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1、急性冠脉综合征的中西医结合治疗第1页，本讲稿共31页Acute Coronary Syndromen n急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。起的临床综合征。1、STEMI 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死2、NSTEMI 急性非急性非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死3、UA 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛OR:1、STE-ACS 2、NSTE-ACS第2页，本讲稿共31页胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电病史、体检和系列心电图图持续持续ST段抬高段抬高急性冠状动脉综合征
2、急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高段不抬高TnT(TnI)升升高高TnT(TnI)不升不升高高STEMINSTEMIUAP 急性冠状动脉综合征的诊断第3页，本讲稿共31页急性冠脉综合症病人的院内治疗急性冠脉综合症病人的院内治疗n n治疗目的治疗目的:防止死亡防止死亡防止死亡防止死亡 减小梗塞面积或发生危减小梗塞面积或发生危减小梗塞面积或发生危减小梗塞面积或发生危险险险险 预防再梗和其他并发症预防再梗和其他并发症预防再梗和其他并发症预防再梗和其他并发症Time is muscle 时间就是心肌时间就是心肌时间就是生命时间就是生命时间就是患者今后的生活质量时间就是患者今后的生活质量第4页，本
3、讲稿共31页ACS治疗现状治疗现状 再灌注治疗再灌注治疗再灌注治疗再灌注治疗 溶栓、溶栓、溶栓、溶栓、PCI PCI、CABGCABG抗凝、抗血小板抗凝、抗血小板抗凝、抗血小板抗凝、抗血小板治疗治疗治疗治疗 AspirinAspirin、Heparin Heparin等等等等解痉解痉解痉解痉治疗治疗治疗治疗 硝酸酯硝酸酯硝酸酯硝酸酯 、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂改善预后改善预后改善预后改善预后治疗治疗治疗治疗-Block-Block、ACEorARB ACEorARB 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗戒烟、降脂、降压、戒烟、降脂、降压、戒烟、降脂、降压、戒烟、降脂、
4、降压、控制糖尿病等控制糖尿病等控制糖尿病等控制糖尿病等第5页，本讲稿共31页Treatmentn nGeneral treatGeneral treat：BPBP、HRHR、Spo2 monitoringSpo2 monitoring。RestRest。Oxygen uptakeOxygen uptake。Intravenous assessIntravenous assess。Asprin300mg Clopidogrel300600mg Asprin300mg Clopidogrel300600mg chewingPain ControlchewingPain Control：Morphi
