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1、慢性化脓性中耳炎第1页，本讲稿共26页一、耳的组成一、耳的组成耳包括：外耳、中耳和内耳三部分。中耳介于外耳与内耳之间，是传导声音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突等四个重要部分，是人体含气腔之一，其容积约2毫升，各有不同的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。昆山市第一人民医院第2页，本讲稿共26页二、病理病因二、病理病因 概述：概述：多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性；或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。一般在急性炎症开始后68周，中耳炎症仍然存在，统称为慢性。昆山市第一人民医院病理图片第3页，本讲稿共26页二、病理病因二、病理病因 主
2、要病因可概括为：主要病因可概括为：急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，或治疗受到延误，以致迁延为慢性。此为较常见的原因。急性坏死型中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重者，可延续为慢性。全身或局部抵抗力下降，如猩红热、麻疹、肺结核等传染病，营养不良，全身慢性疾病等患者。特别是婴幼儿，中耳免疫力差，急性中耳炎易演变为慢性。咽鼓管长期阻塞或功能不良。鼻部和咽部的慢性病变，如腺样体肥大，慢性扁桃体炎，慢性鼻窦炎等，亦为引起中耳炎长期不愈的原因之一。昆山市第一人民医院第4页，本讲稿共26页二、病理病因二、病理病因 鼓室置管是否可并发本病尚无定论。据统计，经鼓室置管的小儿中有15%-74%并发慢性化
3、脓性中耳炎，并认为造成继发感染的原因可能系中耳内原有的病原体繁殖，或由通气管污染所致。乳突气化不良与本病可能有一定关系。因为在慢性化脓性中耳炎患儿中，乳突气化不良者居多。常见致病菌以金黄色葡萄球菌最多，绿脓杆菌次之，其他较常见的致病菌有奇异变形杆菌，表皮葡萄球菌，普通变形杆菌，克雷伯杆菌、阴沟杆菌，肺炎球菌，溶血性链球菌以及大肠杆菌，产碱杆菌等。值得注意的是：病期较久者常出现两种以上细菌的混合感染；常见致病菌可因地区不同而异；经过一段时间后致病菌可发生改变；无芽孢厌氧菌的感染或其与需氧菌的混合感染正受到关注。昆山市第一人民医院第5页，本讲稿共26页三、诊断三、诊断 昆山市第一人民医院【诊断】根
4、据耳内长期持续或间断流脓，鼓膜穿孔，以及不同程度的听力下降，诊断慢性化脓性中耳炎不难。但是，由于各类慢性化脓性中耳炎的预后及处理原则不同，因此仅仅停留在“慢性化脓性中耳炎”这一诊断上是远远不够的，还必须在局部检查的基础上，结合X线检查结果，对病变类型作出明确的诊断单纯型单纯型：乳突X线摄片常为硬化型，而无骨质缺损破坏。骨疡型骨疡型：乳突X线摄片为硬化型或板障型，伴有骨质缺损破坏。胆脂瘤型胆脂瘤型：乳突X线摄片示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘多浓密、整齐。第6页，本讲稿共26页四、分类四、分类 按病理变化和临床表现可分以下三型：1、单纯型（最常见）。多由于反复发作的上呼吸道感染时，致病菌经
