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1、慢性肾衰竭合并急性心力衰竭病人的护慢性肾衰竭合并急性心力衰竭病人的护理理第1页，本讲稿共35页 概概 念念l慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭：是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，最终出现以代谢产物和毒素滞留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常为特征的一组临床综合症.l心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合症。第2页，本讲稿共35页心力衰竭的分类心力衰竭的分类l根据起病根据起病发展的速度可分展的速度可分为急性和慢性心力衰急性和慢性心力衰竭竭l根据根据发生的部位可分生的部位可分为左心、右心和全心衰左心、右心和全心衰左心衰竭的特征是肺
2、循左心衰竭的特征是肺循环淤血淤血右心衰竭以体循右心衰竭以体循环淤血淤血为主要表主要表现l根据有无舒根据有无舒缩功能障碍分功能障碍分为收收缩性和舒性和舒张性性第3页，本讲稿共35页心力衰竭的基本原因心力衰竭的基本原因l原发性心肌损伤l心脏负荷过重：压力负荷过重 容量负荷过重第4页，本讲稿共35页心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因感染：感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见心律失常：心律失常：特别是心房颤动 血容量增加：血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快 生理或心理压力过大：体力过劳、情绪激动、精神紧张心脏负荷加重：心脏负荷加重：妊娠和分娩治疗不当：治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等合并甲亢、贫血、肺
3、栓塞合并甲亢、贫血、肺栓塞气候急剧变化气候急剧变化第5页，本讲稿共35页 临床表现临床表现左心衰：左心衰：由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸右心衰：右心衰：由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。怒张。第6页，本讲稿共35页急性心力衰竭急性心力衰竭 急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排急
4、性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。是由于急性心脏病引起心排血量骤降导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。第7页，本讲稿共35页急性左心衰的临床表现急性左心衰的临床表现l突发呼吸困难，尤其是夜间阵发性呼吸困难明显，病人不能平卧，只能端坐呼吸。l呼吸急促，频繁，可达每分钟30-40次。l频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫
5、痰，白色泡沫痰l表情：恐惧，紧张，面色灰白，口唇发绀，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷等。第8页，本讲稿共35页体格检查体格检查l肺部湿性啰音l心脏体征：第二心音亢进第9页，本讲稿共35页 透析病人心衰的原因心力衰竭心力衰竭是维持性血液透析患者是维持性血液透析患者常见的并发症，对于糖常见的并发症，对于糖尿病肾病的患者是最常尿病肾病的患者是最常见的并发症，也是死亡见的并发症，也是死亡的主要原因的主要原因急性容量负急性容量负荷荷过重过重慢性容量负荷慢性容量负荷过重过重持续的高血压持续的高血压透析间期体重增长过多是透析间期体重增长过多是糖尿病肾病患者的一项独糖尿病肾病患者的一项独立危险因素，贫血、肺部立