5、ne 3mg per 5minMorphine 3mg per 5min，15mg 15mg totaltotal。Correct water electrolyte acid-base balance disturbanceCorrect water electrolyte acid-base balance disturbance。Prevent constipationPrevent constipation第6页，本讲稿共31页Reperfutionn nThrombolysisn nRevascularizationPCICABG第7页，本讲稿共31页Thrombolysisn n适
6、应症两个以上相邻导联ST段抬高/AMI伴新发左束支阻滞，发病在12h以内，年龄在75岁以下。（1类）；75岁以上（IIa类）。发病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb类）。血压在180/110mmHg以上，须将血压降至150/90后再溶栓（IIb类）。发病超过24h后无溶栓指征。第8页，本讲稿共31页Thrombolysisn n禁忌及注意事项：脑 三：脑血管意外、卢内肿瘤、2-4W脑外伤。出血 三：华法令2-3、2-4W活动性内脏出血、活动性溃疡。创 三：2-4W创伤性心肺复苏/较长时间的心肺复苏（10M）、3W内外科大手术、2W内不能压迫大血管穿刺史。高、夹、妊、链。第9页，本讲稿共31
7、页Assessn n溶栓有效的标准疼痛明显缓解。抬高的ST段在2小时之内下移1/2以上。再灌注心律失常。心肌坏死标志物高峰前移，出现于16小时之前。冠脉造影证实。第10页，本讲稿共31页Revascularizationn n2011 ACCF/AHA/SCAI GUIDE 第11页，本讲稿共31页ACCF/AHA/SCAI2011 GUIDEFor STEMI patient：适应症适应症适应症适应症建议分类建议分类建议分类建议分类证据级别证据级别证据级别证据级别即刻行冠脉造影即刻行冠脉造影即刻行冠脉造影即刻行冠脉造影适合直接适合直接PCIPCII IA A严重心力衰竭或心源性休克（如果适合
8、血运重建）严重心力衰竭或心源性休克（如果适合血运重建）I IB B中大面积的心肌受累或已证实的溶栓失败中大面积的心肌受累或已证实的溶栓失败I IB B溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后324324小时冠状动脉造影小时冠状动脉造影小时冠状动脉造影小时冠状动脉造影已证实溶栓成功的血流动力学稳定患者已证实溶栓成功的血流动力学稳定患者IIaIIaA A出院前冠状动脉造影出院前冠状动脉造影出院前冠状动脉造影出院前冠状动脉造影稳定患者稳定患者IIbIIbC C任意时间冠状动脉造影任意时间冠状动脉造影任意时间冠状动脉造影任意时间冠状动脉造影血运重建的风险高于获益或患者拒绝有创治疗血运重建的风险高于获益或患者拒绝有创治
9、疗IIIIIIC C第12页，本讲稿共31页ACCF/AHA/SCAI2011指南指南For STEMI：适应症适应症适应症适应症建议分类建议分类建议分类建议分类证据级别证据级别证据级别证据级别直接直接直接直接PCIPCISTEMISTEMI抬高型心肌梗死症状发作抬高型心肌梗死症状发作1212小时内小时内I IA A严重心力衰竭或心源性休克严重心力衰竭或心源性休克I IB B有溶栓禁忌症并且发病有溶栓禁忌症并且发病1212小时小时I IB B发病发病12241224小时内临床症状（和）心电图提示持续小时内临床症状（和）心电图提示持续性缺血性缺血IIaIIaB B发病发病12241224小时内临
