疼痛及其药物治疗课件.pptx

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1、教学目标教学目标n掌握吗啡、芬太尼的临床应用、临床常用剂型掌握吗啡、芬太尼的临床应用、临床常用剂型n掌握癌症疼痛治疗的三阶梯止痛原则及代表药物掌握癌症疼痛治疗的三阶梯止痛原则及代表药物n熟悉对乙酰氨基酚的作用机理、临床应用、不良反应。熟悉对乙酰氨基酚的作用机理、临床应用、不良反应。n熟悉吗啡的典型不良反应及防治。熟悉吗啡的典型不良反应及防治。n了解辅助镇痛药物了解辅助镇痛药物 疼痛的定义及对机体的意义疼痛的定义及对机体的意义 疼痛的定义疼痛的定义疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，疼疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，疼 痛经常是主观的。痛经常是主观的。伴随或有潜在的组织损伤。伴随

2、或有潜在的组织损伤。每个人在生命的早期通过损伤学会表达疼痛的确切每个人在生命的早期通过损伤学会表达疼痛的确切 词汇。词汇。1979 国际疼痛协会国际疼痛协会（IASP）“总疼痛总疼痛”的概念的概念 总疼痛总疼痛抑郁抑郁抑郁抑郁丢失了工作、收入丢失了工作、收入失去了在家庭中的作用失去了在家庭中的作用失眠和慢性疲乏失眠和慢性疲乏无依无靠的感觉无依无靠的感觉躯体的躯体的外伤，手术、癌痛外伤，手术、癌痛外伤，手术、癌痛外伤，手术、癌痛神经受损神经受损神经受损神经受损忧虑忧虑忧虑忧虑担忧家庭和资金担忧家庭和资金惧怕死亡惧怕死亡愤怒愤怒愤怒愤怒诊断延误诊断延误寡言的医生寡言的医生治疗失败治疗失败不来探视的

3、朋友们不来探视的朋友们疼痛：第五生命体征疼痛：第五生命体征现认为疼痛是一种生命体征：同呼吸、脉现认为疼痛是一种生命体征：同呼吸、脉搏、心率、血压一样，具有重要的生物学搏、心率、血压一样，具有重要的生物学意义意义是病人身心健康和生活质量的指标，应有是病人身心健康和生活质量的指标，应有效缓解疼痛效缓解疼痛疼痛的定义及对机体的意义疼痛的定义及对机体的意义 疼痛对机体的意义疼痛对机体的意义p 保护机体保护机体 疼痛使人感到危险，肢体出现逃避反射疼痛使人感到危险，肢体出现逃避反射 出汗，血压升高，心率加快，代谢增强出汗，血压升高，心率加快，代谢增强 调动防御机制，保护机体调动防御机制，保护机体疼痛的定义

4、及对机体的意义疼痛的定义及对机体的意义就医警示就医警示5050病人因疼痛而就诊病人因疼痛而就诊疼痛的定义及对机体的意义疼痛的定义及对机体的意义持续性疼痛令人不安，焦虑，身体状况恶化。持续性疼痛令人不安，焦虑，身体状况恶化。无可奈何时，甚至自杀来寻求解脱。无可奈何时，甚至自杀来寻求解脱。疼痛对生存质量的影响疼痛对生存质量的影响生理功能减退功能减退力量和耐力降低力量和耐力降低恶心，食欲差恶心，食欲差睡眠不好或失眠睡眠不好或失眠社会社会活动减少社会活动减少性功能和情感减低性功能和情感减低外貌改变外貌改变增加护理人员负担增加护理人员负担心理心理消遣娱乐受限消遣娱乐受限焦虑恐惧加重焦虑恐惧加重抑郁个人苦

5、恼抑郁个人苦恼不能集中精神不能集中精神过度考虑身体的疼痛过度考虑身体的疼痛疼痛的定义及对机体的意义疼痛的定义及对机体的意义要求解决疼痛是患者的权利；要求解决疼痛是患者的权利；解决疼痛的是医生、社会的责任解决疼痛的是医生、社会的责任疼痛的分类（不同分类方法）：疼痛的分类（不同分类方法）：急性疼痛：急性疼痛：3 3个月个月内内 (外伤、术后疼痛外伤、术后疼痛)慢性疼痛：慢性疼痛：3 3个月个月以上以上 恶性疾病相关的疼痛（慢性恶性疼痛）恶性疾病相关的疼痛（慢性恶性疼痛）各种晚期各种晚期肿瘤疼痛肿瘤疼痛慢性非恶性疼痛慢性非恶性疼痛 神经病理性疼痛、关节组神经病理性疼痛、关节组 织疼痛织疼痛疼痛发生的

6、机制疼痛发生的机制4个基本过程：传导传导 传递传递 调节调节 感知感知疼痛的发生机制疼痛的发生机制有害刺激有害刺激局部组织局部组织损伤损伤疼痛感受器疼痛感受器疼疼痛痛中中枢枢疼痛的分级疼痛的分级(评估评估)1.1.0-10 0-10 数字分级法数字分级法 2.2.面部表情评估法面部表情评估法 疼疼 痛痛 分分 级级 法法0-100-10数字分级法（数字分级法（NRSNRS）04为轻度，为轻度，56为中度，为中度，710为重度为重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛 极痛极痛疼疼 痛痛 分分 级级 法法0 1 2 3 4 5 6Wong-BakerWong-Baker面部表情评

