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1、急性肿瘤溶解综合征第1页，本讲稿共34页概述概述 急性肿瘤溶解综合征是某些肿瘤或白血病对化疗药急性肿瘤溶解综合征是某些肿瘤或白血病对化疗药物特别敏感的肿瘤细胞，经化疗后，大量溶解破坏，物特别敏感的肿瘤细胞，经化疗后，大量溶解破坏，快速释放出细胞内物质，导致代谢异常、电解质紊快速释放出细胞内物质，导致代谢异常、电解质紊乱而发生的一组症候群乱而发生的一组症候群第2页，本讲稿共34页概述概述 主要表现为高血钾、高血磷、高尿酸血症，低主要表现为高血钾、高血磷、高尿酸血症，低血钙（三高一低）、代谢性酸中毒和急性肾功血钙（三高一低）、代谢性酸中毒和急性肾功能衰竭，部分患者可突然死亡能衰竭，部分患者可突然死
2、亡 为一种肿瘤急症为一种肿瘤急症第3页，本讲稿共34页发病机制发病机制ATIS的发生的发生肿瘤溶解的速度肿瘤溶解的速度肾脏的功能肾脏的功能第4页，本讲稿共34页发病机制发病机制发生发生ATLSATLS的机制：的机制：肿瘤细胞的高敏感性肿瘤细胞的高敏感性 白血病、肿瘤患者当治疗后，大量肿瘤细胞溶解，核酸分白血病、肿瘤患者当治疗后，大量肿瘤细胞溶解，核酸分解而使尿酸解而使尿酸化疗药物、放疗及细胞因子释放等诱导肿瘤细胞凋亡化疗药物、放疗及细胞因子释放等诱导肿瘤细胞凋亡第5页，本讲稿共34页临床表现临床表现化疗后发生化疗后发生ATLSATLS的时间为的时间为6 h6 h5 d5 d，多数患者在，多数患
3、者在1 13 3 d d发生。以突然高烧发生。以突然高烧39394040起病起病高血钾血症高血钾血症:可出现四肢肌肉酸痛、极度疲乏无力、心可出现四肢肌肉酸痛、极度疲乏无力、心动过缓动过缓(54(545656次次min)min)，心律失常、甚至心跳骤停，心律失常、甚至心跳骤停第6页，本讲稿共34页临床表现临床表现高尿酸血症高尿酸血症 恶心、呕吐，嗜睡、尿酸增高、尿酸结恶心、呕吐，嗜睡、尿酸增高、尿酸结晶、尿酸结石，可发生肾绞痛、血尿、少尿、无尿、晶、尿酸结石，可发生肾绞痛、血尿、少尿、无尿、肾功能损害的症状。偶尔可以有痛风发作肾功能损害的症状。偶尔可以有痛风发作高磷、低钙血症高磷、低钙血症 可引
4、起畏光、神经肌肉兴奋性增高，可引起畏光、神经肌肉兴奋性增高，肌肉抽搐。如磷酸盐沉积于微血管和肾血管内可致肌肉抽搐。如磷酸盐沉积于微血管和肾血管内可致皮肤搔痒皮肤搔痒第7页，本讲稿共34页临床表现临床表现原有疾病的临床表现原有疾病的临床表现 白血病和恶性淋巴瘤的患者多白血病和恶性淋巴瘤的患者多数伴有浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、胸骨压痛、出血、数伴有浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、胸骨压痛、出血、贫血、发热等症状贫血、发热等症状第8页，本讲稿共34页进食少进食少 发热发热胃肠道胃肠道症状症状肾灌注肾灌注肾小球肾小球滤过滤过少尿、无尿、少尿、无尿、BUN,Cr增高增高血血容容量量减减少少肾肾功功能能不不全全