10、床症状小时的高危患者小时内临床症状小时的高危患者IIaIIaA A对于无血流动力学障碍的患者直接对于无血流动力学障碍的患者直接PCIPCI时处理非梗死相关时处理非梗死相关动脉动脉IIIIIIB B第13页，本讲稿共31页ACCF/AHA/SCAI2011指南指南For STEMI：适应症适应症适应症适应症建议分类建议分类建议分类建议分类证据级别证据级别证据级别证据级别STST段抬高心肌梗死患者延迟或择期段抬高心肌梗死患者延迟或择期段抬高心肌梗死患者延迟或择期段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCIPCI临床证据表明溶栓失败或梗死相关动脉再闭塞临床证据表明溶栓失败或梗死相关动脉再闭塞IIaIIaB B
11、溶栓后溶栓后324324小时梗死相关动脉通畅小时梗死相关动脉通畅IIaIIaB B无创检查提示缺血无创检查提示缺血IIaIIaB B发病发病24 2424小时，梗死相关动脉完全比赛但是无严重缺血证小时，梗死相关动脉完全比赛但是无严重缺血证据、血流动力学稳定的无症状患者。据、血流动力学稳定的无症状患者。IIIIIIB B第14页，本讲稿共31页ACCF/AHA/SCAI2011指南指南For UA/USTEMI：I类类 在在UA/USTEMI患者中，无论开始病情稳定与否，患者中，无论开始病情稳定与否，有以下情况之一，且没有严重合并性疾病或手术禁忌有以下情况之一，且没有严重合并性疾病或手术禁忌症，
12、均可应用早期有创策略（入院后症，均可应用早期有创策略（入院后24小时内）。：小时内）。：1、有顽固性心绞痛；、有顽固性心绞痛；2、有血流动力学不稳定；、有血流动力学不稳定；3、有心脏电活动不稳定；、有心脏电活动不稳定；4、伴随临床事件风险增高；、伴随临床事件风险增高；第15页，本讲稿共31页ACCF/AHA/SCAI2011指南指南For UA/USTEMI：首选早期有创策略首选早期有创策略首选早期有创策略首选早期有创策略首选初期保守策略首选初期保守策略首选初期保守策略首选初期保守策略强化药物治疗后仍有低水平活动或静息时强化药物治疗后仍有低水平活动或静息时复发心绞痛或缺血复发心绞痛或缺血风险评
13、分低（例如风险评分低（例如GRACEGRACE或或TIMITIMI）心肌损伤标志物升高（心肌损伤标志物升高（CTnICTnI或或CTnTCTnT）不存在高危征象不存在高危征象新发新发STST段压低、风险评分高（例如段压低、风险评分高（例如GRACEGRACE或或TIMITIMI）导管相关并发症高导管相关并发症高心衰、血流动力学不稳定、持续心衰、血流动力学不稳定、持续VTVT患者不适合行血运重建治疗（患者不适合行血运重建治疗（PCIPCI或或CABGCABG）6 6月内月内PCIPCI史，史，CABGCABG史，糖尿病史，糖尿病患者想选择保守治疗患者想选择保守治疗轻至中度肾功能不全，轻至中度肾功
14、能不全，EF40%EF40%第16页，本讲稿共31页ACCF/AHA/SCAI2013指南指南For STEMI：n n特别强调的是再灌注治疗的进步，组织区域的保健特别强调的是再灌注治疗的进步，组织区域的保健系统，转运法则，以证据为基础的抗血栓药物治疗，系统，转运法则，以证据为基础的抗血栓药物治疗，二级预防，以优化病人为中心的护理，为从业人员二级预防，以优化病人为中心的护理，为从业人员提供更具针对性的工具，相关文献涉及如提供更具针对性的工具，相关文献涉及如PCI、CABG、HF、心脏设备及二级预防。、心脏设备及二级预防。第17页，本讲稿共31页社区再灌注治疗的准备和系统目标社区再灌注治疗的准备
15、和系统目标社区再灌注治疗的准备和系统目标社区再灌注治疗的准备和系统目标n nCLASS ICLASS In n1.1.所有社区应有一个所有社区应有一个所有社区应有一个所有社区应有一个STEMISTEMI诊治的区域系统，包括诊治的区域系统，包括诊治的区域系统，包括诊治的区域系统，包括EMSEMS和医院等，要求该系统要不断自和医院等，要求该系统要不断自和医院等，要求该系统要不断自和医院等，要求该系统要不断自我评估和持续改进。我评估和持续改进。我评估和持续改进。我评估和持续改进。证据：证据：证据：证据：B Bn n2.2.建议对症状符合建议对症状符合建议对症状符合建议对症状符合STEMISTEMI的