5、咽鼓管侵入鼓室所致，又称咽鼓管室型。炎性病为主要位于鼓室粘膜层，鼓室粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。昆山市第一人民医院【临床特点】耳流脓，多为间歇性，呈粘液性或粘液脓性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染时，脓量增多。鼓膜穿孔多为紧张部中央性，大小不一，但穿孔周围均有残余鼓膜。鼓室粘膜粉红色或苍白，可轻度增厚。耳聋为传导性，一般不重。乳突X线摄片常为硬化型，而无骨质缺损破坏第7页，本讲稿共26页四、分类四、分类 2、骨疡型中耳炎 又称肉芽型中耳炎。常为重型急性坏死型中耳炎未愈所致。除中耳粘膜充血、水肿，有圆形细胞浸润外，粘膜上皮破坏，病变深达骨质，听小骨受破坏，鼓窦周围甚
6、至岩部骨质可产生坏死，形成慢性骨疡，可产生死骨；局部有肉芽组织或息肉生长。昆山市第一人民医院【临床特点】耳内长期持续流脓，量时多时少；脓液粘稠，如长期不清洗，脓液可有臭气，清洁后消失；如遇炎症急性发作或肉芽组织受到外伤时，耳内可流鲜血，或脓内混合油血液。耳镜检查时可见鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，甚至紧张部鼓膜几乎完全损毁。所谓边缘性穿孔是指穿孔四周的边缘中有一部分已达到鼓环和鼓沟，该处无残存鼓膜。鼓室内或穿孔附近可见肉芽或息肉，具有长蒂的息肉可越过穿孔坠落于外耳道内，掩盖穿孔，妨碍引流。有些肉芽或息肉组织的根部可能位于卵圆窗附近，盲目的撕拉可致镫骨足板脱位而并发迷路炎。第8页，本讲稿共26页
7、四、分类四、分类 3、胆脂瘤型中耳炎 所谓胆脂瘤并非真性肿瘤，而是一种位于中耳内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊外以一层厚薄不一的纤维组织于邻近的骨壁或组织紧密相连。囊内除充满脱落上皮及角化物质外，尚可含胆固醇结晶，故称之为胆脂瘤。后来由于在胆脂瘤内并未经常找到胆固醇结晶，所以又有表皮病或角化病之称。按其发病机理可分为先天性先天性和后天性后天性两大类。昆山市第一人民医院第9页，本讲稿共26页四、分类四、分类 先天性先天性胆脂瘤 为胚胎期的外胚层组织遗留与颅骨中发展而成。由于此种外胚层组织的无菌性，故可在颞骨内长期发展而不被察觉。其首发症状多为面瘫，听功能及前庭功能检查中可发现耳蜗及前庭功
8、能受损。位于中耳的先天性胆脂瘤罕见，其主要表现为：鼓膜后方出现白色团块影，但鼓膜完整，正常，无内陷袋及可疑的穿孔疤痕。中耳的先天性胆脂瘤须与后天性胆脂瘤仔细鉴别，因为上皮团块亦可在过去的穿孔中移入鼓室，或通过内陷袋进入鼓室，日后穿孔或袋口封闭，而误诊为先天性。昆山市第一人民医院第10页，本讲稿共26页四、分类四、分类 后天性后天性胆脂瘤 一般将其分为后天原发性胆脂瘤和后天性继发性胆脂瘤两种：A:后天原发性胆脂瘤：此型病人无化脓性中耳炎病史，起病隐 袭，穿孔位于鼓膜松弛部或紧张部后上方，其病因可能与咽鼓管长期阻塞，鼓膜内陷袋形成有关。临床特点：后天原发性胆脂瘤可无耳内流脓史，继发性者患耳长期持续
9、流脓，脓量多少不等，因腐败菌的继发感染，脓液常有特殊恶臭。传导性耳聋轻重不等。B：后天继发性胆脂瘤:继发于化脓性中耳炎，鼓膜大穿孔或边缘性穿孔，复层鳞状上皮从穿孔边缘向后鼓室或上鼓室、鼓窦生长，形成胆脂瘤。昆山市第一人民医院第11页，本讲稿共26页五、预防五、预防锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。劳逸结合以增强体质。治疗鼻腔，鼻窦与咽部疾病患上呼吸道感染时，勿擤鼻，勿飞行，勿游泳，停止做鼻腔冲洗和咽鼓管吹张治疗；积极开展各种急性传染病的预防工作宣传正确的哺乳姿势：哺乳时应将婴儿抱起，使头部竖直；乳汁过多时应适当控制其流出速度。根除各种引起咽鼓管狭窄的因素。勿挖耳朵，患急性化脓