7、估法面部表情评估法（The Modified WongThe Modified WongBaker Faces ScaleBaker Faces Scale）直观真实，没有文化背景的要求，直观真实，没有文化背景的要求，常用于小儿、及表达困难者，常用于小儿、及表达困难者，疼痛治疗的基本原则疼痛治疗的基本原则 明确诊断，区分急性疼痛、慢性疼痛，确定明确诊断，区分急性疼痛、慢性疼痛，确定疼痛的原因疼痛的原因n 药物是对症治疗，不能去除病因药物是对症治疗，不能去除病因n 通常采用综合治疗方法：心理治疗、物理治通常采用综合治疗方法：心理治疗、物理治 疗与药物治疗相结合疗与药物治疗相结合 疼痛的治疗疼痛的

8、治疗药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗非甾体抗炎药非甾体抗炎药 Non-steroidalNon-steroidal anti-inflammatory drug anti-inflammatory drug（NSAIDsNSAIDs）n 阿片类（麻醉）镇痛药（阿片类（麻醉）镇痛药（Narcotic analgesicNarcotic analgesic）n 辅助镇痛用药辅助镇痛用药非甾体抗炎药非甾体抗炎药 Non-steroidal anti-inflammatory drug Non-steroidal anti-inflammatory drug （NSA

9、IDsNSAIDs）非甾体抗炎药概述非甾体抗炎药概述药物发展简史 19521952年保泰松应用于临床，国际上首次提出非甾年保泰松应用于临床，国际上首次提出非甾 体抗炎药体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)的概念的概念 19711971年证实年证实NSAIDsNSAIDs的共同作用机制是通过抑制环的共同作用机制是通过抑制环 氧化酶氧化酶(COX),(COX),减少或阻断前列腺素的合成减少或阻断前列腺素的合成(PGs)(PGs)，实现其抗炎作用实现其抗炎作用18981898年阿司匹林年阿司匹林问世第一个非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药的分类非甾体抗炎药的分类(化学结构化学结构)水杨酸类阿司

10、匹林乙酸类吲哚美辛(消炎痛)双氯芬酸(扶他林)乙酰苯胺类对乙酰氨基酚丙酸类布洛芬(芬必得)、萘普生烷酮类(非酸性)萘丁美酮昔康类美洛西康、吡罗昔康昔布类塞来昔布、罗非昔布环氧合酶的生理、病理功能环氧合酶的生理、病理功能COX-1COX-1(功能酶功能酶)COX-2COX-2（诱导酶）（诱导酶）花生四烯酸抑制诱导生成多种诱导生成多种前列腺素前列腺素(PG)(PG)炎症反应炎症反应生理作用生理作用胃黏膜胃黏膜小肠小肠肾脏肾脏血小板血小板NSAIDs环氧化酶环氧化酶(COX)花花花花 生生生生 四四四四 烯烯烯烯 酸酸酸酸 血栓素血栓素 A2 前列环素前列环素 前列腺素前列腺素 E2(血小板血小板)

11、(胃肠粘膜胃肠粘膜)(肾肾)炎性前列腺素炎性前列腺素促发炎症促发炎症促发炎症促发炎症非甾体类药物非甾体类药物非甾体类药物非甾体类药物副副副副 作作作作 用用用用抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用生理保护功能生理保护功能生理保护功能生理保护功能抑抑抑抑 制制制制抑抑 制制COX-1COX-1COX-1COX-1COX-2COX-2药理作用药理作用解热作用解热作用镇痛作用镇痛作用抗炎作用抗炎作用抑制血小板凝集抑制血小板凝集1.1.解热作用解热作用n 治疗剂量下，可使升高的体温降低，对正治疗剂量下，可使升高的体温降低，对正 常体温不发挥作用常体温不发挥作用2.镇痛作用镇痛作用镇痛作用为

12、中等镇痛作用为中等有效镇痛范围有效镇痛范围 头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛、痛经头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛、痛经 轻、中度的癌痛轻、中度的癌痛(联合阿片类联合阿片类)n无效镇痛范围：无效镇痛范围：内脏平滑肌绞痛、严重创伤性剧痛内脏平滑肌绞痛、严重创伤性剧痛n不产生欣快感，无成瘾性不产生欣快感，无成瘾性n存在剂量封顶效应存在剂量封顶效应，不宜盲目增加剂量，不宜盲目增加剂量3.3.抗炎作用抗炎作用抗炎机理：与镇痛机理类似抗炎机理：与镇痛机理类似 NSAIDsNSAIDs通过抑制通过抑制COX2COX2从而抑制前列腺素等物质从而抑制前列腺素等物质的生成，实现抗炎抗风湿作用。的生成，实现抗炎抗

13、风湿作用。4.抑制血小板凝集抑制血小板凝集与抑制与抑制血栓素血栓素A2(TAX2)A2(TAX2)的合成与释放有关的合成与释放有关NSAIDs不良反应不良反应NSAIDs是临床使用最广泛的一类药物 全球 3400万人/天使用NSAIDs。据统计，NSAIDs使用者胃肠道出血比例较不使用者高5倍。NSAIDs不良反应不良反应胃肠道损伤胃肠道损伤对心血管系统的影响对心血管系统的影响对肝、肾脏的损害对肝、肾脏的损害对血液系统的影响对血液系统的影响过敏反应过敏反应神经系统神经系统1.胃肠道损伤重点胃肠道损伤重点表现：上腹疼痛、恶心、消化不良食管炎、表现：上腹疼痛、恶心、消化不良食管炎、十二指肠糜烂、溃

