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1、ICUICU的血流动力学监的血流动力学监测测概念概念n n血流动力学：是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。2 2n n血流动力学监测：是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。3 3前负荷 后负荷 心肌收缩力SV x HRCOHb x SaO2 x a+PaO2 x bCaO2氧供DO2 氧耗VO2两者平衡吗？不平衡如何处理？组织灌注？4 4血流动力学以监测心排量（血流动力学以监测心排量（COCO）
2、为）为核心核心心排量监测是核心心排量监测是核心早期以压力监测为主早期以压力监测为主有创和无创共存有创和无创共存5 5影响心输出量重要因素影响心输出量重要因素心肌收缩力前负荷后负荷6 6血流动力学监测的临床意义前负荷（TFC）后负荷（SVR）SV CO BP 心肌收缩力（心肌收缩力（ACIACI，VIVI）代偿代偿HRSVR原因原因结果结果各脏器供血不足各脏器供血不足-心肌缺血心肌缺血1）病人症状及体征发生变化之前，即可发现血液动力学改变）病人症状及体征发生变化之前，即可发现血液动力学改变2）通过压力、阻力、血流变化综合评价病人的病情，指导治疗）通过压力、阻力、血流变化综合评价病人的病情，指导治
3、疗7 7血流动力学监测的目的或作用血流动力学监测的目的或作用n n急危重症病人病情评估及诊断分析n n抢救治疗中疗效监测及指导治疗n n器官功能监测（不单指心血管系统）8 8血流动力学监测的临床应用血流动力学监测的临床应用n n维持最佳氧输送，保证组织灌注n n监测阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量和心脏五个部分。9 9血流动力学常用参数血流动力学常用参数n n压力参数n n流量参数n n容积参数n n氧输送相关参数1010血流动力学监测方法血流动力学监测方法心脏活动：心脏活动：1 1）心电活动）心电活动 2 2）机械活动）机械活动心电活动：电信号产生及传导心电活动：电信号产生及传导心律失常
4、心律失常 监测：心电图，心电监护，电生理监测：心电图，心电监护，电生理机械活动：心脏机械收缩机械活动：心脏机械收缩血流动力学血流动力学 监测：有创监测：有创-漂浮导管漂浮导管 微创微创-Picco-Picco 无创无创-ICG-ICG等等1111血流动力学常用手段血流动力学常用手段n n无创：无创：BioZ;Dynamic BioZ;Dynamic等等 无创动脉压无创动脉压 胃粘膜胃粘膜PHPH 心脏超声心脏超声n n有创：有创：有创动脉血压，维捷流等有创动脉血压，维捷流等 CVP CVP PAC PAC PICCO PICCO 乳酸、乳酸、AKI AKI的早期指标的早期指标 SVO2 SVO
5、2等等1212n n有创血流动力学监测和无创血流动力学监测手段，将容量和压力同时监测，具有一定的指导意义，比传统的CVP监测有一定的优势n n但没有绝对的那个监测技术或监测指标有绝对的优势1313n n重要的因地制宜n n重要的是用好手中的武器n n重要的是不断更新血流动力学知识n n整体看待血流动力学指标n n不为了血流动力学指标而监测，n n也不是为了血流动力学指标而治疗n n主旋律：氧供/氧耗，组织灌注1414病例病例n n61岁男性，因“发热80余天”入院，n n既往：20年前纵膈怀疑占位，1年前鼻咽部肿瘤化疗n n在市中心医院等多家医院就诊，诊断：n n1、发热待查：肿瘤？真菌？细菌
6、？n n2、皮肌炎？n n3、恶组？1515n n7.13由市医院转回我院综合科，给予支持治疗，短暂抗生素，仍发热，全院会诊肿瘤未明确，n n近几天高热，几乎每日可达39，n n无咳嗽，n n血常规：wbc 9.0,n 89%,PLt 2.5万，n n7.30因“高热、呼吸困难，神志恍惚”转入我科1616n n1、在没有血压的情况下，诊断？n n2、在没有尿量的情况下，诊断？n n3、在没有胸片的情况下，诊断？1717查体查体n nT39，HR138bpm，神志恍惚，BP92/56mmHg，f 25bpm，尿量1200ml/前一日，SPO2 2 89%（面罩）1818胸片胸片1919n n到底