10、性中耳炎时治疗要彻底穿孔，有要鼓膜的病人不宜游泳，洗头时或洗澡也要避免污水进入耳内，积极开展慢性化脓性中耳炎的普查工作、针对不同情况采取切实的预防措施。从而降底慢性中耳炎的发病率。昆山市第一人民医院第12页，本讲稿共26页六、治疗原则六、治疗原则单纯型慢性化脓性中耳炎：单纯型慢性化脓性中耳炎：采取保守治疗.骨疡慢性化脓性中耳炎：骨疡慢性化脓性中耳炎：先行保守治疗，必要时再行手术治疗。胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎：胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎：需要积极地施用手术治疗。保守疗法也还包括高负压治疗及正压治疗等等。凡有鼻腔炎症，咽腔炎症和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎，鼻中隔偏曲，慢性扁桃体炎，腺样体肥大等。
11、要予以去除或适当治疗。治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，以及恢复听功能。昆山市第一人民医院第13页，本讲稿共26页七、治疗方法七、治疗方法1.病因治疗 积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁桃体炎，慢性化脓性鼻窦炎等。2.局部治疗：包括药物治疗和手术治疗。根据不同类型的病变，采用不同的治疗方法。昆山市第一人民医院第14页，本讲稿共26页单纯型单纯型单纯型:以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者行鼓膜成形术。急性发作时全身应用抗生素。A：局部用药：应根据不同的病情选择用药：抗生素（或抗菌药物）水溶液或抗生素（或抗菌药）与糖皮质激素混合液，如0.3%氧氟沙
12、星滴耳液，复方利福平滴耳液，3%洁霉素液，0.25%氯霉素液等。用于鼓室粘膜充血、水肿，有脓或粘液脓时。酒精或甘油制剂，如3%硼酸酒精，3%硼酸甘油，2.5%5%氯霉素甘油等。可用于粘膜炎症已逐渐消退，中耳潮湿者。粉剂，如硼酸粉，磺胺噻唑与氯霉素粉等，仅用于穿孔大，分泌物很少者，有助于干耳。昆山市第一人民医院第15页，本讲稿共26页单纯型单纯型局部用药注意事项：局部用药注意事项：用药前，应彻底清洗外耳道及鼓室内外的脓液。可用3%双氧水或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。含氨基糖甙类抗生素的滴耳剂或各种溶液（如复方新霉素滴耳液，庆大霉素等）用于中耳局部可引起内耳中毒，忌用之
13、。水溶液易经小穿孔进入中耳为其优点，但亦易流出；甘油制剂比较粘稠，接触时间持久，却不易通过小穿孔。粉剂宜少用，用粉剂时应择颗粒细、易溶解者，一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用粉剂，因可堵塞穿孔，妨碍引流，甚至引起危及生命的并发症。避免用有色药液，以免妨碍对局部的观察。需用抗生素滴耳剂时，宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当的、无耳毒性的药物。忌用腐蚀剂。昆山市第一人民医院第16页，本讲稿共26页单纯型单纯型滴耳法：滴耳法：患患者者取取坐坐位位或或卧卧位位，患患耳耳朝朝上上。将将耳耳廓廓向向后后上上方方轻轻轻轻牵牵拉拉，向向外外耳耳道道内内滴滴入入药药液
