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1、循证医学临床实践的循证医学临床实践的方法和基本步骤方法和基本步骤课程结构课程结构n n临床研究证据的含义和分类临床研究证据的含义和分类n n提出临床问题提出临床问题n n检索和评价临床研究证据检索和评价临床研究证据n n分析和利用临床研究证据分析和利用临床研究证据学习目标学习目标n n掌握证据的含义、掌握证据的含义、EBMEBM临床实践的临床实践的基本步骤、证据的临床利用。基本步骤、证据的临床利用。n n熟悉证据的分类、来源、检索和评熟悉证据的分类、来源、检索和评价、系统综述的概念。价、系统综述的概念。n n了解证据的分析方法、系统综述的了解证据的分析方法、系统综述的基本步骤。基本步骤。循证医
2、学的基本概念循证医学的基本概念Evidence-based medicineEvidence-based medicine（EBMEBM）当前最佳研究证据当前最佳研究证据医生的技能、经验医生的技能、经验病人的价值观和愿望病人的价值观和愿望决策决策EBMEBM的核心思想的核心思想循证医学实践的核心工作：循证医学实践的核心工作：寻找当前最好的证据寻找当前最好的证据循证医学实践的方法循证医学实践的方法证据证据n n三个方面：寻找什么证据？寻找什么证据？寻找什么证据？寻找什么证据？如何寻找证据？如何寻找证据？如何寻找证据？如何寻找证据？如何利用证据？如何利用证据？如何利用证据？如何利用证据？n n五个
3、步骤：确定临床实践中需要回答的问题；确定临床实践中需要回答的问题；确定临床实践中需要回答的问题；确定临床实践中需要回答的问题；检索相关的医学文献，寻找证据；检索相关的医学文献，寻找证据；检索相关的医学文献，寻找证据；检索相关的医学文献，寻找证据；相关医学文献的严格评价；相关医学文献的严格评价；相关医学文献的严格评价；相关医学文献的严格评价；应用最佳证据，在临床中实施；应用最佳证据，在临床中实施；应用最佳证据，在临床中实施；应用最佳证据，在临床中实施；通过实践，提高临床学术水平。通过实践，提高临床学术水平。通过实践，提高临床学术水平。通过实践，提高临床学术水平。什么是证据？什么是证据？一、临床研
4、究证据的含义和分类一、临床研究证据的含义和分类1.1.证据的含义证据的含义医学基础研究、医学基础研究、医学临床上存在医学临床上存在 的知识的知识 临床试验病例观察动物实验临床经验专家意见最佳研究证据最佳研究证据2 2、临床研究证据的分类、临床研究证据的分类n n按照证据来源分类按照证据来源分类n n原始临床研究证据原始临床研究证据原始临床研究证据原始临床研究证据n n临床随机对照试验（临床随机对照试验（RCTRCT）、）、非随机同期对照研究非随机同期对照研究（CCTCCT）、交叉试验、病例对照研究、前后对照研）、交叉试验、病例对照研究、前后对照研究、队列研究、横断面研究、叙述性研究等。究、队列
5、研究、横断面研究、叙述性研究等。n n二次临床研究证据二次临床研究证据二次临床研究证据二次临床研究证据n n系统综述（系统综述（SRSR）、临床实践指南（）、临床实践指南（CPGCPG）、临床决策）、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估（分析、临床证据手册、卫生技术评估（HTAHTA）、卫生）、卫生经济学经济学按照研究问题分类按照研究问题分类n n病因病因病因病因临床研究证据临床研究证据临床研究证据临床研究证据n n诊断诊断诊断诊断临床研究证据临床研究证据临床研究证据临床研究证据n n预防预防预防预防临床研究证据临床研究证据临床研究证据临床研究证据n n治疗治疗治疗治疗临床研究证据临床研究
6、证据临床研究证据临床研究证据n n预后预后预后预后临床研究证据临床研究证据临床研究证据临床研究证据按照获取渠道分类按照获取渠道分类n n公开发表的临床研究证据公开发表的临床研究证据公开发表的临床研究证据公开发表的临床研究证据杂志、报刊杂志、报刊杂志、报刊杂志、报刊n n在研的临床研究证据在研的临床研究证据在研的临床研究证据在研的临床研究证据研究项目研究项目研究项目研究项目n n灰色文献灰色文献灰色文献灰色文献电话咨询、现场收集、复制、订购电话咨询、现场收集、复制、订购电话咨询、现场收集、复制、订购电话咨询、现场收集、复制、订购n n网上信息网上信息网上信息网上信息WHOWHOWHOWHO、维基