5、血尿酸高血尿酸高肾小管沉积、堵肾小管沉积、堵塞塞肿瘤细胞肿瘤细胞破坏分解破坏分解临床表现临床表现-肾功能不全肾功能不全第9页，本讲稿共34页实验室检查实验室检查血常规血常规 治疗前绝大多数患者白细胞治疗前绝大多数患者白细胞10010100109 9L L，幼稚细胞幼稚细胞(30(309595)Hb)Hb、PLTPLT下降。下降。ATLSATLS发生后白发生后白细胞迅速下降细胞迅速下降ATLSATLS患者均有血生化和电解质紊乱表现为血钾、血磷、患者均有血生化和电解质紊乱表现为血钾、血磷、UAUA、BUNBUN、LDHLDH升高，血钙、升高，血钙、C0C02 2下降下降第10页，本讲稿共34页实验
6、室检查实验室检查骨髓骨髓 白血病患者化疗前骨髓均为增生明显活跃白血病患者化疗前骨髓均为增生明显活跃或极度活跃，幼稚细胞多数或极度活跃，幼稚细胞多数8080。化疗后发生。化疗后发生ATLSATLS时，骨髓则转为低下或极度低下，幼稚细胞明显减低。时，骨髓则转为低下或极度低下，幼稚细胞明显减低。第11页，本讲稿共34页实验室检查实验室检查胸片胸片 某些恶性淋巴瘤或急淋者有纵隔淋巴结肿大，某些恶性淋巴瘤或急淋者有纵隔淋巴结肿大，有的患者可有肺部感染征象。肺癌者可有肺部阴影的有的患者可有肺部感染征象。肺癌者可有肺部阴影的病灶或转移癌的征象病灶或转移癌的征象心电图心电图 血钾增高者可有血钾增高者可有T T
7、波高尖，心律紊乱等改变波高尖，心律紊乱等改变第12页，本讲稿共34页诊断诊断ArramibideArramibide提出提出ATISATIS的诊断标准的诊断标准实验室肿瘤溶解综合征实验室肿瘤溶解综合征:化疗化疗4 d4 d内，若有两种下述代内，若有两种下述代谢变化者谢变化者(血磷、血钾、血尿酸或尿素氮浓度增高血磷、血钾、血尿酸或尿素氮浓度增高2525，或血钙浓度下降或血钙浓度下降2525者者)临床肿瘤溶解综合征临床肿瘤溶解综合征 :是实验室肿瘤综合征加以下是实验室肿瘤综合征加以下之一者。血钾之一者。血钾6 mmol6 mmolL L；血肌酐；血肌酐221umol221umolL L，产，产生威
8、胁生命的心律失常或猝死生威胁生命的心律失常或猝死第13页，本讲稿共34页预防与治疗的对策预防与治疗的对策肿瘤或白血病者化疗前肿瘤或白血病者化疗前242448 h48 h实行水化实行水化2000-2000-3000ml/m3000ml/m2 2/d/d，使尿量维持在每小时，使尿量维持在每小时100ml100ml以上，并及时以上，并及时纠正酸碱及电解质失衡，碱化尿液、口服小苏打或静纠正酸碱及电解质失衡，碱化尿液、口服小苏打或静脉滴注脉滴注5 5碳酸氢钠碳酸氢钠80-120ml/m80-120ml/m2 2/d/d化疗前血尿酸增高者应先口服别嘌呤醇，每日化疗前血尿酸增高者应先口服别嘌呤醇，每日10m
9、g/kg/d10mg/kg/d以阻止尿酸的生成，尿结晶的发生。以阻止尿酸的生成，尿结晶的发生。第14页，本讲稿共34页预防与治疗的对策预防与治疗的对策化疗的监测：记录化疗的监测：记录24 h24 h出人量及每小时尿量出人量及每小时尿量每日查血常规、电解质、肾功能每日查血常规、电解质、肾功能密切观察不良反应的出现和及时处理。密切观察不良反应的出现和及时处理。治疗白血病时，如初诊患者白细胞治疗白血病时，如初诊患者白细胞10010100109 9L L，则，则必须迅速采用白细胞去除术或用大剂量基脲以降低必须迅速采用白细胞去除术或用大剂量基脲以降低白细胞淤滞的发生，则可减少白细胞淤滞的发生，则可减少A
