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1、感染性心内膜炎共识第1页，本讲稿共57页感染性心内膜炎定义感染性心内膜的发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用2第2页，本讲稿共57页流行病学l欧洲每年3/10万10/10万，随年龄升高，70-80岁为每年14.5/10万，男女比2：1l最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌l美国则以葡萄球菌感染增长率最高l我国链球菌和葡糖球菌感染居最前列3第3页，本讲稿共57页诱因高危人群必要条件菌血症基础心脏病强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感染避免
2、有创医疗检查和操作，严格无菌操作高危人群预防性应用抗生素4第4页，本讲稿共57页IE的高危人群l人工瓣膜/材料行瓣膜修复的患者l曾患过IE的患者l紫绀型先心未手术修补或仍有残余缺损、分流或瘘管者；修补6个月以内者l其它：梗阻性肥厚型心肌病；长期服用糖皮质激素治疗者；注射毒品的吸毒者5第5页，本讲稿共57页适用的检查和操作l口腔科操作前30min需预防性应用抗生素l呼吸道的气管镜、喉镜、经鼻内窥镜；消化系统的胃镜、经食管心脏超声检查、结肠镜；泌尿生殖系统的膀胱镜、阴道镜等检查，不推荐预防性使用抗生素6第6页，本讲稿共57页口腔预防抗生素推荐项目抗生素用法成人儿童青霉素不过敏阿莫西林或氨苄西林2g
3、口服或静脉注射50mg/kg口服或静脉注射青霉素过敏克林霉素600mg口服或静脉注射20mg/kg口服或静脉注射7第7页，本讲稿共57页临床表现复杂多样千差万别瓣叶溃疡或穿孔、瓣环脓肿、压迫冠状动脉、菌血症或败血症、免疫介导的疾病、血栓栓塞、血管瘤发热、食欲减退、消瘦、心脏杂音8第8页，本讲稿共57页血培养流程取3个独立的血培养标本进行需氧及厌氧培养阳性结果至48 h为阴性结果临床表现和（或）心脏超声检查支持IE？临床表现和（或）心脏超声检查支持IE？是是否否抗生素治疗联系微生物实验室考虑进一步检查按血培养阴性的IE进行覆盖可疑病原体的治疗，确定病原体后进行针对性治疗（如仍无法确定病原体且患者
4、病情平稳，可考虑停用抗生素并复查血培养）需要手术否是药物治疗进行瓣膜和（或）栓子的病理学检查、革兰氏染色、培养并冰冻进行聚合酶链式反应（PCR）检测再次评估患者考虑其他诊断再次评估患者考虑其他诊断9第9页，本讲稿共57页血培养阴性IE的少见病原体检测病原体 诊断步骤布鲁氏菌属血培养；血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测伯纳特立克次体血清学（逆相IgG抗体滴度1:800）；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测巴尔通体菌属血培养；血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测惠普尔养障体外科术中取出组织的组织学和PCR检测霉浆菌属血清学检测；外科术中取出
5、组织培养、免疫组织化学及PCR检测军团菌属血培养；血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测10第10页，本讲稿共57页超声心电图诊断选择超声心动图推荐级别证据水平疑似IE患者，首选TTE高度疑似IE但TTE正常者，推荐TEE首次TTE或TEE阴性，临床高度疑似，710d内复查瓣周脓肿，赘生物大小评估，推荐TEETTE图像显示清楚及IE低度风险，不推荐TEEaBBBCC疑有IE并发症，建议立即复查TTE或TEE定期随访TEE及TTE，及时发现并发症和评估赘生物；随访时间依据首次发现IE的严重情况决定aBB所有需手术的IE患者，术中应用超声心动图C抗生素治疗后应用TTE对心脏及瓣
6、膜功能随访评价C11第11页，本讲稿共57页其它检查技术病理学检查是诊断IE的金标准直接免疫荧光及酶联免疫吸附测定法外科切除瓣膜或赘生物组织匀浆培养原位PCR技术12第12页，本讲稿共57页诊断标准-主要标准主要标准：（1）血培养阳性：2次独立血培养检测出IE典型致病微生物持续血培养阳性检测出IE致病微生物：至少2次间隔12h以上取样血培养阳性;首末次取样时间间隔至少1h，至少4次独立培养大多数为阳性或全部3次均为阳性；单次血培养立克次体阳性或逆相IgG抗体滴度1:80013第13页，本讲稿共57页诊断标准-主要标准主要标准：（2）心内膜感染证据：心脏超声表现赘生物；脓肿；新出现的人工瓣膜开裂