14、疡、胃肠穿孔十二指肠糜烂、溃疡、胃肠穿孔 及出血及出血 n各种给药途径均可增加胃肠道损伤风险各种给药途径均可增加胃肠道损伤风险n易感者：易感者：消化溃疡史消化溃疡史、高龄、合用皮质激素、高龄、合用皮质激素、联用多种联用多种NSAIDsNSAIDs环氧化酶环氧化酶(COX(COX2 2)选择性抑制剂选择性抑制剂COX1COX1COX2正常的组织表达炎症刺激物诱导产生由其诱导产生的由其诱导产生的PGsPGs参与参与正常的生理活动，对维持正常的生理活动，对维持胃肠道及其他组织内环境胃肠道及其他组织内环境稳定具有重要作用。稳定具有重要作用。由其诱导产生的由其诱导产生的PGsPGs参与炎参与炎症反应，增

15、强缓激肽的致炎症反应，增强缓激肽的致炎作用，增强炎症反应和组织作用，增强炎症反应和组织损伤。损伤。环氧化酶环氧化酶COXCOX2 2的选择性的选择性IC50：抑制50的环氧化酶活性所需药物的浓度 IC50的值越小，药物抑制酶的能力越强，即药物的选择性越强IC50 COX2/IC50 COX1的比值的比值NSAIDs对对COX的选择性的表述方法的选择性的表述方法用用IC50 COX2/IC50 COX1的比值的比值 比值越小，对比值越小，对COX2COX2的选择性越强，其胃肠的选择性越强，其胃肠 道不良反应越小道不良反应越小 A A药药:IC:IC50 50 COXCOX2 2/ICIC5050

16、COXCOX1 10.001/0.010.001/0.010.10.1 B B药药:IC:IC50 50 COXCOX2 2/ICIC50 50 COXCOX1 10.1/0.0010.1/0.0011010依据对依据对COX1和和COX2的选择性进行分类的选择性进行分类类别类别代表药物代表药物ICIC50 50 COXCOX2 2/ICIC50 50 COXCOX1 1的比值的比值选择性选择性COX-1COX-1抑制剂抑制剂阿司匹林阿司匹林173173非选择性非选择性COXCOX抑制剂抑制剂吲哚美辛吲哚美辛6060布洛芬布洛芬1515选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂美洛昔康美洛昔

17、康0.10.10.010.01萘丁美酮萘丁美酮特异性特异性COX-2COX-2抑制剂抑制剂塞来昔布塞来昔布0.010.010.0010.001罗非昔布罗非昔布对正常的胃肠道系统而言，药物对对正常的胃肠道系统而言，药物对COX2COX2的选的选择性越强，安全性越好。择性越强，安全性越好。如：塞来昔布如：塞来昔布 双氯芬酸双氯芬酸2.对心血管系统的影响对心血管系统的影响表现：水肿、高血压、心梗、脑卒中表现：水肿、高血压、心梗、脑卒中选择性和非选择性选择性和非选择性COXCOX抑制剂抑制剂都存在心血管风险都存在心血管风险2004.9(merck)2004.9(merck)罗非昔布从市场撤出罗非昔布从

18、市场撤出2005-04-07 FDA2005-04-07 FDA发表声明！发表声明！严重心血管不良事件增加严重心血管不良事件增加(水肿、高血压、水肿、高血压、急性心梗、脑卒中等急性心梗、脑卒中等)，可能是，可能是NSAIDs(NSAIDs(阿司阿司匹林除外匹林除外)的一种的一种“类效应类效应”3.3.对肝肾的影响对肝肾的影响肝：转氨酶升高肝：转氨酶升高 肝细胞坏死。肝细胞坏死。长期大量服用对长期大量服用对乙酰氨基酚乙酰氨基酚，代谢产物，代谢产物N-N-乙酰乙酰-对苯醌亚胺对苯醌亚胺(NAPQI)(NAPQI)致肝损害致肝损害 n 肾：急性肾衰、肾病综合征、急性间质性肾肾：急性肾衰、肾病综合征、

19、急性间质性肾 炎、肾小球肾炎炎、肾小球肾炎 4.对血液系统的影响对血液系统的影响常见：粒细胞减少和再生障碍性贫血。常见：粒细胞减少和再生障碍性贫血。一般发生率不高一般发生率不高5.5.过敏反应过敏反应主要表现：皮疹、荨麻疹、瘙痒及光敏主要表现：皮疹、荨麻疹、瘙痒及光敏阿司匹林阿司匹林：急性哮喘发作急性哮喘发作，可致死，可致死 询问既往过敏史询问既往过敏史NSAIDsNSAIDs不良反应的防治不良反应的防治 严格掌握严格掌握NSAIDsNSAIDs的适应症，防治滥用。的适应症，防治滥用。剂量个体化，小剂量开始，短期应用。剂量个体化，小剂量开始，短期应用。不主张联用不主张联用 1.掌握适应症，合理