6、危险因素，贫血、肺部感染是加重心力衰竭的原感染是加重心力衰竭的原因因。第10页，本讲稿共35页慢性容量负荷慢性容量负荷-干体重掌握不准确 1 患者透析期间，因体重增加过多，一次透析脱水不能达到干体重，长期累积，导致体重增加2 患者干体重掌握不准确，如换季时衣服增减，患者长胖或消瘦，都会影响患者干体重的准确性3 其他原因脱水不能达到干体重，如心脏原因，高龄患者，低血压患者等。第11页，本讲稿共35页急性容量负荷过重急性容量负荷过重-摄入过多l尿毒症患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析间期摄入过多，而本身又多为无尿或少尿，体重突然增加，导致容量负荷加重，诱发急性左心衰竭。第12页，本
7、讲稿共35页 持续的高血压持续的高血压l高血压是血透患者心血管疾病发生率和死亡率增高的最主要的危险因素之一。血液透析患者血压普遍偏高。一方面患者服用降压药效果不佳，没有及时调整；另一方面患者透析不充分，而水钠潴留，引起高血压；再者患者不配合治疗，不按时、按量服用降压药、情绪波动，睡眠不佳等使血压波动太大或突然升高，心脏后负荷增加，心肌受损，诱发急性左心衰。第13页，本讲稿共35页抢救与护理抢救与护理 第14页，本讲稿共35页急救要点急救要点1 体位；患者取坐位，双腿下垂，15分钟四肢轮扎止血带（宽橡皮，肩以下10厘米，腹股沟下15厘米，每次结扎3个肢体，每肢体15-20分钟，压力稍低于收缩压，
8、应可扪及脉搏），以减少静脉回心血量。2 吸氧：高流量（6-8升/分）鼻导管给氧或面罩给氧，配合20%-30%酒精湿化氧气吸入，以降低肺泡表面张力。第15页，本讲稿共35页急救要点急救要点3迅速建立静脉通道遵医嘱正确用药：（1）镇静；吗啡（5-10毫克静脉缓注）（2）强心：西地兰（20-40毫克稀释后静脉推注）（3）利尿：呋塞米（20-40毫克静推2分钟推注完）（4）扩血管：泵用硝普钠或硝酸甘油 （5）解痉：氨茶碱（泵用或静脉滴注）（6）激素：地塞米松，甲泼尼龙第16页，本讲稿共35页急救要点急救要点4 监护：监测血清电解质，血细胞计数，血气分析，维持气道通畅，记录尿量5 观察病人的咳嗽情况，痰
9、液的性质，量。协助病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通畅。第17页，本讲稿共35页护理问题护理问题l气体交换受损气体交换受损：与急性肺水肿有关l心博出量不足心博出量不足：与急性心功能不全有关l恐惧恐惧：与窒息，呼吸困难有关l潜在并发症潜在并发症：心源性休克，猝死有关第18页，本讲稿共35页护理目标护理目标1.病人的呼吸困病人的呼吸困难和缺氧改善。和缺氧改善。2.病人四肢末端充盈良好，尿量正常，心率病人四肢末端充盈良好，尿量正常，心率60100次次/分。分。3.病人情病人情绪逐逐渐放松、安静。放松、安静。第19页，本讲稿共35页护理措施护理措施（1）度心衰不必过分限制活动（2）度心衰应避免剧烈工作及弯腰
10、等活动缩短工作时间（3）度心衰应卧床休息，以减轻心脏负担，避免劳累及情绪激动。（4）密切观察病情变化1530 min巡视1次，协助患者生活护理。（5）准确记录体温、脉搏、呼吸、血压、24 h出入量特别是尿量。（6）训练患者床上解便，切忌下床排便以免加重心脏负担导致病情恶化甚至猝死。（7）协助患者定时翻身预防褥疮的发生，严格控制饮水量及输液 （8）遵医嘱选择合适的治疗方式。如序贯透析治疗法：先单超后超滤优选。（9）在透析的同时，应积极去除诱因，对症治疗，第20页，本讲稿共35页l患者对快速单纯超滤脱水比对常规血透的超滤脱水具有更好的耐受性。因血透超滤脱水增多会对心肌产生不良影响，易致低血压、恶心
11、、呕吐、胸闷不适等症状，而单纯超滤脱水尽管清除了大量水分，血容量减少，但属于等脱水，外周血管阻力升高，因此保持了血压稳定，不引起低血压等不良反应，并进一步阐明把透析 过程中的超滤与透析分开，先后地进行，可防止由于快速脱水而引起的不耐受。所以，序贯透析则是急性左心衰的最佳选择。第21页，本讲稿共35页防治及护理对策1.防止液体过量防止液体过量 严格限制水钠摄入，每日饮水量等于前严格限制水钠摄入，每日饮水量等于前1日的尿量日的尿量+500 ml，保持，保持干体重，对患者说明控制体重的重要性，使患者自觉的监测自己的体重，让患干体重，对患者说明控制体重的重要性，使患者自觉的监测自己的体重，让患者充分认