7、；新出现的瓣膜反返流14第14页，本讲稿共57页诊断标准-次要标准（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾（2）发热：体温38（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据15第15页，本讲稿共57页确诊及疑诊确诊（1）符合2条主要标准；（2）符合1条主要标准和3条次要标准；（3）符合5条次要标准疑似诊断（1）符合1条主要标准和1条次要标准；（2）符合3条次要标准16第16页，本讲稿共57页临床
8、疑似临床疑似l发热伴以下表现应考虑IE：1、心脏内人工材料2、IE病史3、瓣膜性或先天性心脏病史4、其他IE易感因素5、高危患者近期曾接受致菌血症的操作6、慢性心力衰竭证据17第17页，本讲稿共57页临床疑似临床疑似l发热伴以下表现应考虑IE：7、新出现的传导障碍8、典型IE病原体血培养阳性或慢性Q热血清学检验阳性9、血管或免疫学表现10、局部或非特异性神经学症状和体征11、肺栓塞和（或）浸润证据12、不明原因的外周脓肿18第18页，本讲稿共57页关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药l应用杀菌剂l联合应用两种具有协同作用的抗菌药物l大剂量，使感染部位达到有效浓度l静脉给药l长疗程
9、一般为46周，人工瓣68周或更长抗生素治疗原则19第19页，本讲稿共57页经验治疗在血培养结果之前采用，适用于疑似IE、病情较重且不稳定者根据感染严重程度、受累心瓣膜类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣膜心内膜炎（PVE）治疗覆盖最常见的病原体20第20页，本讲稿共57页NVE，轻症患者抗生素剂量及给药途径备注阿莫西林或氨苄西林或青霉素2g、1次/4h静滴；3g、1次/6h静 滴；12001800万U/d、分 4 6次静滴如患者病情稳定，等待血培养结果对肠球菌属和许多HACEK微生物的抗菌活性优于青霉素如青霉素过敏，可选用头孢曲松2.0g/d，静滴联合
10、庆大霉素1mg/kg实 际体质量静滴在获知培养结果前，庆大霉素的作用存在争论21第21页，本讲稿共57页NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素）抗生素 剂量及给药途径备注万古霉素1520mg/kg、1次/812h静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）。如万古霉素过敏，改用达托霉素6mg/kg，q12h，静滴联合庆大霉素1mg/kg理想体质量、1次/12h静滴如担心肾毒性或急性肾损伤，改为环丙沙星22第22页，本讲稿共57页NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素）抗生素 剂量及给药途径备注万 古 霉素1520 mg/kg、1次/q812h
11、静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）、链球菌属、肠球菌属、HACEK、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌联 合 美罗培南1g、1次/8h静滴23第23页，本讲稿共57页 PVE，等待血培养结果或血培养阴性抗生素剂量及给药途径备注万古霉素联合庆大霉素和利福平万古霉素1 g、1次/12 h静滴，庆大霉素1 mg/kg、1次/12 h静 滴，利 福 平300600 mg、1次/12 h口服或静滴在严重肾损伤患者中使用小剂量利福平24第24页，本讲稿共57页制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林 2 g、1次/46h静滴4如体质量85kg，采用1次/4h方案金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）25第25页
12、，本讲稿共57页制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素 1g、1次/12h静滴4根据肾功能调整剂量，并且维持谷浓度1520mg/L联合利福平300600mg、1次/12h口服4如肌酐清除率30ml/min，采用小剂量利福平NVE，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC2 mg/L），利福平敏感或青霉素过敏26第26页，本讲稿共57页制剂剂量及给药途径疗程（周）备注达托霉素6 mg/kg、1次/24h静滴4每周监测磷酸肌酸激酶。根据肾功能调整剂量联合利福平或庆大霉素利福平300600mg、1次/12h口服，或 庆 大 霉 素 1mg/kg、1次/12h静滴4如肌酐清除率30ml/min，采用小剂量