20、应用掌握适应症，合理应用NSAIDsNSAIDs不良反应的防治不良反应的防治考虑危险因素：考虑危险因素：消化道溃疡病消化道溃疡病 饮酒、吸烟、饮酒、吸烟、使用皮质激素和华法令使用皮质激素和华法令 孕妇、儿童及年龄孕妇、儿童及年龄60 合并有心血管、肾、高血压、肝病等慢性疾病合并有心血管、肾、高血压、肝病等慢性疾病NSAIDsNSAIDs不良反应的防治不良反应的防治 2.2.监测副反应监测副反应 定期检查大便潜血及血常规，治疗前及治疗定期检查大便潜血及血常规，治疗前及治疗 期间检查肾功能，忌烟酒，少服酸性饮料及期间检查肾功能，忌烟酒，少服酸性饮料及 咖啡咖啡NSAIDsNSAIDs不良反应的防治

21、不良反应的防治3.3.联合用药联合用药 加用胃粘膜保护剂：奥美拉唑、雷尼替丁NSAIDs药物分述药物分述 阿司匹林阿司匹林 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 布洛芬布洛芬 双氯芬酸双氯芬酸 塞来昔布塞来昔布一、阿司匹林：乙酰水杨酸一、阿司匹林：乙酰水杨酸 acetylsalicylic acid唯一的特异性COX1抑制剂小剂量(0.3g/d)抗血小板凝集作用大剂量用于解热镇痛一、阿司匹林：乙酰水杨酸一、阿司匹林：乙酰水杨酸注意：过敏反应：哮喘患者禁用 大剂量长期应用增加出血倾向 解热镇痛：成人：300600mg.3次/日 或必要时 预防血栓和心肌梗塞：25250mg/次/日二、对乙酰氨基酚二、对乙酰氨

22、基酚(Acetaminophen(Acetaminophen)重点重点适用于适用于轻、中度轻、中度的疼痛：的疼痛：头痛、关节肌肉痛、牙痛、痛经、创伤或术头痛、关节肌肉痛、牙痛、痛经、创伤或术后疼痛、癌痛后疼痛、癌痛 现已被多个疼痛指南列为慢性疼痛、癌痛、现已被多个疼痛指南列为慢性疼痛、癌痛、骨关节痛、类风湿关节炎的骨关节痛、类风湿关节炎的一线药物一线药物 主要优点：高度耐受性，低全身副作用，主要优点：高度耐受性，低全身副作用，与其他药物合用，不易发生不良反应与其他药物合用，不易发生不良反应 老人与儿童适用老人与儿童适用 (3(3岁以下慎用岁以下慎用)二、对乙酰氨基酚二、对乙酰氨基酚(Aceta

23、minophen(Acetaminophen)药动学：肝脏代谢，代谢产物药动学：肝脏代谢，代谢产物 N-N-乙酰对苯醌亚胺乙酰对苯醌亚胺(NAPQI)(NAPQI)可导致肝损害。可导致肝损害。剂量：剂量：1.1.成人成人500mg500mg1000mg/1000mg/次次,3,34 4次次/天天 2.2.推荐推荐2g/2g/日，最大剂量不超过日，最大剂量不超过4g/4g/日日 3.治疗发烧不超过治疗发烧不超过3天，止痛不宜超过天，止痛不宜超过10天天 4.1212岁以下儿童服用此类药物时，应按照年龄岁以下儿童服用此类药物时，应按照年龄 或体重精确计算每次的服用剂量或体重精确计算每次的服用剂量

24、10151015毫克毫克/公斤公斤 ，5 5次次/天天二、对乙酰氨基酚二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen(Acetaminophen)（1）在长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂，尤其）在长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂，尤其是应用巴比妥类或抗惊厥药的患者，长期使是应用巴比妥类或抗惊厥药的患者，长期使用本品时，更有发生肝脏毒性的危险。用本品时，更有发生肝脏毒性的危险。（2）本品与）本品与氯霉素合用氯霉素合用，可延长后者的半衰期，可延长后者的半衰期，增强其毒性。增强其毒性。通用名称通用名称成分成分商品名商品名对乙酰氨基酚缓对乙酰氨基酚缓释片释片对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚0.65g泰诺林泰诺林复方对乙

25、酰氨基复方对乙酰氨基酚片酚片对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚0.126g,乙酰水杨酸乙酰水杨酸0.23g 咖啡因咖啡因30mg散利痛散利痛氨酚伪麻美芬片氨酚伪麻美芬片乙酰氨基酚乙酰氨基酚325毫克毫克盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱30毫克毫克氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬15毫克毫克白加黑白加黑氨酚羟考酮氨酚羟考酮氨酚氨酚325mg羟考酮羟考酮5mg泰勒宁泰勒宁氨酚待因片氨酚待因片氨酚氨酚500mg磷酸可待因磷酸可待因8.4mg安度芬安度芬对乙酰氨基酚复方制剂对乙酰氨基酚复方制剂警惕药物过量！警惕药物过量！大部分人不了解不良反应很可怕大部分人不了解不良反应很可怕 2007年美国密歇根州医科大学调查年美国密歇根

26、州医科大学调查104位患者，其中绝大部分人在过去位患者，其中绝大部分人在过去6个月中都曾用过个月中都曾用过含对乙酰氨基酚的药物，但是没有一位能说出最大服含对乙酰氨基酚的药物，但是没有一位能说出最大服用剂量；用剂量；超过超过60%的受访者表示，从没有人向他们讲过最大剂的受访者表示，从没有人向他们讲过最大剂量和不良反应；仅量和不良反应；仅43%的人知道服用过量会引起肝损的人知道服用过量会引起肝损害。害。警惕药物过量！警惕药物过量！乙酰氨基酚又称扑热息痛，历史悠久的解热镇痛药，乙酰氨基酚又称扑热息痛，历史悠久的解热镇痛药，如今在很多止疼药、退烧药、感冒药中都含有如今在很多止疼药、退烧药、感冒药中都含