16、患者的患者的患者的患者,EMS,EMS人员在现场第一次医疗接触（人员在现场第一次医疗接触（人员在现场第一次医疗接触（人员在现场第一次医疗接触（FMCFMC）的得到）的得到）的得到）的得到1212导联心电图。证据：导联心电图。证据：导联心电图。证据：导联心电图。证据：B Bn n3.3.要求对所有诊断明确、发病在要求对所有诊断明确、发病在要求对所有诊断明确、发病在要求对所有诊断明确、发病在1212小时内的小时内的小时内的小时内的STEMISTEMI患者进行再灌注治疗。证据：患者进行再灌注治疗。证据：患者进行再灌注治疗。证据：患者进行再灌注治疗。证据：A An n4.4.如发病时间在如发病时间在如
17、发病时间在如发病时间在1212 2424小时间，但患者有持续缺血的临床和小时间，但患者有持续缺血的临床和小时间，但患者有持续缺血的临床和小时间，但患者有持续缺血的临床和/或心电图证据也或心电图证据也或心电图证据也或心电图证据也应进行再灌注治疗。直接应进行再灌注治疗。直接应进行再灌注治疗。直接应进行再灌注治疗。直接PCIPCI是首选策略。证据：是首选策略。证据：是首选策略。证据：是首选策略。证据：BBn n5.5.直接直接直接直接PCIPCI要求术者经验丰富、及时实施。要求术者经验丰富、及时实施。要求术者经验丰富、及时实施。要求术者经验丰富、及时实施。证据级别：证据级别：证据级别：证据级别：A
18、A第18页，本讲稿共31页社区再灌注治疗的准备和系统目标社区再灌注治疗的准备和系统目标n n6.6.对对对对STEMISTEMI患者患者患者患者EMSEMS运输到有直接运输到有直接运输到有直接运输到有直接PCI PCI 能力的医院是推荐的分诊策略，理想时限：从能力的医院是推荐的分诊策略，理想时限：从能力的医院是推荐的分诊策略，理想时限：从能力的医院是推荐的分诊策略，理想时限：从FMCFMC device timedevice time 9090分钟。证据：分钟。证据：分钟。证据：分钟。证据：B Bn n7.7.对对对对STEMISTEMI患者最初到达一个没有患者最初到达一个没有患者最初到达一个
19、没有患者最初到达一个没有PCIPCI能力的医院，立即转移到有直接能力的医院，立即转移到有直接能力的医院，立即转移到有直接能力的医院，立即转移到有直接PCI PCI 能力的医院，能力的医院，能力的医院，能力的医院，FMC FMC device time device time 120 120分钟。证据：分钟。证据：分钟。证据：分钟。证据：B Bn n8.8.患者患者患者患者溶栓治疗有禁忌症，应给予患者由溶栓治疗有禁忌症，应给予患者由溶栓治疗有禁忌症，应给予患者由溶栓治疗有禁忌症，应给予患者由没有没有没有没有PCIPCI能力的医院转运至能力的医院转运至能力的医院转运至能力的医院转运至有有有有PCI
20、PCI能力医院时，预期的能力医院时，预期的能力医院时，预期的能力医院时，预期的FMCFMC device timedevice time超过超过超过超过120120分钟，因为不分钟，因为不分钟，因为不分钟，因为不可避免的延迟。证据：可避免的延迟。证据：可避免的延迟。证据：可避免的延迟。证据：BBn n9.9.当决定给患者溶栓治疗时，应该在到达医院当决定给患者溶栓治疗时，应该在到达医院当决定给患者溶栓治疗时，应该在到达医院当决定给患者溶栓治疗时，应该在到达医院3030分钟内开始治疗。证据：分钟内开始治疗。证据：分钟内开始治疗。证据：分钟内开始治疗。证据：BB第19页，本讲稿共31页有有PCI能力
