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1、感染性休克第1页，本讲稿共27页感染性休克属于哪一类休克？感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点 第2页，本讲稿共27页相关概念nSIRSnSepsisnsevere sepsis nSepsis shock第3页，本讲稿共27页MODS二次打击学说第4页，本讲稿共27页感染性休克诊断标准n临床上有明确的感染；n有SIRS的存在；n收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持；n有组织灌注不良的表现，如少尿30ml/h超过一小时，或有急性神志障碍。第5页，本讲稿共27页PIRO系统n易感性（
2、Predisposition）n感染侵袭（Insult infection）n机体反应（Response）n器官功能不全（Organ dysfunction）。第6页，本讲稿共27页流行病学n在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有1800万人发生严重感染，每天大约有1400人死于严重感染。n在美国，死亡率20-63%。n严重感染与感染性休克的患者应尽早收入严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。（并进行严密的血流动力学监测。（E级）级）第7页，本讲稿共27页n早期合理地选择监测指标并正确解读有助于早期合理地选择监测指标并正
3、确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。指导严重感染与感染性休克患者的治疗。（E级）级）第8页，本讲稿共27页血流动力学监测n体循环的监测参数：心率、血压、中心静脉压(CVP)与心排血量(CO)和体循环阻力（SVR）等；n肺循环监测参数：肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）和肺循环阻力(PVR)等；n氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗(VO2)等；血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)的监测等 第9页，本讲稿共27页混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvO2）n反映组织器官摄取氧的状态n nSvO2的范围约60%
4、80%。n在严重感染和感染性休克病人，SvO24mmol/l,病死率达80 n高乳酸时间 n严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。（酸及乳酸清除率的变化。（C级）级）第12页，本讲稿共27页器官功能的评价第13页，本讲稿共27页治疗n1.病因治疗n2.血流动力学支持n3.器官功能支持n4.抗炎等第14页，本讲稿共27页病因治疗病因治疗n明确感染具体部位，去除感染。明确感染具体部位，去除感染。n评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织
5、清创、尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置去除潜在感染装置 n当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 第15页，本讲稿共27页抗生素治疗n抗生素使用前留取病原学标本；血培养血培养n急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗；n“重拳猛击”、抗生素联合应用第16页，本讲稿共27页血流动力学支持n早期液体复苏早期液体复苏n一旦临床诊断感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏第17页，本讲稿共27页EGDT（B级）级）n6h内达到复苏目标n中心静脉压（CVP）812mmHg；n平均动脉压65mmHg；n尿量0.5ml/
6、kg/h；nScvO2或SvO270%。若液体复苏后CVP达812mmHg，而ScvO2或SvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30以上，或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。第18页，本讲稿共27页液体种类的选择n胶体？胶体？n晶体？晶体？n复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。（C级）级）第19页，本讲稿共27页血管活性药物n多巴胺n去甲肾上腺素n肾上腺素肾上腺素 n血管加压素n多巴酚丁胺第20页，本讲稿共27页血管活性药物n对于感染性休克病人，血管活性药物的应用对于感
7、染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。过深静脉通路输注。n去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。治疗首选的血管活性药物。n对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素可考虑应用小剂量血管加压素。第21页，本讲稿共27页脏器功能支持n呼吸支持n肾替代治疗n人工肝第22页，本讲稿共27页抗炎n激素 对于依赖血管活性药物的感染性休克病对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。
8、人，可应用小剂量糖皮质激素。nCRRTn乌司他丁乌司他丁n血必净等血必净等 第23页，本讲稿共27页严重感染的集束化治疗n早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性休克治疗指南的关键性内容，但除了积极有效的血流动力学支持外，还需要同时联合其他有效的治疗，也就是形成一个联合治疗的套餐，称之为“严重感染的集束化治疗”(sepsis bundle)。第24页，本讲稿共27页黄金6小时n早期血清乳酸水平测定n抗生素使用前留取病原学标本n急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗n尽可能在1-2h内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始积极液体复苏n如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予血流动力学支持，达到EGTD。n6h内达到上述目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。第25页，本讲稿共27页白银24小时n积极的血糖控制n糖皮质激素应用n机械通气患者平台压30cmH2On有条件的医院可以使用活化蛋白C（APC）。第26页，本讲稿共27页第27页，本讲稿共27页