7、百科、学位论文和会议论、维基百科、学位论文和会议论、维基百科、学位论文和会议论、维基百科、学位论文和会议论 文数据库、专业学术网站文数据库、专业学术网站文数据库、专业学术网站文数据库、专业学术网站n n随机研究随机研究随机研究随机研究：RCTRCTRCTRCTn n非随机研究非随机研究非随机研究非随机研究：n n半随机试验、对照试验、队列试验、病例系列或单半随机试验、对照试验、队列试验、病例系列或单半随机试验、对照试验、队列试验、病例系列或单半随机试验、对照试验、队列试验、病例系列或单个病例研究、时间干扰性研究个病例研究、时间干扰性研究个病例研究、时间干扰性研究个病例研究、时间干扰性研究n n
8、专家意见专家意见专家意见专家意见CochraneCochrane协作中心协作中心协作中心协作中心的分类方法的分类方法的分类方法的分类方法按是否应用随机方法按是否应用随机方法n n系统性综述（系统性综述（系统性综述（系统性综述（SRSRSRSR）n n试验性研究：试验性研究：试验性研究：试验性研究：n n随机对照临床试验（随机对照临床试验（RCTRCT）、半随机对照试验、群集）、半随机对照试验、群集随机对照试验随机对照试验n n非随机和观察性的比较性研究：非随机和观察性的比较性研究：非随机和观察性的比较性研究：非随机和观察性的比较性研究：n n非随机的临床对照研究或队列研究、病例对照研究、非随机
9、的临床对照研究或队列研究、病例对照研究、历史性对照研究、时间干扰性研究历史性对照研究、时间干扰性研究n n观察性研究：观察性研究：观察性研究：观察性研究：n n病例系列研究病例系列研究澳大利亚国家卫生澳大利亚国家卫生澳大利亚国家卫生澳大利亚国家卫生与医学研究委员与医学研究委员与医学研究委员与医学研究委员会的分类方法会的分类方法会的分类方法会的分类方法按研究性质分类按研究性质分类CochraneCochrane协作中心协作中心协作中心协作中心澳大利亚国家卫生与医学研究委员会澳大利亚国家卫生与医学研究委员会澳大利亚国家卫生与医学研究委员会澳大利亚国家卫生与医学研究委员会“试验试验”、“随机随机”、
10、“对照对照”研究证据的可靠性研究证据的可靠性 证据的分级证据的分级3 3、临床研究证据的分级、临床研究证据的分级n nRCTRCT的系统综述的系统综述(SR)(SR)n n随机对照研究随机对照研究(RCT)(RCT)n n有对照的研究有对照的研究n n无对照的研究无对照的研究n n个人经验个人经验低低低低高高高高证证 据据 “最佳研究证据最佳研究证据”4 4、“最佳研究证据最佳研究证据”n n“最佳研究证据最佳研究证据”的含义：的含义：n n研究过程真实可靠研究过程真实可靠研究过程真实可靠研究过程真实可靠n n研究结果具有重要意义研究结果具有重要意义研究结果具有重要意义研究结果具有重要意义n
11、n研究结果适用于实际情况研究结果适用于实际情况研究结果适用于实际情况研究结果适用于实际情况4 4、“最佳研究证据最佳研究证据”n n寻找寻找“最佳研究证据最佳研究证据”的基本思路：的基本思路：n n根据证据级别寻找根据证据级别寻找根据证据级别寻找根据证据级别寻找“最佳研究证据最佳研究证据最佳研究证据最佳研究证据”。系统综述系统综述系统综述系统综述 原始研究证据原始研究证据原始研究证据原始研究证据n n根据不同的研究问题，寻找不同性质的证据。根据不同的研究问题，寻找不同性质的证据。根据不同的研究问题，寻找不同性质的证据。根据不同的研究问题，寻找不同性质的证据。n n寻找可靠（研究完成质量高）的证