21、医院再灌注治疗要求能力医院再灌注治疗要求n n1.STEMI1.STEMI患者直接患者直接患者直接患者直接PCIPCI应在缺血症状的持续时间少于应在缺血症状的持续时间少于应在缺血症状的持续时间少于应在缺血症状的持续时间少于1212小时内执行。证据：小时内执行。证据：小时内执行。证据：小时内执行。证据：AAn n2.2.有溶栓治疗的禁忌证有溶栓治疗的禁忌证有溶栓治疗的禁忌证有溶栓治疗的禁忌证STEMISTEMI患者直接患者直接患者直接患者直接PCIPCI应在缺血症状不到应在缺血症状不到应在缺血症状不到应在缺血症状不到1212小时执行，不论小时执行，不论小时执行，不论小时执行，不论从从从从FMCF
22、MC的时间延迟。证据：的时间延迟。证据：的时间延迟。证据：的时间延迟。证据：BBn n3.STEMI3.STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者可以直接伴有心源性休克或急性严重心衰患者可以直接伴有心源性休克或急性严重心衰患者可以直接伴有心源性休克或急性严重心衰患者可以直接PCIPCI，不论，不论，不论，不论MIMI发病发病发病发病的时间延迟。证据：的时间延迟。证据：的时间延迟。证据：的时间延迟。证据：BBn nCLASS IIaCLASS IIan n1.STEMI1.STEMI患者临床和患者临床和患者临床和患者临床和/或心电图证据提示持续缺血症状在或心电图证据提示持续缺血症状在或心电图证据
23、提示持续缺血症状在或心电图证据提示持续缺血症状在1212至至至至2424小时间，直接小时间，直接小时间，直接小时间，直接PCIPCI是合是合是合是合理的。证据：理的。证据：理的。证据：理的。证据：BBn n CLASS III:CLASS III:n n2.PCI2.PCI不应该对梗死动脉的直接不应该对梗死动脉的直接不应该对梗死动脉的直接不应该对梗死动脉的直接PCIPCI治疗血流动力学稳定治疗血流动力学稳定治疗血流动力学稳定治疗血流动力学稳定STEMISTEMI患者。患者。患者。患者。证据：证据：证据：证据：BB第20页，本讲稿共31页血栓抽吸血栓抽吸n nCLASS an n患者接受急诊患者
24、接受急诊PCI手动血栓抽吸术是合手动血栓抽吸术是合理的理的.证据：证据：B第21页，本讲稿共31页n nCLASS CLASS a an n1.1.直接直接直接直接PCIPCI后每天后每天后每天后每天8181毫克偏高阿司匹林维持剂量是合理。证据：毫克偏高阿司匹林维持剂量是合理。证据：毫克偏高阿司匹林维持剂量是合理。证据：毫克偏高阿司匹林维持剂量是合理。证据：BBn n2.2.在选定的直接在选定的直接在选定的直接在选定的直接PCIPCI（置入或不置入支架或氯吡格雷预处理）治疗（置入或不置入支架或氯吡格雷预处理）治疗（置入或不置入支架或氯吡格雷预处理）治疗（置入或不置入支架或氯吡格雷预处理）治疗S
25、TEMISTEMI患者接受普通肝素（患者接受普通肝素（患者接受普通肝素（患者接受普通肝素（UFHUFH）开始治疗，）开始治疗，）开始治疗，）开始治疗，静脉静脉静脉静脉GP GP b/b/a a受体拮抗剂是合理的，如阿昔单抗（证据：受体拮抗剂是合理的，如阿昔单抗（证据：受体拮抗剂是合理的，如阿昔单抗（证据：受体拮抗剂是合理的，如阿昔单抗（证据：AA），高负荷剂量替罗非班（证据：），高负荷剂量替罗非班（证据：），高负荷剂量替罗非班（证据：），高负荷剂量替罗非班（证据：BB），或双倍），或双倍），或双倍），或双倍依替巴肽，（证据：依替巴肽，（证据：依替巴肽，（证据：依替巴肽，（证据：BB）n nCL