7、是肺水肿？还是肺部感染？2020血流动力学监测后血流动力学监测后n nCVP 4cmH2O，n nC反应蛋白 200 mg/L，超敏C反应蛋白 5.0 mg/Ln n 肌钙蛋白-I 0.82 ng/mL，n nBNP 36.7 pg/Mln nALB 192121n n诊断：还是肺水肿吗？n n处理：抗感染，补液，适当强心n n当晚，无创，后改为插管n n正在治疗中2222生物阻抗心动描记术生物阻抗心动描记术Impedance Cardiography(ICG)n n四对专用阻抗电极分别至于颈部和四对专用阻抗电极分别至于颈部和四对专用阻抗电极分别至于颈部和四对专用阻抗电极分别至于颈部和胸部胸部
8、胸部胸部n n电流通过胸部传导，电信号循阻抗电流通过胸部传导，电信号循阻抗电流通过胸部传导，电信号循阻抗电流通过胸部传导，电信号循阻抗最小的路径主动脉传导最小的路径主动脉传导最小的路径主动脉传导最小的路径主动脉传导n n阻抗的基线值被测量阻抗的基线值被测量阻抗的基线值被测量阻抗的基线值被测量n n每次心跳，主动脉内的血容量和血每次心跳，主动脉内的血容量和血每次心跳，主动脉内的血容量和血每次心跳，主动脉内的血容量和血流速度发生变化流速度发生变化流速度发生变化流速度发生变化n n相应发生的阻抗变化被测量相应发生的阻抗变化被测量相应发生的阻抗变化被测量相应发生的阻抗变化被测量n n阻抗的基线值和变化
9、被用来测量和阻抗的基线值和变化被用来测量和阻抗的基线值和变化被用来测量和阻抗的基线值和变化被用来测量和计算得出血液动力学的参数计算得出血液动力学的参数计算得出血液动力学的参数计算得出血液动力学的参数23232424ICG 提供的参数提供的参数n n测量的参数测量的参数测量的参数测量的参数n nHeart RateHeart Rate 心率心率n nAcceleration Index Acceleration Index 心肌加速指数心肌加速指数n nVelocity Index Velocity Index 速度指数速度指数n nThoracic Fluid ContentThoracic
10、Fluid Content 胸腔液体水平胸腔液体水平n nPre-Ejection Period Pre-Ejection Period 预射血期预射血期n nLV Ejection Time LV Ejection Time 左室射血时间左室射血时间n n计算的参数计算的参数计算的参数计算的参数 n nStroke Volume/Index Stroke Volume/Index 每博输出量每博输出量/每博指数每博指数n nCardiac Output/IndexCardiac Output/Index 心排量心排量/心指数心指数n nSVR/SVRI SVR/SVRI 外周血管阻力外周血管
11、阻力/外周血管阻力指数外周血管阻力指数n nLVSWI/LCWILVSWI/LCWI 左室做功左室做功/左室做功指数左室做功指数n nSystolic Time RatioSystolic Time Ratio 收缩时间比例收缩时间比例2525ICG反映前负荷的参数反映前负荷的参数胸腔液体水平（胸腔液体水平（胸腔液体水平（胸腔液体水平（TFCTFC）n nTFCTFC三种成分：三种成分：血管内，肺泡内，组织间隙内血管内，肺泡内，组织间隙内n n无大量胸腔积液时无大量胸腔积液时TFCTFC可以反映前负荷可以反映前负荷n n有大量胸腔积液时有大量胸腔积液时TFCTFC的变化趋势可以反映前负荷的变化
12、的变化趋势可以反映前负荷的变化趋势趋势 临床意义：临床意义：1 1、评价心脏前负荷，、评价心脏前负荷，、评价心脏前负荷，、评价心脏前负荷，TFCTFCTFCTFC与与与与PAOPPAOPPAOPPAOP成正相关；成正相关；成正相关；成正相关；2 2 2 2、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度2626ICG反映心肌收缩力的参数反映心肌收缩力的参数心肌收缩力的指标：心肌收缩力的指标：心肌收缩力的指标：心肌收缩力的指标：ACIACI；VIVI 临床意义：
13、临床意义：临床意义：临床意义：1 1 1 1、独有参数（有创无法提供），使心脏功能评价更趋完善；、独有参数（有创无法提供），使心脏功能评价更趋完善；、独有参数（有创无法提供），使心脏功能评价更趋完善；、独有参数（有创无法提供），使心脏功能评价更趋完善；2 2 2 2、专门评价心肌收缩能力，较、专门评价心肌收缩能力，较、专门评价心肌收缩能力，较、专门评价心肌收缩能力，较EFEFEFEF值更准确，反映更灵敏；值更准确，反映更灵敏；值更准确，反映更灵敏；值更准确，反映更灵敏；3 3 3 3、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确；、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确；、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确；、心