12、据。寻找可靠（研究完成质量高）的证据。寻找可靠（研究完成质量高）的证据。寻找可靠（研究完成质量高）的证据。RCTRCTRCTRCT对照研究对照研究对照研究对照研究非对照研究非对照研究非对照研究非对照研究个人经验个人经验个人经验个人经验循证医学实践的方法循证医学实践的方法证据证据n n三个方面：寻找什么证据？寻找什么证据？寻找什么证据？寻找什么证据？如何寻找证据？如何寻找证据？如何寻找证据？如何寻找证据？如何利用证据？如何利用证据？如何利用证据？如何利用证据？n n五个步骤：确定临床实践中需要回答的问题；确定临床实践中需要回答的问题；确定临床实践中需要回答的问题；确定临床实践中需要回答的问题；检
13、索相关的医学文献，寻找证据；检索相关的医学文献，寻找证据；检索相关的医学文献，寻找证据；检索相关的医学文献，寻找证据；相关医学文献的严格评价；相关医学文献的严格评价；相关医学文献的严格评价；相关医学文献的严格评价；应用最佳证据，在临床中实施；应用最佳证据，在临床中实施；应用最佳证据，在临床中实施；应用最佳证据，在临床中实施；通过实践，提高临床学术水平。通过实践，提高临床学术水平。通过实践，提高临床学术水平。通过实践，提高临床学术水平。寻找什么证据？寻找什么证据？二、提出临床问题二、提出临床问题1 1、找准临床问题应具备的条件、找准临床问题应具备的条件n n对患者的责任心对患者的责任心n n有丰
14、富的医学基础知识和临床医学知识有丰富的医学基础知识和临床医学知识n n有一定的人文科学及社会、心理学知识有一定的人文科学及社会、心理学知识n n扎实的临床基本技能扎实的临床基本技能n n临床综合分析的思维和判断能力临床综合分析的思维和判断能力2 2、临床问题的类型、临床问题的类型n n一般性问题一般性问题“患者有什么临床症状？患者有什么临床症状？患者有什么临床症状？患者有什么临床症状？”“发病时间、发病诱因是什么？发病时间、发病诱因是什么？发病时间、发病诱因是什么？发病时间、发病诱因是什么？”询问病史、体格检查询问病史、体格检查询问病史、体格检查询问病史、体格检查n n诊断方面：诊断方面：诊断
15、方面：诊断方面：“甲流的确诊依据是什么？甲流的确诊依据是什么？甲流的确诊依据是什么？甲流的确诊依据是什么？”“持续高热对甲流和季节性流感的鉴别诊断是否有意义持续高热对甲流和季节性流感的鉴别诊断是否有意义持续高热对甲流和季节性流感的鉴别诊断是否有意义持续高热对甲流和季节性流感的鉴别诊断是否有意义？”n n治疗方面：治疗方面：治疗方面：治疗方面：“无症状性胆囊结石是否需要手术？无症状性胆囊结石是否需要手术？无症状性胆囊结石是否需要手术？无症状性胆囊结石是否需要手术？”“中医药治疗无症状性胆囊结石的疗效和安全性如何？中医药治疗无症状性胆囊结石的疗效和安全性如何？中医药治疗无症状性胆囊结石的疗效和安全
16、性如何？中医药治疗无症状性胆囊结石的疗效和安全性如何？”n n病因方面：病因方面：病因方面：病因方面：“慢性乙肝是否可能从父亲遗传？慢性乙肝是否可能从父亲遗传？慢性乙肝是否可能从父亲遗传？慢性乙肝是否可能从父亲遗传？”“乙肝病毒携带者发病的诱因有哪些？乙肝病毒携带者发病的诱因有哪些？乙肝病毒携带者发病的诱因有哪些？乙肝病毒携带者发病的诱因有哪些？”n n预后方面：预后方面：预后方面：预后方面：“六味地黄丸治疗可否增加糖尿病患者生存率？六味地黄丸治疗可否增加糖尿病患者生存率？六味地黄丸治疗可否增加糖尿病患者生存率？六味地黄丸治疗可否增加糖尿病患者生存率？”“六味地黄丸治疗可否减少糖尿病并发症的发
17、生？六味地黄丸治疗可否减少糖尿病并发症的发生？六味地黄丸治疗可否减少糖尿病并发症的发生？六味地黄丸治疗可否减少糖尿病并发症的发生？”检索文献，寻找最佳证据检索文献，寻找最佳证据检索文献，寻找最佳证据检索文献，寻找最佳证据特殊的临床问题特殊的临床问题如何寻找证据？如何寻找证据？寻找什么证据？寻找什么证据？三、检索和评价临床研究证据三、检索和评价临床研究证据1 1、文献证据的来源、文献证据的来源n n数据库数据库n n互联网在线数据库互联网在线数据库互联网在线数据库互联网在线数据库n n公开发行的公开发行的公开发行的公开发行的CDCDCDCDn n学术期刊学术期刊n n杂志杂志杂志杂志n n报刊报