27、有 其中大部分为非处方药，许多人认为这是一类很安全的药物其中大部分为非处方药，许多人认为这是一类很安全的药物散利痛散利痛百服咛百服咛必理通必理通泰诺泰诺感康感康速感宁速感宁维维C银翘片银翘片999感冒冲剂感冒冲剂速效伤风胶囊速效伤风胶囊新速效感冒片新速效感冒片小儿速效感冒小儿速效感冒冲剂冲剂感冒灵感冒灵抗感灵抗感灵白加黑白加黑康必得康必得海王银得菲海王银得菲不良反应救治不良反应救治肝损害早期使用肝损害早期使用N N乙酰半胱氨酸灌注治疗乙酰半胱氨酸灌注治疗肾脏毒性与代谢物非那西丁有关，但极少发肾脏毒性与代谢物非那西丁有关，但极少发生，肾功能不全可用药。生，肾功能不全可用药。三、双氯芬酸：三、双氯

28、芬酸：Diclofenac Diclofenac 扶他林扶他林镇痛作用较阿司匹林强镇痛作用较阿司匹林强20205050倍倍关节滑液中浓度高于血浆浓度，可维持关节滑液中浓度高于血浆浓度，可维持12h12h。适应症：适应症：肌肉、关节扭伤拉伤，滑膜炎、肌腱及腱鞘炎肌肉、关节扭伤拉伤，滑膜炎、肌腱及腱鞘炎腰背部疼痛，软组织损伤。腰背部疼痛，软组织损伤。术后疼痛术后疼痛 剂剂 型型肠溶片肠溶片缓释片：缓释片：25mg25mg肠溶颗粒肠溶颗粒 和和 50mg50mg缓释颗粒缓释颗粒 血药浓度稳定，每日服药血药浓度稳定，每日服药1 1次次软膏剂：扶他林乳膏剂软膏剂：扶他林乳膏剂 四、美洛昔康四、美洛昔康(

29、莫比可莫比可)选择性选择性COX2COX2抑制剂抑制剂半衰期长半衰期长25h25h，一日一次给药，一日一次给药适应症：类风湿关节炎、骨关节炎适应症：类风湿关节炎、骨关节炎(疼痛、退性疼痛、退性行病变行病变)的对症治疗的对症治疗禁忌症：消化性溃疡、禁忌症：消化性溃疡、15慢性疼痛控释药物治疗慢性疼痛控释药物治疗表现：呼吸变深，变慢表现：呼吸变深，变慢高危：低龄高危：低龄(新生儿新生儿)、肺部疾病、肺部疾病2.呼吸抑制呼吸抑制 疼痛是最大的呼吸抑制拮抗剂，呼吸抑制永远疼痛是最大的呼吸抑制拮抗剂，呼吸抑制永远发生在不痛的患者发生在不痛的患者徒手抢救最便捷方法强刺激唤醒患者或疼痛刺激徒手抢救最便捷方法

30、强刺激唤醒患者或疼痛刺激阿片类药物副作用阿片类药物副作用3.3.便便 秘秘阿片类药物阿片类药物唯一终身不耐受唯一终身不耐受的副作用，慢性癌痛的副作用，慢性癌痛患者长期使用阿片类药物最突出的病发症。患者长期使用阿片类药物最突出的病发症。非药物治疗：运动，粗纤维食物非药物治疗：运动，粗纤维食物 番泻叶、乳果糖番泻叶、乳果糖药物治疗：阿片受体拮抗剂（药物治疗：阿片受体拮抗剂（受体）受体）甲基纳曲酮甲基纳曲酮 纳洛酮纳洛酮阿片类药物副作用阿片类药物副作用4.4.瘙痒：首选抗组胺药瘙痒：首选抗组胺药(扑尔敏、赛庚定扑尔敏、赛庚定)5.5.肌僵直、肌阵挛和惊厥肌僵直、肌阵挛和惊厥 肌僵直：肌僵直：静脉迅速

31、给药和长期高剂量治疗时静脉迅速给药和长期高剂量治疗时 芬太尼类发生率高芬太尼类发生率高 治疗：肌松药、阿片受体拮抗剂治疗：肌松药、阿片受体拮抗剂 肌阵挛：肌阵挛：通常为自限性通常为自限性阿片类药物副作用阿片类药物副作用 6.6.镇静和认知功能障碍 7.缩瞳 8.耐受性、躯体依赖和精神依赖阿片类镇痛药物分述阿片类镇痛药物分述吗啡吗啡羟考酮羟考酮哌替啶哌替啶(杜冷丁杜冷丁)芬太尼芬太尼阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂吗吗 啡重点的重点啡重点的重点 口服存在首过效应口服存在首过效应，生物利用度为，生物利用度为30304040。皮下、肌肉和静脉注射吗啡无首过效应，生物利用度皮下、肌肉和静脉注射吗啡无首过效