13、利福平NVE，甲氧西林、万古耐药（MIC2mg/L）、达托敏感（MIC1mg/L）或不能耐受万古27第27页，本讲稿共57页制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林联合利福平和庆大霉素氟氯西林2g、1次/46h静滴，利福平300600mg，1次/12h口服，庆 大 霉 素 1mg/kg、1次/12h静滴6如体质量85kg，采用1次/4h方案如肌酐清除率30ml/min，采用小剂量利福平PVE，甲氧西林、利福平敏感28第28页，本讲稿共57页制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素 1g，1次/12h静滴6根据肾功能调整剂量并且维持谷浓度1520mg/L联合利福平300600mg、1次/12h口
14、服6如肌酐清除率30ml/min，采用小剂量利福平联合庆大霉素1 mg/kg、1次/12h静滴2如无毒性症状或体征，继续完整疗程PVE，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC2 mg/L）或青霉素过敏29第29页，本讲稿共57页制剂剂量及给药途径疗程（周）备注达托霉素 6 mg/kg、1次/24h静滴6如肌酐清除率30ml/min，延长达托霉素给药间隔至每48h联合利福平300600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率30ml/min，采用小剂量利福平联合庆大霉素1 mg/kg、1次/12h静滴2如无毒性的症状或体征，继续完整疗程PVE，甲氧西林耐药、万古耐药（MIC2 mg/L）、达托敏感（MI
15、C1 mg/L）30第30页，本讲稿共57页链球菌心内膜炎按青霉素对草链最低抑菌浓度敏感株：MIC0.125mg/相对耐药株：MIC0.125mg/L而0.5mg/L耐药株：MIC0.5mg/L31第31页，本讲稿共57页肠球菌心内膜炎对多种抗菌药物呈现固有耐药须联合用药，达到杀菌作用并减少复发粪肠球菌可对氨苄西林和青霉素呈现敏感，但其敏感性较草绿色链球菌差，屎肠球菌敏感性更低32第32页，本讲稿共57页需氧革兰阴性杆菌心内膜炎选用具抗假单胞菌活性的青霉素类或头孢菌素类联合氨基糖苷类菌株间差异甚大，宜根据药敏选择用药，疗程68周或更长HACEK组细菌宜选用三代头孢非产酶株也可选用阿莫西林/氨苄
16、西林联合氨基糖苷类，疗程4周，PVE者疗程至少6周，治疗初始联合庆大霉素2周。环丙沙星可考虑作为替换药物。33第33页，本讲稿共57页Q热心内膜炎常见5日热巴尔通体，其次汉塞巴尔通体血培养阴性联合庆大霉素和一种内酰胺类抗生素或多西环素治疗4-6周34第34页，本讲稿共57页巴尔通体心内膜炎以急性发热、头痛肌痛、间质性肺炎等为主要表现，少数呈慢性经过多存在细胞免疫缺陷或基础心瓣膜损害及人工瓣膜等血培养常为阴性，可有瓣膜赘生物治疗：多西环素联合氯喹或环丙沙星35第35页，本讲稿共57页真菌性心内膜炎念珠菌属、曲霉属多见需要特殊培养相对疗程长，预后差，易复发36第36页，本讲稿共57页念珠菌心内膜炎
17、初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐，可联合氟胞嘧啶疗程应610周左右，降阶梯治疗尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。37第37页，本讲稿共57页曲霉菌心内膜炎首选伏立康唑，疗程4周以上，需监测血药浓度不能耐受或耐药者，选用两性霉素B脂质体瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要38第38页，本讲稿共57页外科适应症外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜急性反流/梗阻致顽固性肺水肿或休克急诊IB瘘入心腔或心包致顽固性肺水肿或休克急诊IB瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液动力学恶化急诊IB急诊手术：指24h内的外科手术39第39页，本讲稿共57
18、页外科适应症外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平局灶性不易控制的感染亚急诊IB持续发热或血培养阳性大于710d亚急诊IB抗感染治疗后赘生物仍增大，1次或以上栓塞事件亚急诊IB赘生物大于10mm伴其它高危因素亚急诊IC孤立性赘生物大于15mm亚急诊IIbC亚急诊手术：数天之内的外科手术40第40页，本讲稿共57页外科适应症外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜重度反流，无心力衰竭择期IIaB真菌或多重耐药菌感染亚急诊/择期IB择期手术：至少12周抗生素治疗后的外科手术41第41页，本讲稿共57页IE并发症神经系统并发症：发生率20%40%，金葡菌IE易出现，赘生物脱落所致临床表现：缺血性或