18、刊报刊报刊n n指南、手册、报告指南、手册、报告n n专著专著n n国外：国外：国外：国外：MedlineMedlineMedlineMedline及及及及PubmedPubmedPubmedPubmed EMBASE EMBASE EMBASE EMBASE Cochrane Cochrane Cochrane Cochrane 图书馆图书馆图书馆图书馆 OvidOvidOvidOvid SpringerlinkSpringerlinkSpringerlinkSpringerlinkn n国内：国内：国内：国内：CBMCBMCBMCBM、CMCCCMCCCMCCCMCC CNKI CNKI
19、CNKI CNKI、万方、万方、万方、万方、VIPVIPVIPVIP（维普）（维普）（维普）（维普）中医药数据库（中医药在线）中医药数据库（中医药在线）中医药数据库（中医药在线）中医药数据库（中医药在线）n n原始临床研究证据原始临床研究证据n nRCTRCT、交叉实验、队列研究、前后对照研究、交叉实验、队列研究、前后对照研究n n二次临床研究证据二次临床研究证据n nSRSR、临床实践指南（、临床实践指南（CPGCPG）、临床决策分析、临床证）、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估（据手册、卫生技术评估（HTAHTA）n n国外：国外：国外：国外：MedlineMedlineMedlin
20、eMedline、EMBASEEMBASEEMBASEEMBASE、OvidOvidOvidOvidn n国内：国内：国内：国内：CBMCBMCBMCBM、CNKICNKICNKICNKI、VIPVIPVIPVIP、万方万方万方万方n n国外：国外：国外：国外：Cochrane Cochrane Cochrane Cochrane、EBMREBMREBMREBMR、最佳证据最佳证据最佳证据最佳证据、GuidelinesGuidelinesGuidelinesGuidelinesn n国内：国内：国内：国内：中国循证医学中国循证医学中国循证医学中国循证医学杂志杂志杂志杂志临床研究证据临床研究证据
21、n n现代文献现代文献n n期刊论文期刊论文期刊论文期刊论文n n会议论文会议论文会议论文会议论文n n学位论文学位论文学位论文学位论文n n灰色文献灰色文献灰色文献灰色文献n n古代文献古代文献n n著作著作著作著作n n数据库、期刊数据库、期刊n n学术会议、专业学会学术会议、专业学会n n研究课题、项目研究课题、项目n n作者交流作者交流n n专著书籍专著书籍n n光盘，如光盘，如中华医典中华医典文文 献献2 2、文献证据的检索、文献证据的检索n n计算机检索计算机检索计算机检索计算机检索n n确定检索策略确定检索策略确定检索策略确定检索策略n n检索词：检索词：检索词：检索词：词汇分解
22、、词汇转化、词汇组合词汇分解、词汇转化、词汇组合词汇分解、词汇转化、词汇组合词汇分解、词汇转化、词汇组合n n检索途径：检索途径：检索途径：检索途径：基本检索、主题词检索、分类检索、期刊检索基本检索、主题词检索、分类检索、期刊检索基本检索、主题词检索、分类检索、期刊检索基本检索、主题词检索、分类检索、期刊检索n n检索限定：检索限定：检索限定：检索限定：年限、期刊、文章类型、研究性质年限、期刊、文章类型、研究性质年限、期刊、文章类型、研究性质年限、期刊、文章类型、研究性质n n手工检索手工检索手工检索手工检索治疗治疗中医中医例：糖尿病的中医治疗进展例：糖尿病的中医治疗进展中医中医 糖尿病糖尿病
23、针灸针灸 中药中药 中西医中西医 ANDANDANDANDNOT?NOT?OR?OR?n n1990-2009?1990-2009?1990-2009?1990-2009?n n人类？人类？人类？人类？n n核心期刊？核心期刊？核心期刊？核心期刊？n n消渴消渴消渴消渴 DMDMDMDM 疗效疗效疗效疗效临床研究临床研究临床研究临床研究2 2、文献证据的检索、文献证据的检索n n计算机检索计算机检索n n确定检索策略确定检索策略n n选择数据库，进行检索选择数据库，进行检索n n查全与查准查全与查准修订检索策略，再检索修订检索策略，再检索修订检索策略，再检索修订检索策略，再检索n nCBMCB