32、应，生物利用度 接近接近100100 静脉注射后静脉注射后10%10%透过血脑透过血脑 屏障发挥中枢镇痛作用。屏障发挥中枢镇痛作用。吗吗 啡啡代谢：肝代谢，代谢：肝代谢，3代谢物代谢物 1.去甲吗啡去甲吗啡 2.吗啡吗啡-3-葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 主要代谢物，无药理活性主要代谢物，无药理活性 3.吗啡吗啡-6-葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 占占10，药理活性强于吗，药理活性强于吗啡啡 排泄排泄：肾排泄，终末半衰期肾排泄，终末半衰期34h吗啡：癌痛治疗的标准用药吗啡：癌痛治疗的标准用药WHOWHO推荐的推荐的重度癌痛重度癌痛的的标准用药标准用药阿片类药物中最经典，研究最深入的药物。阿片类药物中最经典，研

33、究最深入的药物。对各类疼痛均有效，特别是癌痛对各类疼痛均有效，特别是癌痛除镇痛外，还可减轻疼痛引起的焦虑、除镇痛外，还可减轻疼痛引起的焦虑、紧张等情绪紧张等情绪吗吗 啡啡 剂量随疼痛程度调节，剂量随疼痛程度调节，无剂量封顶效应无剂量封顶效应 多种剂型，多种给药途径多种剂型，多种给药途径 19801980年硫酸吗啡控释片问世，使血药浓度年硫酸吗啡控释片问世，使血药浓度 稳定，增加的药物的安全性稳定，增加的药物的安全性 吗啡的临床应用吗啡的临床应用 1.1.镇镇 痛痛强效强效的镇痛药物的镇痛药物，无封顶无封顶效应效应 中重度中重度疼痛和疼痛和慢性癌痛慢性癌痛：严重创伤，手术，心：严重创伤，手术，心

34、 肌梗死等引起的剧痛。肌梗死等引起的剧痛。不主张作为缓解胆道平滑肌绞痛的一线药物。不主张作为缓解胆道平滑肌绞痛的一线药物。吗啡的临床应用吗啡的临床应用2.心源性哮喘的辅助治疗心源性哮喘的辅助治疗3.镇咳、止泻镇咳、止泻 镇咳：可待因镇咳：可待因 止泻：阿片酊，阿片碱止泻：阿片酊，阿片碱吗啡的不良反应吗啡的不良反应嗜睡、眩晕、恶心呕吐、瘙痒、嗜睡、眩晕、恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制呼吸抑制、便秘、排尿困难等便秘、排尿困难等呼吸抑制呼吸抑制不常见，最严重不常见，最严重的副反应。的副反应。吗啡的中毒吗啡的中毒症状：昏迷、症状：昏迷、瞳孔针眼状缩小瞳孔针眼状缩小、呼吸高度抑、呼吸高度抑 制、血压降低至休克

35、制、血压降低至休克解救解救：1.1.人工通气、吸氧人工通气、吸氧 2.2.补充血容量维持循环补充血容量维持循环 3.3.阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂吗啡禁用吗啡禁用禁用：禁用：呼吸抑制呼吸抑制 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 肺心病肺心病 严重肝功能障碍严重肝功能障碍 待产妇女和产妇止痛待产妇女和产妇止痛美施康定美施康定 MS CONTIN重点重点硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片 morphine sulfatemorphine sulfate2.2.最初应用本品者最初应用本品者 1010或或20mg/12hr20mg/12hr NRS 7 NRS 7 分分 剂量加剂量加5050100100 NRS

36、 5NRS 56 6分分 剂量加剂量加25255050 NRS4NRS4分分 剂量加剂量加2525 NRS 4NRS 4分分 且不良反应严重，考虑减量且不良反应严重，考虑减量1 1.原则上从低剂量开始，在原则上从低剂量开始，在2472小时内滴定至较理想的剂量小时内滴定至较理想的剂量3.3.必要时，阿片类即释片备用必要时，阿片类即释片备用 6.美施康定：也可用于直肠给药美施康定：也可用于直肠给药5.必须完整吞服、切勿嚼碎必须完整吞服、切勿嚼碎美施康定美施康定 MS CONTIN4.正在服用弱阿片类药物或正在服用弱阿片类药物或 已服过阿片类药物已服过阿片类药物服用服用30mg/12h开始，必要时可

37、增加到开始，必要时可增加到60mg/12h若还需更高剂量时，则可根据具体情况增加若还需更高剂量时，则可根据具体情况增加25%25%50%50%PCA(Patient-Controlled Analgesia)患者自控镇痛技术重点患者自控镇痛技术重点预先设定镇痛程序预先设定镇痛程序镇痛装置：植入式电子微量注射泵镇痛装置：植入式电子微量注射泵镇痛部位：镇痛部位：静脉、肌肉、皮下、硬膜外、鞘内静脉、肌肉、皮下、硬膜外、鞘内注射针置于镇痛部位注射针置于镇痛部位患者通过按钮激活自控镇痛控制器患者通过按钮激活自控镇痛控制器自控镇痛自控镇痛镇痛流程镇痛流程PCA(patient-Controlled Ana

38、lgesia)自控镇痛技术自控镇痛技术吗啡类药物剂量换算表吗啡类药物剂量换算表药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg30mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服1：3可待因可待因130mg200mg 非胃肠道：口服非胃肠道：口服1：1.2 吗啡吗啡(口服口服)：可待因：可待因(口服口服)1:6.5羟考酮羟考酮6mg10mg吗啡吗啡(口服口服)：羟考酮：羟考酮(口服口服)1:0.5芬太尼芬太尼透皮贴透皮贴剂剂25ug/h(透皮吸收透皮吸收)?ug/h,q72h剂量剂量1/2口服吗啡口服吗啡mg/dmg/d剂量剂量奥施康定，奥施康定，oxycontinoxycontin盐酸羟