19、出血性卒中，TIA，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗42第42页，本讲稿共57页IE并发症急性肾功能衰竭：发生率约30%，常见原因l免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎l肾动脉梗死l心脏术后/心衰/败血症所致血液动力学障碍l抗生素毒性：氨基糖苷类、万古霉素类l影像学检查时所用对比剂的肾毒性等43第43页，本讲稿共57页IE并发症风湿性并发症：l有肌肉骨骼症状，可为IE的首发症状lIE患者出现后背疼痛时应及时行脊柱CT或MRI检查44第44页，本讲稿共57页IE并发症脾脓肿：l左心IE脾梗死40%，5%进展为脾脓
20、肿l草链与金葡各40%，肠球15%，G-需氧菌及真菌10mm）微生物类型：金葡菌、霉菌、G-杆菌、少见微生物、HIV合并感染47第47页，本讲稿共57页IE出院转归与是否出现晚期并发症有关感染再发复发是指病原体和上次IE相同，多为初次感染6个月内再感染是指病原体和上次IE不同，多为初次感染6个月后心衰外科换瓣手术死亡48第48页，本讲稿共57页IE出院转归增加复发的因素抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）耐药菌，如布鲁氏菌、巴尔通体、真菌等静脉吸毒者多重微生物感染培养阴性行经验性抗感染治疗感染沿瓣周进展人工瓣膜感染性心内膜炎持续出现感染转移灶（脓肿）常规抗感染方案抵抗瓣膜培养阳性49第49页，
21、本讲稿共57页特殊类型感染性心内膜炎50第50页，本讲稿共57页PVE病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌早期常累及缝线和瓣环连接处，致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管；晚期常位于人工瓣瓣叶，致瓣尖破裂和穿孔临床表现不典型，赘生物检出率低，TEE诊断价值高住院死亡率国外20%40%，我国13.5%，强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染51第51页，本讲稿共57页心脏置入电子装置IE置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端l致病微生物多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌l感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系
22、统lTTE尤其是TEE和血培养是确诊的基石l胸部CT和肺核素扫描可发现脓毒性肺栓塞灶52第52页，本讲稿共57页电子装置的移除应尽可能移除整个心脏置入电子装置系统（脉冲发射器和电极导管）推荐采用经静脉拔除电极导管的方法如难以完成、三尖瓣存在严重破坏或赘生物25mm，考虑外科手术53第53页，本讲稿共57页囊袋处理尽可能彻底清除坏死组织及新生肉芽组织，必要时全麻下进行彻底止血，最好用电刀，局部渗血多者可伤口内涂抹凝血酶囊袋冲洗，在彻底清创及止血后进行，顺序为：双氧水甲硝唑液庆大霉素生理盐水，每一种液体至少冲洗23遍。一般不需放置引流条54第54页，本讲稿共57页右心IE主要见于静脉药物滥用者，金
23、葡菌常见主要侵及三尖瓣/肺动脉瓣，少累及左心瓣膜临床表现为持续发热、菌血症及多发肺菌栓三尖瓣病变:TTE，肺动脉瓣病变:TEE预后不佳的因素为赘生物20mm、真菌感染，以及HIV者伴严重免疫抑制一般避免手术，手术适应证：严重三闭致右心衰、病原菌难以根除、三尖瓣赘生物20mm致反复肺栓塞55第55页，本讲稿共57页先心IE常见动脉导管未闭、主动脉瓣畸形、二闭、室缺、主动脉缩窄、马方并主闭和法四葡萄球菌及链球菌感染最常见预防56第56页，本讲稿共57页妊娠合并IE发病率0.006%，伴瓣膜或先心病发病率0.5%常见并发症心功能不全及动脉栓塞TEE检查宜监护胎心状况治疗须考虑抗生素对胎儿的影响药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠孕13周至28周之间为最佳手术时机，孕26周以上建议剖宫产后再行外科手术57第57页，本讲稿共57页