14、液3-53-5滴滴。然然后后用用手手指指轻轻轻轻按按捺捺耳耳屏屏数数次次，促促使使药药液液通通过过鼓鼓膜膜穿穿孔孔流流入入中中耳耳。510510分分钟钟后后方方可可变变换换体体位位。注注意意：滴滴耳耳药药应应尽尽可可能能与与体体温温接接近近，以以免引起眩晕。免引起眩晕。昆山市第一人民医院第17页，本讲稿共26页骨疡型骨疡型骨疡型骨疡型1 1、引流通畅者，以局部用药为主。但应注意定期复查。、引流通畅者，以局部用药为主。但应注意定期复查。2 2、小的肉芽可用、小的肉芽可用10%20%10%20%硝酸银烧灼；肉芽较大，烧灼无效者，硝酸银烧灼；肉芽较大，烧灼无效者，可用刮匙刮除；中耳息肉可用圈套器摘除
15、之。手术最好可用刮匙刮除；中耳息肉可用圈套器摘除之。手术最好在显微镜下施行，看清肉芽或息肉根部后，用杯状钳小在显微镜下施行，看清肉芽或息肉根部后，用杯状钳小心咬除，忌用暴力撕拉。对根部位于鼓室后上方的肉芽心咬除，忌用暴力撕拉。对根部位于鼓室后上方的肉芽不应盲目撕拉。不应盲目撕拉。3 3、引流不畅，保守治疗无效，或疑有并发症者，行乳突手术。、引流不畅，保守治疗无效，或疑有并发症者，行乳突手术。昆山市第一人民医院第18页，本讲稿共26页胆脂瘤型胆脂瘤型胆脂瘤型：胆脂瘤型：一旦确诊，原则上应及时施行乳突手术。上鼓室冲洗等保守疗法目前基一旦确诊，原则上应及时施行乳突手术。上鼓室冲洗等保守疗法目前基本上
16、已弃用，仅对个别的上鼓室小胆脂瘤并在医生的严密观察下进本上已弃用，仅对个别的上鼓室小胆脂瘤并在医生的严密观察下进行。行。乳突手术目的乳突手术目的彻底清除病变组织，包括鼓室，鼓窦及乳突腔内所有的胆脂瘤，肉芽，彻底清除病变组织，包括鼓室，鼓窦及乳突腔内所有的胆脂瘤，肉芽，息肉及病变的骨质和粘膜等。息肉及病变的骨质和粘膜等。保存原有的听力或增进听力。因此，术中要尽可能保留保存原有的听力或增进听力。因此，术中要尽可能保留健康组织，特别是与传音功能有密切关系的中耳结构，健康组织，特别是与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管及鼓室粘膜，乃至完整的如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管及鼓室粘膜，乃
17、至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上重建传音结构。外耳道及鼓沟等，并在此基础上重建传音结构。尽可能求得一干耳。尽可能求得一干耳。昆山市第一人民医院第19页，本讲稿共26页八、手术治疗注意事项八、手术治疗注意事项手术治疗主要注意以下方面：手术治疗主要注意以下方面：1 1、心理指导、心理指导2 2、术前护理、术前护理3 3、术后护理、术后护理4 4、出院指导、出院指导昆山市第一人民医院第20页，本讲稿共26页心理指导心理指导 向患者讲解手术的目的，简要介绍手术的过程及术中的注意事项，如手术仅是在耳廓向患者讲解手术的目的，简要介绍手术的过程及术中的注意事项，如手术仅是在耳廓后或耳前开一小刀口，愈合后
18、只有一小条痕迹，并不有损美容；后或耳前开一小刀口，愈合后只有一小条痕迹，并不有损美容；术中可能有头部震术中可能有头部震动和听到电钻的声音，这是正常情况，有何不适告诉医护人员，切忌乱动头，以防动和听到电钻的声音，这是正常情况，有何不适告诉医护人员，切忌乱动头，以防损伤面神经；中、内耳术后病人常出现恶心、呕吐、眩晕等不适，引起病人的恐惧损伤面神经；中、内耳术后病人常出现恶心、呕吐、眩晕等不适，引起病人的恐惧与不安，耐心解释发生的原因及注意事项，安慰病人，帮助其克服不良情绪，积极与不安，耐心解释发生的原因及注意事项，安慰病人，帮助其克服不良情绪，积极配合治疗。配合治疗。局麻患者术前可进食适量易消化的
