆道冲洗以保持引流管通畅，生素基础上加抗生素液胆道冲洗以保持引流管通畅，3-73-7天感染可得到有效控制，个别最终拔管天感染可得到有效控制，个别最终拔管第32页，本讲稿共38页PTCDPTCD的术后的术后常见并发症之常见并发症之出血出血l是常见并发症之一，严重者可导致失血性休
31、克或者死亡是常见并发症之一，严重者可导致失血性休克或者死亡l刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性黄疸刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素患者常常伴有维生素K K吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能下降，可加重出血成凝血功能下降，可加重出血l血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜下等部位，也可从穿血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜下等部位，也可从穿刺点、针管或引流管流出刺点、针管或引流管流出l有肝硬化者出血机会增多有肝硬化者出血机会增多l危及生命的肝内或肝门处血管损伤罕见，仅个别报道因胆道危及生命的肝内或肝门
32、处血管损伤罕见，仅个别报道因胆道出血或腹腔大出血而死亡。可给予予止血药如立止血肌肉注出血或腹腔大出血而死亡。可给予予止血药如立止血肌肉注射，或将引流管侧孔移至胆管内，出血可停止射，或将引流管侧孔移至胆管内，出血可停止第33页，本讲稿共38页PTCDPTCD的术后的术后常见并发症之常见并发症之胆心反射胆心反射l是在是在PTCDPTCD手术时牵拉或刺激胆管壁所引起的手术时牵拉或刺激胆管壁所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象v表现为心率减慢为表现为心率减慢为6060次次/分以下，血压在正分以下，血压在正常范围低限，医生技术有关，给予退出导常范围低限，医生技
33、术有关，给予退出导丝，暂停手术操作，吸氧可后缓解丝，暂停手术操作，吸氧可后缓解第34页，本讲稿共38页PTCDPTCD的术后的术后常见并发症之常见并发症之胆漏、胆汁性腹胆漏、胆汁性腹膜炎膜炎l置管失置管失败，引流管近期脱出，穿刺，引流管近期脱出，穿刺针直接刺入肝外直接刺入肝外胆管，胆囊胆管，胆囊显著著扩张误穿入胆囊所致穿入胆囊所致l表表现为全腹疼痛，板状腹，腹肌全腹疼痛，板状腹，腹肌紧张明明显。检查可可发现患者出患者出现腹水，使腹壁与肝腹水，使腹壁与肝脏出出现间隙肝表面隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关。穿刺点胆汁漏人腹腔有关。给予大予大剂量抗生素治量抗生素治疗，症状未症状未缓解拔管解拔管第35页
34、，本讲稿共38页其他其他l有有发生肝生肝脓肿、胆汁瘤、气胸，胆汁性胸腔、胆汁瘤、气胸，胆汁性胸腔积液及液及急性胰腺炎致死的急性胰腺炎致死的报道道l对这些少些少见并并发症症应警惕，及警惕，及时发现，采取措施，减，采取措施，减少死亡率少死亡率第36页，本讲稿共38页带管出院指导带管出院指导 长期保留外引流管的自我期保留外引流管的自我护理：理：l避免提取重物或避免提取重物或过度活度活动，以免，以免牵拉引流管而致脱出。拉引流管而致脱出。l尽量穿尽量穿宽松柔松柔软的衣服，以防引流管受的衣服，以防引流管受压。l忌盆浴，沐浴忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管以防增加感染机会。用塑料薄膜覆盖引流管以防增加感染
35、机会。l隔日用抗生素隔日用抗生素盐水冲洗一次，水冲洗一次，严格无菌操作，以防逆行感染格无菌操作，以防逆行感染l在引流管上在引流管上标出出记号，以便号，以便观察是否脱出；每日在同一察是否脱出；每日在同一时间更更换引流袋，并引流袋，并记录引流液引流液颜色、量和性状，若色、量和性状，若发现引流管引流管异常，突然无液体流出或引流出血性液体及出异常，突然无液体流出或引流出血性液体及出现身体不适身体不适时，应及及时就就诊第37页，本讲稿共38页带管出院指导（续）带管出院指导（续）l保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球擦洗一保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化锌软膏保护皮肤，若敷料浸湿应次，局部涂氧化锌软膏保护皮肤，若敷料浸湿应立即更换立即更换l为防止导管老化或阻塞，应每隔为防止导管老化或阻塞，应每隔3个月更换一次，个月更换一次，一般能保持一般能保持4-5个月个月l术后术后2周、周、4周、周、3个月、个月、6个月、个月、1年回院复查年回院复查第38页，本讲稿共38页