10、TISATIS发生发生第15页，本讲稿共34页ATLSATLS的治疗的治疗立即静脉滴注立即静脉滴注0.9NaCl，10-20ml/kg必要必要时也可也可给速尿或甘露醇速尿或甘露醇有高尿酸血症有高尿酸血症时给予予5 5碳酸碳酸氢钠静脉滴注静脉滴注3 35 d别嘌呤醇每日口服至尿酸恢复正常呤醇每日口服至尿酸恢复正常第16页，本讲稿共34页ATLSATLS的治疗的治疗如出现高血钾血症则缓慢静脉滴注葡萄糖酸钙如出现高血钾血症则缓慢静脉滴注葡萄糖酸钙;10;10葡萄糖加胰岛素促进钾离子进入细胞内纠正高血钾，葡萄糖加胰岛素促进钾离子进入细胞内纠正高血钾，（4g4g葡萄糖加葡萄糖加1 1单位胰岛素）单位胰岛
11、素）为增高肾灌注量可静滴小剂量多巴胺为增高肾灌注量可静滴小剂量多巴胺(3-5mg(3-5mgkg/min)kg/min)，部分患者可并用利尿如速尿，以增加尿量、促进代部分患者可并用利尿如速尿，以增加尿量、促进代谢产物的排出谢产物的排出低钙不易纠正时，应考虑有低镁存在，可缓慢静脉滴低钙不易纠正时，应考虑有低镁存在，可缓慢静脉滴注硫酸镁注硫酸镁(25(25100mg100mgkg)kg)第17页，本讲稿共34页ATLSATLS的治疗的治疗血透析疗法：对上述治疗无效、肾功能及电解紊乱血透析疗法：对上述治疗无效、肾功能及电解紊乱显著的患者，应及时进行透析治疗显著的患者，应及时进行透析治疗第18页，本讲
12、稿共34页ATLSATLS的高危因素的高危因素高白细胞白血病、淋巴瘤、体积大的实体瘤高白细胞白血病、淋巴瘤、体积大的实体瘤治疗前治疗前LDHLDH、UAUA水平较高水平较高脱水、血容量减少脱水、血容量减少少尿、或酸性尿少尿、或酸性尿肾功能不全者肾功能不全者第19页，本讲稿共34页死亡原因死亡原因多数患者死于高血钾、高尿酸血症伴酸中毒、多数患者死于高血钾、高尿酸血症伴酸中毒、功能衰竭。也有因高血钾致心脏骤停死亡功能衰竭。也有因高血钾致心脏骤停死亡心包积液心衰心包积液心衰急淋并发中枢神经白血及脑出血急淋并发中枢神经白血及脑出血呼吸衰竭、心脏骤停呼吸衰竭、心脏骤停第20页，本讲稿共34页展望展望近年
13、来由于对发生近年来由于对发生ATLSATLS的高危因素及临床的高度警惕的高危因素及临床的高度警惕和采取积极有效的治疗措施及密察有关的指标，和采取积极有效的治疗措施及密察有关的指标，ATLSATLS的死亡率已大大减少的死亡率已大大减少发生发生ATLSATLS的患者，其肿瘤对治疗反应良好的患者，其肿瘤对治疗反应良好及早预防、及早发现、及早治疗！及早预防、及早发现、及早治疗！第21页，本讲稿共34页 白细胞淤滞综合征白细胞淤滞综合征Leukocyte stasis syndrome第22页，本讲稿共34页白细胞淤滞综合征机理白细胞淤滞综合征机理白细胞可塑性小，变性能力差，过高的白细胞在微循环白细胞可