14、衰，缺血性心肌病等情况反映明确；4 4 4 4、实时指导应用心脏活性药物、实时指导应用心脏活性药物、实时指导应用心脏活性药物、实时指导应用心脏活性药物2727ICG反映后负荷的参数反映后负荷的参数体血管阻力体血管阻力体血管阻力体血管阻力/阻力指数（阻力指数（阻力指数（阻力指数（SVR/SVRISVR/SVRI）1 1 1 1）概概概概念念念念：血血血血流流流流在在在在动动动动脉脉脉脉系系系系统统统统内内内内遇遇遇遇到到到到的的的的阻阻阻阻力力力力770770770770 1500dynes/sec/cm1500dynes/sec/cm1500dynes/sec/cm1500dynes/sec/
15、cm-5-5-5-52 2 2 2）临床意义：）临床意义：）临床意义：）临床意义：A A A A、代表后负荷代表后负荷代表后负荷代表后负荷B B B B、指导扩血管药物应用指导扩血管药物应用指导扩血管药物应用指导扩血管药物应用 SVRCO=MAP SVRCO=MAP SVRCO=MAP SVRCO=MAP2828心输出量心输出量CO/CICO/CI心率心率HRHR前负荷前负荷TFCTFC每搏输出量每搏输出量SV/SISV/SI后负荷后负荷SVR/SVRISVR/SVRI心肌收缩力心肌收缩力VI/STRVI/STR-受体阻滞剂利尿剂硝酸甘油醛固酮拮抗剂ACEI,ARB肼屈嗪其他血管扩张剂-受体阻
16、滞剂短期内-受体阻滞剂剂量可能应下降，长期可能上升强心苷类药物心力衰竭病人通常表现为心输出量CO/CI和每搏射血量SV/SI降低，伴随前负荷增加，心肌收缩力减弱（与心动过速相关），和/或后负荷增加血液动力学治疗包括给利尿剂以降低血容量，扩血管药以降低后负荷氧运输量：DO2Hgb*SaO2*CO*1.36心衰：血流动力学状态和药物治疗心衰：血流动力学状态和药物治疗心衰：血流动力学状态和药物治疗心衰：血流动力学状态和药物治疗2929后负荷后负荷SVR/SVRI利尿剂利尿剂每搏输出量每搏输出量SV-受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI，ARB中枢中枢受体激动剂受体激动剂钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂利尿剂
17、，血管扩张剂利尿剂，血管扩张剂-受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻滞剂受体阻滞剂 非二氢吡啶类非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂血压血压BP心率心率HR心输出量心输出量CO前负荷前负荷TFC心肌收缩力心肌收缩力VI/STR高血压高血压:血液动力学状态和药物治疗血液动力学状态和药物治疗3030高血压高血压:ICG指导的治疗原则指导的治疗原则评评估估血血液液动动力力学学状状态态治治疗疗选选择择诊诊断断病史，体征病史，体征实验室检查实验室检查ICGICG血液动血液动力学检查力学检查低血液动低血液动力学状态力学状态高血液动高血液动力学状态力学状态血管收缩血管收缩液体液体潴潴留留加用加用/增加剂量：
18、增加剂量：-受体阻滞剂，受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂降低剂量：降低剂量：-受体阻滞剂受体阻滞剂（除非不利其他并存疾病）（除非不利其他并存疾病）加用加用/增加剂量：增加剂量：ACEIACEI，ARBARB，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂或血管扩张剂或血管扩张剂加用加用/增加剂量：增加剂量：利尿剂利尿剂3131呼吸困难呼吸困难:ICG指导的治疗原则指导的治疗原则评评估估血血液液动动力力学学状状态态诊诊断断治治疗疗选选择择病史，体征病史，体征ICGICG血液动血液动力学检查力学检查提示呼吸困难提示呼吸困难是心源性的是心源性的提示呼吸困