39、考酮控释片盐酸羟考酮控释片奥施康定的剂量规格奥施康定的剂量规格:：5mg/片片,20mg/片片奥施康定，奥施康定，oxycontinoxycontin与吗啡相比的优点重点与吗啡相比的优点重点 (1)(1)止痛作用迅速而持久：药物吸收呈止痛作用迅速而持久：药物吸收呈双相吸收峰双相吸收峰，3838即即时释放时释放,62,62缓慢释放缓慢释放,因此用药后因此用药后1 1小时以内可快速起效、小时以内可快速起效、平稳持续镇痛达平稳持续镇痛达1212小时小时 (2)(2)高效：高效：口服生物利用度口服生物利用度6087(吗啡吗啡30%左右左右)，生物利用度的个体差异较小生物利用度的个体差异较小，镇痛强度是

40、吗啡的镇痛强度是吗啡的2 2倍倍。(3)(3)方便：方便：1212小时服药一次；药物达稳态血药浓度时间快，小时服药一次；药物达稳态血药浓度时间快，调整方便快捷。调整方便快捷。(4)(4)安全：活性代谢产物浓度低，临床长期用药出现代谢产安全：活性代谢产物浓度低，临床长期用药出现代谢产物积蓄现象的危险性较吗啡低。物积蓄现象的危险性较吗啡低。哌替啶哌替啶(杜冷丁杜冷丁)止痛作用为吗啡的止痛作用为吗啡的1/101/10。常用于术中的辅助。常用于术中的辅助用药（局部麻醉）。用药（局部麻醉）。只用于急性疼痛只用于急性疼痛，不推荐长时间、大剂量反，不推荐长时间、大剂量反复应用。复应用。口服生物利用度低，一般

41、不用。口服生物利用度低，一般不用。代谢物代谢物去甲哌替啶毒性去甲哌替啶毒性，肾功能不全易蓄积。，肾功能不全易蓄积。不适用于慢性疼痛和癌痛的治疗。不适用于慢性疼痛和癌痛的治疗。芬太尼芬太尼强效强效 临床麻醉中临床麻醉中使用最广泛的镇痛药使用最广泛的镇痛药 注射剂：麻醉注射剂：麻醉前、中、后的前、中、后的镇痛镇痛 缓释制剂：缓释制剂：癌症止痛癌症止痛 其他止痛药无法有效控制的慢性疼痛其他止痛药无法有效控制的慢性疼痛芬太尼缓释制剂芬太尼缓释制剂禁用于禁用于治疗短期或轻度疼痛治疗短期或轻度疼痛,包括头疼或偏头疼、急性疼痛、术后疼痛或包括头疼或偏头疼、急性疼痛、术后疼痛或 外伤所致疼痛等外伤所致疼痛等;

42、禁用于禁用于初次或偶尔使用阿片类止痛剂的患者初次或偶尔使用阿片类止痛剂的患者 芬太尼芬太尼 分子量小、脂溶性高，易透过血脑屏障。分子量小、脂溶性高，易透过血脑屏障。持持续用药血药浓度达稳态后，血药浓度易稳定。续用药血药浓度达稳态后，血药浓度易稳定。1960 1960年合成，年合成，镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的100100倍倍副作用与吗啡类似：呼吸抑制、肌僵直等副作用与吗啡类似：呼吸抑制、肌僵直等 芬太尼新型缓释制剂芬太尼新型缓释制剂芬太尼口颊含片芬太尼口颊含片芬太尼口腔黏膜贴片芬太尼口腔黏膜贴片芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 fentanyl transderm

43、al system（Duragesic,多瑞吉）多瑞吉）芬太尼透皮贴剂的四种规格芬太尼透皮贴剂的四种规格25ug/h 10.5cm250ug/h 21cm275ug/h100ug/h每每1h药物的释放量药物的释放量用药面积与药物释放量和血药浓度成正比用药面积与药物释放量和血药浓度成正比芬太尼透皮贴剂的优点芬太尼透皮贴剂的优点低分子量，高脂溶性易进入中枢神经系统。低分子量，高脂溶性易进入中枢神经系统。与口服阿片类药物等效剂量，便秘副作用低，与口服阿片类药物等效剂量，便秘副作用低，患者更易耐受。患者更易耐受。3日一帖使用方便日一帖使用方便药效稳定，无封顶效应，不易发生中毒。药效稳定，无封顶效应，不

44、易发生中毒。多瑞吉剂量换算多瑞吉剂量换算未使用过阿片类药物未使用过阿片类药物的患者应以多瑞吉最低的患者应以多瑞吉最低剂量剂量25ug/h25ug/h为初始剂量。为初始剂量。对已使用阿片类药物对已使用阿片类药物者，应按下述过程将者，应按下述过程将 口服和肠外给药转变成应用多瑞吉口服和肠外给药转变成应用多瑞吉 1.1.计算以前计算以前24h24h止痛药的用量止痛药的用量 2.2.将上述需要量转化为等效的口服吗啡剂量将上述需要量转化为等效的口服吗啡剂量 3.24h3.24h口服吗啡剂量转化为多瑞吉的剂量口服吗啡剂量转化为多瑞吉的剂量多瑞吉剂量换算多瑞吉剂量换算根据吗啡每日口服吗啡剂量得出芬太尼推荐剂