19、食物，以免术中刺激内耳引起呕吐、眼震。局麻患者术前可进食适量易消化的食物，以免术中刺激内耳引起呕吐、眼震。全麻者术前全麻者术前6h6h禁食水，以免发生意外。术后禁食水，以免发生意外。术后3-5d3-5d给予半流质或软食，尽量减少咀嚼运给予半流质或软食，尽量减少咀嚼运动，利于局部休息，创口早愈。随着创口痊愈可以从软食过渡到普食，避免刺激性动，利于局部休息，创口早愈。随着创口痊愈可以从软食过渡到普食，避免刺激性食物，增加蛋白质饮食，以肉类、蛋类和奶类为首选。同时增加复合维生素食物，食物，增加蛋白质饮食，以肉类、蛋类和奶类为首选。同时增加复合维生素食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。多吃蔬菜、水果，
20、保持大便通畅。昆山市第一人民医院第21页，本讲稿共26页术前护理术前护理1.1.指导正确的滴耳方法。患者取侧坐位，头略偏向健侧或健侧卧位，患耳朝指导正确的滴耳方法。患者取侧坐位，头略偏向健侧或健侧卧位，患耳朝上。先用小棉拭子清洗外耳道后，轻拉耳廓，充分暴露耳道，将药液滴入上。先用小棉拭子清洗外耳道后，轻拉耳廓，充分暴露耳道，将药液滴入耳道内耳道内2-32-3滴，用手轻轻挤压耳屏数次滴，用手轻轻挤压耳屏数次 ，将药液压入中耳腔，嘱患者保持原位，将药液压入中耳腔，嘱患者保持原位3-5min3-5min。注意药物温度适中，过冷、过热可刺激内耳发生眩晕，甚至眼震，滴耳剂注意药物温度适中，过冷、过热可刺
21、激内耳发生眩晕，甚至眼震，滴耳剂勿接触耳廓或外耳道口，以免污染药液。滴药时，小儿应将耳廓向下牵拉，勿接触耳廓或外耳道口，以免污染药液。滴药时，小儿应将耳廓向下牵拉，成人则向后上牵拉。成人则向后上牵拉。2.2.术前术前1d1d要将术耳周围头发剃至距耳廓要将术耳周围头发剃至距耳廓5-7cm(5-7cm(即耳周三横指即耳周三横指)，女病人还应备好发夹好，女病人还应备好发夹好将余发向健侧编成辨子或夹起，以防手术野遗留头发，引起感染。将余发向健侧编成辨子或夹起，以防手术野遗留头发，引起感染。3.3.术前晚洗头、沐浴、更衣，冬天注意保暖，防止着凉。术前晚洗头、沐浴、更衣，冬天注意保暖，防止着凉。4.4.4
22、.4.药物准备术前半小时肌注鲁米那药物准备术前半小时肌注鲁米那0.1g0.1g，阿托品，阿托品 0.5mg0.5mg肌注，根据医嘱还可适量给肌注，根据医嘱还可适量给予抗生素预防性用药。予抗生素预防性用药。昆山市第一人民医院第22页，本讲稿共26页术后护理术后护理1 1、活动与休息手术当日取平卧，头偏向健侧，术耳朝上。术后第一天，、活动与休息手术当日取平卧，头偏向健侧，术耳朝上。术后第一天，如无异常反应，可让患者取坐位或下床活动并逐渐扩大活动范围。如无异常反应，可让患者取坐位或下床活动并逐渐扩大活动范围。3d3d后患者可起身适当活动，但仍不可剧烈运动。患者长时间卧床后起身常后患者可起身适当活动，