12、识限制水钠的重要性，使其自觉控制体重，透析间期体重增加以不超者充分认识限制水钠的重要性，使其自觉控制体重，透析间期体重增加以不超过干体重的过干体重的5%为宜。为宜。2.重新调整干体重重新调整干体重 维持性血液透析患者的体重变化受多种维持性血液透析患者的体重变化受多种.因素的影响，因此每次因素的影响，因此每次透析时，不要只看体重数字的增减，应透析时，不要只看体重数字的增减，应4认真观察患者的容貌、皮肤皱纹、精认真观察患者的容貌、皮肤皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，详细掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量神状态的变化及衣着增减情况，详细掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有无发热、便秘、腹泻
13、、呕吐等具体情况，结合具体情况调准干体重，以免及有无发热、便秘、腹泻、呕吐等具体情况，结合具体情况调准干体重，以免体重下降而超滤不足导致液体过多而心衰。体重下降而超滤不足导致液体过多而心衰。第22页，本讲稿共35页防治及护理对策3.积极控制高血压积极控制高血压 高血压也是维持性血液透患者的常见并发症之一，其主要原因是水钠潴留，透析不充分，肾素-血管紧张素系统激活及服用降压药相对不足等。患者血压长期处于较高水平，心脏负荷增加，易诱发急性心力衰竭。目前认为控制血压是降低慢性肾病患者心血管危险的最重要得措施。4.4.及时纠正肾性贫血及时纠正肾性贫血 肾性贫血主要是促红细胞生成素生成减少，缺乏铁及血液
14、丢失所致，它可增加心脏负担，如果长期处于贫血状态亦可导致心衰的发生。在透析护理中，要尽量避免溶血，血液透析温度小于38C，透析结束时使用盐水回血要干净，尽量减少管路及透析器中血液丢失。另外促红细胞生成素是目前治疗肾性贫血的最有效的方法之一，可减少因反复输血对患者造成的血液性传播疾病。第23页，本讲稿共35页防治及护理对策5.饮食的护理饮食的护理 指导患者正确饮食，对无尿并水肿高血压患者，钠小于3g/d，钾小于2.5g/d，避免进食蛋黄、动物内脏、坚果等高磷食物，含钾高的食物避免进食或切片煮过后，弃水再食，食用优质蛋白，同时养成良好的排便习惯，对于调节体重和排毒非常重要，积极做好透析患者的饮食指
15、导，保持血红蛋白在110120g/L之间和控制钙磷水平对降低透析患者心血管风险十分重要。6.加强透析的充分性加强透析的充分性 透析血流200250ml/L,使用膜面积大的透析器，增加透析次数第24页，本讲稿共35页针对各种诱因的护理针对各种诱因的护理1.感染的控制感染的控制 由于慢性肾衰患者抵抗力极低易发生呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤黏膜感染等而呼吸道感染是诱发心衰的重要因素。（1）尽量避免去公共场合注意保暖防止受凉。（2）病室应单独设置不与其他病种同处一室，保持病室空气清新流通。每周空气消毒、每月空气培养。（3)严格无菌操作注意保护血透患者穿刺处伤口防止污染 (4)加强营养适当体育锻练以增强
16、体质增加抵抗力。第25页，本讲稿共35页针对各种诱因的护理针对各种诱因的护理 2 肾性高血压肾性高血压 长期血压升高可使心室肥厚、心脏扩大、心律失常而出现心衰。因此坚持规律服药积极控制血压是慢性肾衰病情稳定延长生命的有效方法之一。应严格控制水、钠入量并配合利尿剂及降压药物治疗尿毒症患者通过透析疗法超滤原理排出体内过多的水、钠。对难以控制的恶性高血压可静脉使用硝酸甘油但一定要注意控制滴速，监测血压降压要适度。应根据血压下降的速度与幅度调节泵入速度，不宜过速和过低第26页，本讲稿共35页针对各种诱因的护理针对各种诱因的护理3 水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱 水、钠潴留高血钾、低血