24、Mn nCNKICNKIn nVIPVIPn n万方万方2 2、文献证据的检索、文献证据的检索n n手工检索手工检索n n期刊、专著期刊、专著n n目录书，目录书，如如如如中文科技资料目录中文科技资料目录中文科技资料目录中文科技资料目录-医药卫生医药卫生医药卫生医药卫生n n检索的补充检索的补充参考文献、相关文献参考文献、相关文献参考文献、相关文献参考文献、相关文献3 3、文献证据的评价、文献证据的评价n n评价原则评价原则n n真实性真实性n n重要性重要性n n实用性实用性研究报告是否真实研究报告是否真实研究结果是否重要研究结果是否重要研究结果是否适用于提出的临研究结果是否适用于提出的临床
25、问题床问题n n研究设计方案研究设计方案研究设计方案研究设计方案n n诊断标准、纳入和诊断标准、纳入和诊断标准、纳入和诊断标准、纳入和排除标准排除标准排除标准排除标准n n组间基线的可比性组间基线的可比性组间基线的可比性组间基线的可比性n n干预措施干预措施干预措施干预措施n n终点指标终点指标终点指标终点指标n n资料收集、整理、资料收集、整理、资料收集、整理、资料收集、整理、统计分析统计分析统计分析统计分析例：例：例：例：临临临临床床床床试试试试验验验验n n研究设计方案研究设计方案研究设计方案研究设计方案n n实施实施实施实施n n分析、解释分析、解释分析、解释分析、解释评价真实性评价真
26、实性n n研究设计方案研究设计方案研究设计方案研究设计方案n n实施实施实施实施n n分析、解释分析、解释分析、解释分析、解释n n研究设计方案研究设计方案研究设计方案研究设计方案n n文献检索文献检索文献检索文献检索n n纳入和排除标准纳入和排除标准纳入和排除标准纳入和排除标准n n文献评价文献评价文献评价文献评价n n各项研究结果的合各项研究结果的合各项研究结果的合各项研究结果的合并并并并n n统计分析与结果解统计分析与结果解统计分析与结果解统计分析与结果解释释释释例：例：例：例：系系系系统统统统综综综综述述述述评价真实性评价真实性评价重要性与实用性评价重要性与实用性n n评价重要性评价重
27、要性n n临床应用价值临床应用价值临床应用价值临床应用价值n n疗效、安全性、成本疗效、安全性、成本疗效、安全性、成本疗效、安全性、成本n n评价实用性评价实用性n n结合病人实际情况、医疗条件、医生技能水平，结合病人实际情况、医疗条件、医生技能水平，结合病人实际情况、医疗条件、医生技能水平，结合病人实际情况、医疗条件、医生技能水平，判断是否适用。判断是否适用。判断是否适用。判断是否适用。目前中医文献的评价方法目前中医文献的评价方法n n临床治疗性文献的评价标准临床治疗性文献的评价标准临床治疗性文献的评价标准临床治疗性文献的评价标准n nCONSORT CONSORT CONSORT CONS
28、ORT 声明声明声明声明n njadadjadadjadadjadad 标准标准标准标准n nDelphi Delphi Delphi Delphi 清单清单清单清单n nChalmers Chalmers Chalmers Chalmers 量表量表量表量表n n文献计量学方法文献计量学方法文献计量学方法文献计量学方法n n影响因子影响因子影响因子影响因子n n总被引次数、他引次数总被引次数、他引次数总被引次数、他引次数总被引次数、他引次数n n参考文献参考文献参考文献参考文献n n作者群分析作者群分析作者群分析作者群分析n n基金论文基金论文基金论文基金论文n n文献寿命及半衰期文献寿命及
29、半衰期文献寿命及半衰期文献寿命及半衰期n n同行专家评议法同行专家评议法同行专家评议法同行专家评议法n n网络评价网络评价网络评价网络评价李敬华李敬华中医临床文献质量评价研究现状及方法分析中医临床文献质量评价研究现状及方法分析寻找什么证据？寻找什么证据？如何寻找证据？如何寻找证据？如何利用证据？如何利用证据？四、分析和利用临床研究证据四、分析和利用临床研究证据1 1、证据的分析、证据的分析n n定性分析定性分析n n定量分析定量分析对每个原始研究的描述性分析对每个原始研究的描述性分析对每个原始研究的描述性分析对每个原始研究的描述性分析n n证据性质证据性质证据性质证据性质n n设计方法设计方法