19、难提示呼吸困难是非心源性的是非心源性的考虑心力衰竭的诊断考虑心力衰竭的诊断和治疗措施和治疗措施考虑肺或其他病因考虑肺或其他病因的治疗措施的治疗措施3232PICCO脉搏指示连续心排量监测脉搏指示连续心排量监测n n将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulse contour)分析技术结合起来而形成的一个新系统n n同时具备了CO连续监测功能和容量指标连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力血管阻力的变化。3333343435353636PICCO3737哪些患者最需要血流动力学监测哪些患者最需要血流动力学监测n n休克的患者n n心衰的患者n n呼衰的患者n n重症胰腺炎患者n nARDS的患者n
20、n严重营养不良患者3838实例实例n n1、尿毒症合并急性重症胰腺炎 如何输液？如何液体复苏？n n2、急性心梗合并消化道出血n n3、妊高症合并妊娠急性脂肪肝，心肌病，心衰n n4、严重腹腔感染，肠漏，ARDS，机械通气患者如何指导输液？3939n n1、CVP反应的什么意义？n n2、应该保持较低的中心静脉压 压力不是容量；压力不代表容积；压力与流量有关；与心输出量有关；与回心血量有关 心输出量=回心血量?!通常情况下是。4040n n循环充盈压力-CVP决定了回心流量，如果 CVP过高，影响回心血量。CVP正常时可以小于或等于0而剧烈活动时如果容量和心功正常也可以是任何数值，因此CVP升
21、高一定存在问题；4141血流动力学监测的应用重点血流动力学监测的应用重点n n1、何时需要上血流动力学监测？n n2、上何种血流动力学监测？n n3、血流动力学监测指标的判读n n4、动态化解读最有意义42424343器官与器官器官与器官目标与平衡点目标与平衡点n n血液流过器官，维持着系统的正常运行。血液流过器官，维持着系统的正常运行。n n血流动力学研究的深入，使人们对机体的血流动力学研究的深入，使人们对机体的理解进入新的空间。理解进入新的空间。4444器官与器官器官与器官目标与平衡点目标与平衡点n n“器官器官”和和“系统系统”又开始繁衍出新的兄又开始繁衍出新的兄弟。弟。“全身炎症反应综
22、合征全身炎症反应综合征”似乎要与免似乎要与免疫系统争夺地盘，疫系统争夺地盘，“微循环微循环”、“细胞代细胞代谢谢”更想与更想与“氧输送氧输送”分出主次。貌似熟分出主次。貌似熟悉，实际复杂、不断变化的这一切，孕育悉，实际复杂、不断变化的这一切，孕育着生命，也诠释着疾病的渊源与发展，更着生命，也诠释着疾病的渊源与发展，更暗示着临床治疗中：新的目标、新的强度、暗示着临床治疗中：新的目标、新的强度、新的平衡点。新的平衡点。4545器官与器官器官与器官目标与平衡点目标与平衡点n n以血流动力学为基础，如何分出主次，把控全局，调整治疗强度。4646器官与器官器官与器官目标与平衡点目标与平衡点n n涉及病因
23、的诊断、病情的监测、器官的支持、功能的替代、感染的控制、营养支持等多个方面的医疗、护理内容4747重症医学科（重症医学科（ICU）血流动力学监测的新趋势血流动力学监测的新趋势n n1 1对所有危重病人建立血流动力学基线评估对所有危重病人建立血流动力学基线评估n n2 2连续监护病情不稳定患者连续监护病情不稳定患者n n3 3趋势监测，及时发现心脏功能改变，早期干预，以改善趋势监测，及时发现心脏功能改变，早期干预，以改善治疗方法或进行及时抢救治疗方法或进行及时抢救n n4 4监测药物治疗效果，指导药物调整监测药物治疗效果，指导药物调整n n5 5监控输液量，评价和优化液体管理监控输液量，评价和优
24、化液体管理n n6 6指导严重创伤患者的容量复苏治疗指导严重创伤患者的容量复苏治疗4848重症医学科（重症医学科（ICU）血流动力学监测的新趋势血流动力学监测的新趋势pp7 7指导急性心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断指导急性心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断pp8 8辅助有创性血流动力学监测辅助有创性血流动力学监测pp -明确是否需要放置肺动脉导管进行有创血流动力学监测明确是否需要放置肺动脉导管进行有创血流动力学监测pp -帮助尽早撤除肺动脉导管帮助尽早撤除肺动脉导管pp -提供后续无创血流动力学桥接监测提供后续无创血流动力学桥接监测pp9 9为不适于有创血流动力学监测的病人提供血流动力学监测方案为不适于有创血流动力学监测的病人提供血流动力学监测方案4949谢谢观赏！谢谢观赏！5050