17、钙、酸中毒等均可引起心衰甚至心脏骤停。当有水、钠潴留时可予利尿剂。每日摄入的钠盐量不超过2克，相当于食盐5克,高血钾时应积极处理或进行透析治疗。4 贫血贫血 贫血是导致心肌缺血、心力衰竭的重要因素。对于贫血的慢性肾衰患者给予营养支持对极度贫血患者可输入少量新鲜血或红细胞悬液。第27页，本讲稿共35页 饮食护理饮食护理l应给高热量、高维生素、高钙、低盐、低磷、优质低蛋白、易消化的饮食第28页，本讲稿共35页 饮食护理饮食护理蛋白质的摄入量：要求60以上的蛋白质必须是富含必要氨基酸的蛋白，如鸡蛋瘦肉和牛奶等。热量：每日约125.5千焦耳/公斤。消瘦或肥胖着宜酌情予以加减。其他除有水肿高血压和少尿要
18、限制食盐外一般不宜过分限制。只要求尿量每日超过1升一般无需限制饮食中钾，对尿少及水肿和心力衰竭者应严格控制进液量，但对尿量超过1000 ml而无水肿者，则不宜限制水的摄入第29页，本讲稿共35页饮食护理饮食护理2 高钾患者高钾患者：避免食含钾较高的食品，如萝卜、白菜、葡萄、西瓜、香蕉等。3 低钙时低钙时：应及时补充含钙食品，如牛奶、钙剂、维生素D或静脉缓慢注射10%的葡萄糖酸钙10-20ml，注射注意5min，以促进钾离子向细胞内转移。第30页，本讲稿共35页健康教育健康教育l心理指导l1、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人员的关心和支持，使患者在心理上受到积极的鼓励，加强自我管理和
19、预防保健，提高生活质量，增强信心和勇气，实现自我价值。l 2、帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必要性，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服药，定期复查相关化验，了解病情变化。坚持在家里自我测量血压每天23次，检查下肢及足踝部是否有水肿，称量体重并做好记录，及时和主管医生沟通第31页，本讲稿共35页健康教育健康教育饮食指导：1、蛋白质：选用优质蛋白（动物蛋白），每周2次透析患者蛋白质摄入量按每天每公斤体重1.01.2 克计算，每周3次透析患者按每天每公斤体重1.21.5 克计算。限制蛋黄（含磷较高）摄入，少吃海鲜、动物内脏。2、限钠盐：钠盐每天摄入12克，可以减少口渴的发生，低钠盐
20、含钾较高。3、限钾盐：每天摄入12克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。第32页，本讲稿共35页健康教育健康教育4、限磷补钙：限制磷的摄入，但不宜盲目补钙，防止血钙过高。5、控制液体入量：每天总进液体量（包括：水、牛奶、豆浆、汤、固体中的水分）限制在1000毫升，每天体重增加最好保持在1公斤以内，且两次透析之间体重的增加应控制在22.5公斤为宜，即最多不超过干体重的4%。体重增加过多会增加心、脑血管发生意外的概率。第33页，本讲稿共35页出院指导出院指导1 注意卫生，预防感染，注意休息，防止劳累。2监测血压，每日测量血压，体重，出入量，以便对摄入液体量加以控制，减轻心脏负担。3按时服药4
21、定期随访，保持愉快心情，积极面对人生，减轻悲观情绪。第34页，本讲稿共35页*急性左心衰是左心排血量突然减少所致。急性左心衰是左心排血量突然减少所致。*以急性肺水肿为主要表现，如突然端坐呼吸、咳大以急性肺水肿为主要表现，如突然端坐呼吸、咳大量粉红色泡沫痰，两肺满布湿啰音，心尖部可闻及量粉红色泡沫痰，两肺满布湿啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律等。舒张期奔马律等。*抢救护理重点是安置坐位、双腿下垂、抢救护理重点是安置坐位、双腿下垂、30%30%50%50%酒酒精湿化吸氧，使用吗啡、强心药、利尿剂、扩血管、精湿化吸氧，使用吗啡、强心药、利尿剂、扩血管、平喘药等。平喘药等。小小 结结第35页，本讲稿共35页