26、ASS IIbCLASS IIbn n1.1.直接直接直接直接PCIPCI的的的的STEMISTEMI患者在导管室前静脉注射患者在导管室前静脉注射患者在导管室前静脉注射患者在导管室前静脉注射GP GP b/b/a a受体拮抗剂是合理的（例如，救护受体拮抗剂是合理的（例如，救护受体拮抗剂是合理的（例如，救护受体拮抗剂是合理的（例如，救护车，车，车，车，EDED）证据：）证据：）证据：）证据：BBn n2.2.直接直接直接直接PCIPCI治疗治疗治疗治疗STEMISTEMI的患者接受冠状动脉内的阿昔单抗合理。证据：的患者接受冠状动脉内的阿昔单抗合理。证据：的患者接受冠状动脉内的阿昔单抗合理。证据：
27、的患者接受冠状动脉内的阿昔单抗合理。证据：BBn n3.3.考虑置入考虑置入考虑置入考虑置入DESDES患者可延续超过患者可延续超过患者可延续超过患者可延续超过1 1年的年的年的年的P2Y12P2Y12抑制剂。抑制剂。抑制剂。抑制剂。证据：证据：证据：证据：C C n nCLASS CLASS n n1.1.普拉格雷不应该给予有中风或短暂性脑缺血发作病史患者。证据：普拉格雷不应该给予有中风或短暂性脑缺血发作病史患者。证据：普拉格雷不应该给予有中风或短暂性脑缺血发作病史患者。证据：普拉格雷不应该给予有中风或短暂性脑缺血发作病史患者。证据：BB直接直接PCI辅助抗栓治疗方案辅助抗栓治疗方案第22页
28、，本讲稿共31页直接直接PCI抗凝治疗方案抗凝治疗方案n n对接受直接对接受直接对接受直接对接受直接PCIPCI的的的的STEMISTEMI患者，抗凝治疗建议：患者，抗凝治疗建议：患者，抗凝治疗建议：患者，抗凝治疗建议：n n CLASS I CLASS I n na.UFHa.UFH，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用GP GP b/b/a a受受受受体拮抗剂治疗体拮抗剂治疗体拮抗剂治疗体拮抗剂治疗 证据：
29、证据：证据：证据：C Cn nb.b.比伐卢定与或不与治疗前普通肝素合用比伐卢定与或不与治疗前普通肝素合用比伐卢定与或不与治疗前普通肝素合用比伐卢定与或不与治疗前普通肝素合用 证据：证据：证据：证据：BBn nCLASS CLASS a an na.a.在行在行在行在行PCIPCI的的的的STEMISTEMI高出血风险的患者，比伐卢定单药治疗优先于高出血风险的患者，比伐卢定单药治疗优先于高出血风险的患者，比伐卢定单药治疗优先于高出血风险的患者，比伐卢定单药治疗优先于UFHUFH和和和和GP GP b/b/a a受体受体受体受体拮抗剂结合是合理的。证据：拮抗剂结合是合理的。证据：拮抗剂结合是合理
30、的。证据：拮抗剂结合是合理的。证据：BBn nCLASS CLASS:n na.a.直接直接直接直接PCIPCI磺达肝癸不应该被用来作为唯一的抗凝血剂，因为有导管血栓形成的危险性。磺达肝癸不应该被用来作为唯一的抗凝血剂，因为有导管血栓形成的危险性。磺达肝癸不应该被用来作为唯一的抗凝血剂，因为有导管血栓形成的危险性。磺达肝癸不应该被用来作为唯一的抗凝血剂，因为有导管血栓形成的危险性。证据：证据：证据：证据：B B 第23页，本讲稿共31页没有直接没有直接PCI能力的医院再灌注治疗能力的医院再灌注治疗n nCLASS ICLASS In n无禁忌症，无禁忌症，无禁忌症，无禁忌症，STEMISTEM