14、塑性小，变性能力差，过高的白细胞在微循环中大量淤滞，导致血流减慢，血粘滞度增高，特别易在中大量淤滞，导致血流减慢，血粘滞度增高，特别易在脑、肺、肾、腹腔血管梗塞脑、肺、肾、腹腔血管梗塞白血病细胞耗氧量高，导致组织缺氧，低氧血症严重白血病细胞耗氧量高，导致组织缺氧，低氧血症严重白血病细胞浸润破坏血管壁致脏器出血、水肿白血病细胞浸润破坏血管壁致脏器出血、水肿血小板计数减少和大量白血病细胞崩解释放出促凝血血小板计数减少和大量白血病细胞崩解释放出促凝血物质，极易形成物质，极易形成DICDIC第23页，本讲稿共34页临床表现临床表现以皮肤粘膜及多脏器出血最为突出以皮肤粘膜及多脏器出血最为突出栓塞症状栓塞
15、症状：可有脑梗塞、肺栓塞、冠状动脉可有脑梗塞、肺栓塞、冠状动脉梗死、脾梗死等梗死、脾梗死等发生后均于发生后均于5-75-7天内死亡，故应作急症处理天内死亡，故应作急症处理第24页，本讲稿共34页治疗处理治疗处理关键是迅速降低周围血中的白细胞关键是迅速降低周围血中的白细胞由于由于WBCWBC单采技术，效果好。血细胞分离机连续大容单采技术，效果好。血细胞分离机连续大容量分离患者血液量分离患者血液 ,通过离心使血液在离心槽中分层通过离心使血液在离心槽中分层 ,依次分为血浆、依次分为血浆、血小板、淋巴细胞血小板、淋巴细胞、粒细胞、红细胞粒细胞、红细胞层层 ,然后将所需要的细胞层分离出来然后将所需要的细
16、胞层分离出来经治疗后髓系组血红蛋白低经治疗后髓系组血红蛋白低 ,淋系组血小板降低淋系组血小板降低第25页，本讲稿共34页第26页，本讲稿共34页第27页，本讲稿共34页第28页，本讲稿共34页治疗处理治疗处理对严重重贫血血(Hb 1000*109/L)的去除效果差的去除效果差设备要求要求较高、价格高、价格较昂昂贵第31页，本讲稿共34页治疗处理治疗处理实行水化行水化2000-3000ml/m2/d，使尿量，使尿量维持持在每小在每小时100ml以上，并及以上，并及时纠正酸碱及正酸碱及电解解质失衡，碱化尿液、口服小失衡，碱化尿液、口服小苏打或静脉滴打或静脉滴注注5 5碳酸碳酸氢钠80-120ml/
17、m2/d脏器功能及器功能及监护同同ATLS第32页，本讲稿共34页治疗处理治疗处理强的松和的松和羟基基脲治治疗强的松每日的松每日40-60mgm2，在急淋，在急淋时为首首选，现多用逐多用逐渐加量方法，加量方法，1/4开始开始 羟基基脲每日每日20-30mgmg，血象下降后减量至，血象下降后减量至停服。其作用机制是能抑制停服。其作用机制是能抑制DNA合成，合成，为细胞胞周期特异性周期特异性药物，能使周物，能使周围血中高白血中高白细胞短期胞短期内迅即下降内迅即下降第33页，本讲稿共34页预后预后早期应用，对防治白细胞淤滞综合征及化疗后的肿早期应用，对防治白细胞淤滞综合征及化疗后的肿瘤溶解综合征大有裨益瘤溶解综合征大有裨益积极有效地吸氧，减轻组织低氧血症，输注红细胞与低积极有效地吸氧，减轻组织低氧血症，输注红细胞与低分子右旋糖苷，改善凝血障碍与疏通微循环分子右旋糖苷，改善凝血障碍与疏通微循环积极预防肿瘤溶解综合征等综合措施，可降低儿童白积极预防肿瘤溶解综合征等综合措施，可降低儿童白血病高白细胞血症的早期死亡率，争取化疗机会，改血病高白细胞血症的早期死亡率，争取化疗机会，改善预后善预后第34页，本讲稿共34页