45、量根据吗啡每日口服吗啡剂量得出芬太尼推荐剂量 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂每小时每小时释放的剂量（释放的剂量（ug）=口服吗啡日用量口服吗啡日用量（mg）/d1/21/2例：口服吗啡例：口服吗啡100mg/d 100mg/d 100mg/2100mg/250 mg50 mg 相当于相当于50ug50ug芬太尼透皮贴剂每小时释放量芬太尼透皮贴剂每小时释放量多瑞吉多瑞吉首帖管理要点重点首帖管理要点重点第一帖尽量在早晨使用，需全天评估患者的生命第一帖尽量在早晨使用，需全天评估患者的生命体征和疼痛强度。在医护人员的指导下完成。体征和疼痛强度。在医护人员的指导下完成。第一帖使用时需同时使用长效阿片制剂，

46、或能维第一帖使用时需同时使用长效阿片制剂，或能维持持12h止痛作用的合剂。止痛作用的合剂。一帖原则上使用一帖原则上使用72h，最短不超过，最短不超过48h。多瑞吉多瑞吉首帖管理要点重点首帖管理要点重点如一日突发疼痛超过如一日突发疼痛超过4次，提示可能存在基础次，提示可能存在基础止痛不足。应将一天内所有制止突发痛的药止痛不足。应将一天内所有制止突发痛的药物总量换算成透皮贴剂用量。物总量换算成透皮贴剂用量。告知患者首次使用贴剂时发挥作用至少应在告知患者首次使用贴剂时发挥作用至少应在612h之后。之后。芬太尼透皮贴剂的注意事项芬太尼透皮贴剂的注意事项芬太尼透皮贴剂不能切开或分割，有破损的贴芬太尼透皮

47、贴剂不能切开或分割，有破损的贴剂不能使用。因其可能会导致药物异常释放。剂不能使用。因其可能会导致药物异常释放。下列情况使用芬太尼透皮贴剂时应注意下列情况使用芬太尼透皮贴剂时应注意慢性肺疾病患者慢性肺疾病患者脑外伤及颅内高压者脑外伤及颅内高压者心脏疾病患者心脏疾病患者肝、肾功能损害者肝、肾功能损害者发热或体外受热者发热或体外受热者特殊人群特殊人群(老人、儿童老人、儿童)阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂 对对受体有很强的亲和力，但无激动作用。受体有很强的亲和力，但无激动作用。与阿片类药物竞争结合阿片受体，产生拮与阿片类药物竞争结合阿片受体，产生拮 抗作用抗作用阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂 纳洛酮纳洛酮

48、：应用应用 拮抗阿片受体急性中毒的呼吸抑制拮抗阿片受体急性中毒的呼吸抑制 手术结束后拮抗阿片药物的残余作用手术结束后拮抗阿片药物的残余作用 解救乙醇中毒解救乙醇中毒 纳曲酮：纳曲酮：应用应用 阿片类成瘾者的治疗阿片类成瘾者的治疗 阿片成瘾者脱毒后预防复吸的辅助用药阿片成瘾者脱毒后预防复吸的辅助用药 乙醇依赖的辅助治疗乙醇依赖的辅助治疗 甲基纳曲酮：甲基纳曲酮：适应症：便秘适应症：便秘 胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱 恶心呕吐恶心呕吐 瘙痒症瘙痒症 呼吸抑制呼吸抑制曲曲 马马 多多中枢镇痛药，中枢镇痛药，非麻醉性非麻醉性中枢镇痛药中枢镇痛药阿片受体激动剂，成瘾性低阿片受体激动剂，成瘾性低不纳入阿片类药

49、物管理，属于不纳入阿片类药物管理，属于二类精神药品二类精神药品镇痛作用：较强，常用于中度至重度的疼痛。镇痛作用：较强，常用于中度至重度的疼痛。类似可待因类似可待因适用于：中、重度疼痛适用于：中、重度疼痛(手术、创伤手术、创伤)曲马多的作用机制曲马多的作用机制 双重镇痛机制双重镇痛机制 1.激动阿片激动阿片u受体受体 2.抑制去甲肾上腺素和抑制去甲肾上腺素和5羟色胺的重摄取羟色胺的重摄取曲曲 马马 多多副作用：副作用：几乎无呼吸及心血管副作用，成瘾性小。几乎无呼吸及心血管副作用，成瘾性小。便秘、嗜睡和镇静作用也低于阿片类便秘、嗜睡和镇静作用也低于阿片类 恶心、呕吐常见；出汗，口干恶心、呕吐常见；

50、出汗，口干 剂量过高可产生剂量过高可产生5羟色胺综合症羟色胺综合症给药方式：口服、直肠、静脉或肌肉给药方式：口服、直肠、静脉或肌肉盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片(奇曼丁，奇曼丁，Tramal)口服，口服，起始剂量起始剂量50mg/次次，1日日2次。服用次。服用23日，无严重副作用增至日，无严重副作用增至100mg/次，次，最大日最大日剂量剂量400mg药物依赖性（成瘾性）药物依赖性（成瘾性）盐酸曲马多成瘾的现象，近期在世界范围内都有发盐酸曲马多成瘾的现象，近期在世界范围内都有发现。现。我国我国2008.1.1将其纳入二类精神药管理将其纳入二类精神药管理 正常人如每天服用曲马多正常人如每天服用