31、I和发病和发病和发病和发病1212小时内的缺血症状预计在小时内的缺血症状预计在小时内的缺血症状预计在小时内的缺血症状预计在FMC 120FMC 120分钟内不能行直接分钟内不能行直接分钟内不能行直接分钟内不能行直接PCIPCI治疗的患者治疗的患者治疗的患者治疗的患者,应考虑溶栓治疗。证据：应考虑溶栓治疗。证据：应考虑溶栓治疗。证据：应考虑溶栓治疗。证据：AAn n CLASS CLASS a an n无禁忌症和不能行无禁忌症和不能行无禁忌症和不能行无禁忌症和不能行PCIPCI情况下，有持续缺血的症状，发病时间在情况下，有持续缺血的症状，发病时间在情况下，有持续缺血的症状，发病时间在情况下，有持
32、续缺血的症状，发病时间在1212至至至至2424小时内，心肌大面积的风险或血流动力学的临床和小时内，心肌大面积的风险或血流动力学的临床和小时内，心肌大面积的风险或血流动力学的临床和小时内，心肌大面积的风险或血流动力学的临床和/或心电图证据或心电图证据或心电图证据或心电图证据的不稳定，溶栓治疗的的不稳定，溶栓治疗的的不稳定，溶栓治疗的的不稳定，溶栓治疗的STEMISTEMI患者是合理的。患者是合理的。患者是合理的。患者是合理的。证据：证据：证据：证据：C Cn n CLASS CLASS n n不应该给予溶栓治疗不应该给予溶栓治疗不应该给予溶栓治疗不应该给予溶栓治疗STST下移患者，除非被怀疑后
33、壁下移患者，除非被怀疑后壁下移患者，除非被怀疑后壁下移患者，除非被怀疑后壁MIMI或或或或aVRaVR导联导联导联导联STST段段段段抬高。证据：抬高。证据：抬高。证据：抬高。证据：BB第24页，本讲稿共31页转院方式转院方式第25页，本讲稿共31页ACS的中医认识的中医认识n n中医认为中医认为ACS属于胸痹心痛、真心痛属于胸痹心痛、真心痛的范畴。的范畴。其临床特点是卒然心大痛，甚则有咬牙口其临床特点是卒然心大痛，甚则有咬牙口噤，噤，伴见面色苍白，冷汗出，手足厥冷，脉微伴见面色苍白，冷汗出，手足厥冷，脉微欲绝为主要临床表现。欲绝为主要临床表现。第26页，本讲稿共31页历代中医论述历代中医论述
34、n n灵枢：灵枢：灵枢：灵枢：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。夕发旦死。夕发旦死。夕发旦死。”n n金匮要略中认为金匮要略中认为金匮要略中认为金匮要略中认为“阳微阴弦阳微阴弦阳微阴弦阳微阴弦”为胸痹心痛的主要病机，并为胸痹心痛的主要病机，并为胸痹心痛的主要病机，并为胸痹心痛的主要病机，并提出了瓜蒌薤白白酒汤等提出了瓜蒌薤白白酒汤等提出了瓜蒌薤白白酒汤等提出了瓜蒌薤白白酒汤等9 9首处方，从而奠定了胸痹心痛的辩首处方，从而奠定了胸痹心痛的辩首处方，从而奠定了胸痹心痛
35、的辩首处方，从而奠定了胸痹心痛的辩治基础。治基础。治基础。治基础。第27页，本讲稿共31页ACS的中医急性期治疗的中医急性期治疗n n中医认为急性心肌梗塞是一本虚标实的病证。心脉瘀阻、心气衰微为其共同病机。中医认为急性心肌梗塞是一本虚标实的病证。心脉瘀阻、心气衰微为其共同病机。中医认为急性心肌梗塞是一本虚标实的病证。心脉瘀阻、心气衰微为其共同病机。中医认为急性心肌梗塞是一本虚标实的病证。心脉瘀阻、心气衰微为其共同病机。本虚主要是心气虚。心气虚进一步发展可以出现心阳虚，更严重的则为阳脱或亡阳，本虚主要是心气虚。心气虚进一步发展可以出现心阳虚，更严重的则为阳脱或亡阳，本虚主要是心气虚。心气虚进一步
36、发展可以出现心阳虚，更严重的则为阳脱或亡阳，本虚主要是心气虚。心气虚进一步发展可以出现心阳虚，更严重的则为阳脱或亡阳，甚至阴阳俱竭。亦有气阴两虚的，标实主要是血瘀，可伴有痰浊、气滞、肝旺等。甚至阴阳俱竭。亦有气阴两虚的，标实主要是血瘀，可伴有痰浊、气滞、肝旺等。甚至阴阳俱竭。亦有气阴两虚的，标实主要是血瘀，可伴有痰浊、气滞、肝旺等。甚至阴阳俱竭。亦有气阴两虚的，标实主要是血瘀，可伴有痰浊、气滞、肝旺等。气虚血瘀是贯串于本病的全过程。气虚血瘀是贯串于本病的全过程。气虚血瘀是贯串于本病的全过程。气虚血瘀是贯串于本病的全过程。n n大致分型：大致分型：大致分型：大致分型：n n1 1、心气亏虚：独参