30、设计方法设计方法n n研究对象研究对象研究对象研究对象n n干预措施干预措施干预措施干预措施n n研究结果研究结果研究结果研究结果n n研究质量研究质量研究质量研究质量n n1 1、证据的分析、证据的分析n n定量分析定量分析n n同质性检验同质性检验同质性检验同质性检验不同研究结果的变异程度不同研究结果的变异程度不同研究结果的变异程度不同研究结果的变异程度 显著差异显著差异显著差异显著差异 定性分析定性分析定性分析定性分析 无显著差异无显著差异无显著差异无显著差异 MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析 n nMetaMetaMetaMeta分析分析分析分析对目的相同、性质相近的多
31、个研对目的相同、性质相近的多个研对目的相同、性质相近的多个研对目的相同、性质相近的多个研究进行定量综合分析究进行定量综合分析究进行定量综合分析究进行定量综合分析 RevManRevManRevManRevMan 软件包软件包软件包软件包（下载地址：（下载地址：（下载地址：（下载地址：http:/www.cochrane.org ）n n敏感性分析敏感性分析敏感性分析敏感性分析判断分析结果的稳定性和强度判断分析结果的稳定性和强度判断分析结果的稳定性和强度判断分析结果的稳定性和强度系统综述系统综述n n系统综述的概念系统综述的概念 系统综述（系统综述（系统综述（系统综述（Systematic Re
32、viewSystematic Review)是一套严格的分析评是一套严格的分析评是一套严格的分析评是一套严格的分析评价文献的方法，它价文献的方法，它价文献的方法，它价文献的方法，它针对一个具体的临床问题针对一个具体的临床问题针对一个具体的临床问题针对一个具体的临床问题，采用临床流，采用临床流，采用临床流，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地收集收集收集收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，全世界所有已发表或未发表的临
33、床研究结果，全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，筛选筛选筛选筛选出出出出符合质量标准的文献，进行符合质量标准的文献，进行符合质量标准的文献，进行符合质量标准的文献，进行定性分析定性分析定性分析定性分析或或或或定量合成定量合成定量合成定量合成，获得较，获得较，获得较，获得较为可靠的结论。为可靠的结论。为可靠的结论。为可靠的结论。1 1、证据的分析、证据的分析定性分析定性分析定性分析定性分析 定性系统综述定性系统综述定性系统综述定性系统综述定量分析定量分析定量分析定量分析 定量系统综述定量系统综述定量系统综述定量系统综述CochraneCochrane系
34、统综述系统综述提出要解决的问题提出要解决的问题提出要解决的问题提出要解决的问题制定研究计划制定研究计划制定研究计划制定研究计划检索原始文献检索原始文献检索原始文献检索原始文献选择文献选择文献选择文献选择文献评价文献质量评价文献质量评价文献质量评价文献质量收集提取数据收集提取数据收集提取数据收集提取数据分析数据和报告结果分析数据和报告结果分析数据和报告结果分析数据和报告结果解释分析结果解释分析结果解释分析结果解释分析结果更新系统综述更新系统综述更新系统综述更新系统综述传统叙述性文献综述和系统综述的区别传统叙述性文献综述和系统综述的区别（MulrowMulrow，19981998）特征 叙述性文献
35、综述 系统综述（SR）提出的问题 涉及面较广 常集中于一个临床问题 资料的来源及搜索 常常涉及专一方法，可能存在偏倚 资料来源全面，有清晰的搜索资料措施 原始文献的选择 常为非特异性，有偏倚存在 有批判、评价基础上收集证据 原始文献的评估 方法变化较大 严格的批判性评估方法 资料综合 常为定性总结 定量或定性总结 结论的推论 有时在证据基础上 常常在证据基础上 结果的更新 未定期更新 定期根据新试验进行更新 系统综述的优缺点系统综述的优缺点n n优点优点优点优点n n便于合并同质性便于合并同质性便于合并同质性便于合并同质性n n易于分析异质性易于分析异质性易于分析异质性易于分析异质性n n易于