23、但仍不可剧烈运动。患者长时间卧床后起身常会出现头晕，应向患者解释清楚，消除其忧虑，并搀扶患者在床边静坐会出现头晕，应向患者解释清楚，消除其忧虑，并搀扶患者在床边静坐片刻，待头晕消失，再做简短步行，使其逐步适应，切忌操之过急。片刻，待头晕消失，再做简短步行，使其逐步适应，切忌操之过急。2 2、观察术耳出血及敷料包扎情况。渗血较多及时报告医生，查明原因，采、观察术耳出血及敷料包扎情况。渗血较多及时报告医生，查明原因，采取措施。保持敷料清洁，一般取措施。保持敷料清洁，一般242448h48h后更换耳外部敷料，术后后更换耳外部敷料，术后8d8d拆除缝线。拆除缝线。昆山市第一人民医院第23页，本讲稿共2
24、6页术后护理术后护理3 3、术后密切观察有无眩晕、恶心、呕吐、面瘫、眼球震颤、头痛、意识、术后密切观察有无眩晕、恶心、呕吐、面瘫、眼球震颤、头痛、意识障碍、昏障碍、昏迷等颅内并发症的症状出现，同时鉴别是内耳刺激症状迷等颅内并发症的症状出现，同时鉴别是内耳刺激症状(有眩晕、恶心、呕有眩晕、恶心、呕吐吐)，还是麻醉副作，还是麻醉副作 用用(只有恶心、呕吐只有恶心、呕吐)。如术后患者立即出现面瘫时，。如术后患者立即出现面瘫时，可能为手术损伤面神经或麻醉药暂时阻滞，应立即报告医生。可能为手术损伤面神经或麻醉药暂时阻滞，应立即报告医生。4 4、一旦发现切口红肿、溢脓、耳内剧痛，应及时报告医生，更换敏感抗
25、生素。、一旦发现切口红肿、溢脓、耳内剧痛，应及时报告医生，更换敏感抗生素。5 5、作鼓室成形术者术后注意保暖，禁止擤鼻，打喷嚏，必要时张口呼吸，以免气流、作鼓室成形术者术后注意保暖，禁止擤鼻，打喷嚏，必要时张口呼吸，以免气流把未长好的传音结构吹脱，使手术失败。术后把未长好的传音结构吹脱，使手术失败。术后1 1周可给周可给1 1麻黄素滴鼻，必要时麻黄素滴鼻，必要时行咽鼓管吹张术，防止鼓室粘连。吹张过程用力要轻。行咽鼓管吹张术，防止鼓室粘连。吹张过程用力要轻。6 6、洗头、洗澡时，耳道用干棉球堵住，以免水进入耳内。、洗头、洗澡时，耳道用干棉球堵住，以免水进入耳内。昆山市第一人民医院第24页，本讲稿
26、共26页出院指导出院指导1.1.耳内的填塞物明胶海绵，于耳内的填塞物明胶海绵，于1 1个月内自行溶解后流出，请用干净的棉个月内自行溶解后流出，请用干净的棉球轻轻试出，切勿洗耳或填塞外耳道。球轻轻试出，切勿洗耳或填塞外耳道。2.2.耳部手术后不要站在风口处、噪音环境下，半年内勿捏鼻作吞咽动作、耳部手术后不要站在风口处、噪音环境下，半年内勿捏鼻作吞咽动作、游泳、乘坐飞机或其他容易改变负压的交通工具，以免造成手术失败、游泳、乘坐飞机或其他容易改变负压的交通工具，以免造成手术失败、听力下降或面神经损伤。听力下降或面神经损伤。3.3.为巩固手术效果，出院后注意保护身体：为巩固手术效果，出院后注意保护身体
27、：4.4.术后术后1 1月内不能做重体力劳动、剧烈运动。月内不能做重体力劳动、剧烈运动。5.5.避免接触巨大声响。如因工作原因不可避时，加强保护，如戴护耳器、避免接触巨大声响。如因工作原因不可避时，加强保护，如戴护耳器、防声耳塞等，有爆炸响声时应张口或用手指塞紧耳道。防声耳塞等，有爆炸响声时应张口或用手指塞紧耳道。6.6.常用耳机收听者，最好不用耳机或收听时间不宜过长。常用耳机收听者，最好不用耳机或收听时间不宜过长。7.7.烟、酒可导致内耳损伤，引发听力障碍，有此习惯者应尽早戒除。烟、酒可导致内耳损伤，引发听力障碍，有此习惯者应尽早戒除。8.8.合理饮食，注意营养，避免食辣、油炸食物。合理饮食，注意营养，避免食辣、油炸食物。9.9.坚持锻炼，增强体质防感冒。坚持锻炼，增强体质防感冒。10.10.复查时间及指征出院后复查时间及指征出院后1 1月复诊，耳痛、耳内有分泌物时，立即就诊。月复诊，耳痛、耳内有分泌物时，立即就诊。昆山市第一人民医院第25页，本讲稿共26页谢谢！昆山市第一人民医院第26页，本讲稿共26页