37、汤和血府逐瘀汤加减、心气亏虚：独参汤和血府逐瘀汤加减、心气亏虚：独参汤和血府逐瘀汤加减、心气亏虚：独参汤和血府逐瘀汤加减n n2 2、气阴两虚：生脉散和血府逐瘀汤加减、气阴两虚：生脉散和血府逐瘀汤加减、气阴两虚：生脉散和血府逐瘀汤加减、气阴两虚：生脉散和血府逐瘀汤加减n n3 3、阳气暴脱：参附汤和血府逐瘀汤加减、阳气暴脱：参附汤和血府逐瘀汤加减、阳气暴脱：参附汤和血府逐瘀汤加减、阳气暴脱：参附汤和血府逐瘀汤加减n n4 4、阴阳俱竭：参附汤、生脉散和血府逐瘀汤加减、阴阳俱竭：参附汤、生脉散和血府逐瘀汤加减、阴阳俱竭：参附汤、生脉散和血府逐瘀汤加减、阴阳俱竭：参附汤、生脉散和血府逐瘀汤加减第2
38、8页，本讲稿共31页ACS的中医缓解期治疗的中医缓解期治疗n n胸阳痹阻型：瓜蒌薤白半夏汤加减。胸阳痹阻型：瓜蒌薤白半夏汤加减。胸阳痹阻型：瓜蒌薤白半夏汤加减。胸阳痹阻型：瓜蒌薤白半夏汤加减。n n寒凝血瘀型：瓜蒌薤白桂枝汤加味。寒凝血瘀型：瓜蒌薤白桂枝汤加味。寒凝血瘀型：瓜蒌薤白桂枝汤加味。寒凝血瘀型：瓜蒌薤白桂枝汤加味。n n心脉瘀阻型：桃红四物汤合丹参饮加减。心脉瘀阻型：桃红四物汤合丹参饮加减。心脉瘀阻型：桃红四物汤合丹参饮加减。心脉瘀阻型：桃红四物汤合丹参饮加减。n n气滞血瘀型：血府逐瘀汤加味。气滞血瘀型：血府逐瘀汤加味。气滞血瘀型：血府逐瘀汤加味。气滞血瘀型：血府逐瘀汤加味。n n
39、气虚血瘀型：党参合剂化裁。气虚血瘀型：党参合剂化裁。气虚血瘀型：党参合剂化裁。气虚血瘀型：党参合剂化裁。n n心肾气阴两虚型：生脉散合当归补血汤化裁。心肾气阴两虚型：生脉散合当归补血汤化裁。心肾气阴两虚型：生脉散合当归补血汤化裁。心肾气阴两虚型：生脉散合当归补血汤化裁。n n阴虚阳亢型：天麻钩藤饮加减。阴虚阳亢型：天麻钩藤饮加减。阴虚阳亢型：天麻钩藤饮加减。阴虚阳亢型：天麻钩藤饮加减。n n水饮郁肺型：参苏饮合葶苈大枣泻肺汤加味。水饮郁肺型：参苏饮合葶苈大枣泻肺汤加味。水饮郁肺型：参苏饮合葶苈大枣泻肺汤加味。水饮郁肺型：参苏饮合葶苈大枣泻肺汤加味。n n心肾阳虚型：炙甘草汤合金匮肾气丸化裁。心
40、肾阳虚型：炙甘草汤合金匮肾气丸化裁。心肾阳虚型：炙甘草汤合金匮肾气丸化裁。心肾阳虚型：炙甘草汤合金匮肾气丸化裁。n n阳虚欲脱型：参附龙牡汤加减。阳虚欲脱型：参附龙牡汤加减。阳虚欲脱型：参附龙牡汤加减。阳虚欲脱型：参附龙牡汤加减。第29页，本讲稿共31页ACS临床综合治疗方案临床综合治疗方案n n防病：综合控制多种易患因素。防病：综合控制多种易患因素。n n防事件：稳定斑块、抗血小板、抗凝。防事件：稳定斑块、抗血小板、抗凝。n n防后果：事件发生后的及时、正确、有效处理。防后果：事件发生后的及时、正确、有效处理。n n二级预防：二级预防：A-A-阿司匹林、阿司匹林、ACEIACEI、anti-anginaanti-angina；B-B-block-block 、戒烟；、戒烟；C-C-降脂、运动；降脂、运动；D-D-控制血糖、健康教育。控制血糖、健康教育。降脂降脂：TGTG 1.69 1.69；TchTch3.123.12；LDL-CLDL-C 2.59 2.59；HDL-CHDL-C 1.04 1.04。n n规范控制心力衰竭：规范控制心力衰竭：ACEI ACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂 ，尽量用至靶剂量。，尽量用至靶剂量。n n中医中药治疗。中医中药治疗。第30页，本讲稿共31页n谢谢指导！第31页，本讲稿共31页