36、消除偏倚易于消除偏倚易于消除偏倚易于消除偏倚n n便于卫生工作者不断更新知识便于卫生工作者不断更新知识便于卫生工作者不断更新知识便于卫生工作者不断更新知识n n利于开展新的研究利于开展新的研究利于开展新的研究利于开展新的研究n n缺点缺点缺点缺点n n纳入的原始研究质量对纳入的原始研究质量对纳入的原始研究质量对纳入的原始研究质量对SRSRSRSR质量起决定作用质量起决定作用质量起决定作用质量起决定作用n n高估真实结果高估真实结果高估真实结果高估真实结果n n误用误用误用误用MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析目前主要应用于疗效分析的研究目前主要应用于疗效分析的研究目前主要应用于疗
37、效分析的研究目前主要应用于疗效分析的研究2 2、证据的利用、证据的利用原始临床研究原始临床研究原始临床研究原始临床研究 SRSRSRSR、HTA HTA HTA HTA 临床实践指南临床实践指南临床实践指南临床实践指南临床决策临床决策临床决策临床决策医生的临床经验医生的临床经验医生的临床经验医生的临床经验病人的需要病人的需要病人的需要病人的需要病情是否有不能使用指南和证据的理由病情是否有不能使用指南和证据的理由病情是否有不能使用指南和证据的理由病情是否有不能使用指南和证据的理由n n各类各类证据证据的真实性、重要性、实用性的真实性、重要性、实用性n n结合结合医生医生的临床经验和技能水平的临床
38、经验和技能水平n n以以病人病人的价值观和愿望为中心！的价值观和愿望为中心！伦理学原则伦理学原则伦理学原则伦理学原则n n尊重病人的人格权、自主权、决定权、隐私权尊重病人的人格权、自主权、决定权、隐私权尊重病人的人格权、自主权、决定权、隐私权尊重病人的人格权、自主权、决定权、隐私权n n医生的责任医生的责任医生的责任医生的责任患者的选择患者的选择患者的选择患者的选择n n研究、治疗中的不伤害原则研究、治疗中的不伤害原则研究、治疗中的不伤害原则研究、治疗中的不伤害原则n n公正分配卫生资源公正分配卫生资源公正分配卫生资源公正分配卫生资源n n知情同意、知情不同意知情同意、知情不同意知情同意、知情
39、不同意知情同意、知情不同意证据的利用证据的利用制定决策制定决策实施决策实施决策后效评估和总结后效评估和总结医生的临床经验医生的临床经验医生的临床经验医生的临床经验病人的需要病人的需要病人的需要病人的需要最佳研究证据最佳研究证据循证医学实践的方法循证医学实践的方法证据证据n n三个方面：寻找什么证据？寻找什么证据？寻找什么证据？寻找什么证据？如何寻找证据？如何寻找证据？如何寻找证据？如何寻找证据？如何利用证据？如何利用证据？如何利用证据？如何利用证据？n n五个步骤：确定临床实践中需要回答的问题；确定临床实践中需要回答的问题；确定临床实践中需要回答的问题；确定临床实践中需要回答的问题；检索相关的
40、医学文献，寻找证据；检索相关的医学文献，寻找证据；检索相关的医学文献，寻找证据；检索相关的医学文献，寻找证据；相关医学文献的严格评价；相关医学文献的严格评价；相关医学文献的严格评价；相关医学文献的严格评价；应用最佳证据，在临床中实施；应用最佳证据，在临床中实施；应用最佳证据，在临床中实施；应用最佳证据，在临床中实施；通过实践，提高临床学术水平。通过实践，提高临床学术水平。通过实践，提高临床学术水平。通过实践，提高临床学术水平。n nRCTRCTRCTRCT一定是最佳证据？一定是最佳证据？一定是最佳证据？一定是最佳证据？n n如何看待临床经验？如何看待临床经验？如何看待临床经验？如何看待临床经验？n n中医医案、医话、医论的证据价值？中医医案、医话、医论的证据价值？中医医案、医话、医论的证据价值？中医医案、医话、医论的证据价值？n n中医开展随机对照临床试验的困难在哪里？中医开展随机对照临床试验的困难在哪里？中医开展随机对照临床试验的困难在哪里？中医开展随机对照临床试验的困难在哪里？思考与讨论思考与讨论ENDEND