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1、慢性肾脏病一体化治疗第1页，本讲稿共31页 这次研讨会宗旨是规范国内慢性肾这次研讨会宗旨是规范国内慢性肾脏病（脏病（CKD）的诊断及治疗，推荐经）的诊断及治疗，推荐经循证医学证实且行之有效的对循证医学证实且行之有效的对CKD病病人早期诊断、干预、预防、延缓肾脏病人早期诊断、干预、预防、延缓肾脏病的进展及各种合并症的发生。的进展及各种合并症的发生。K/DOQI指南是目前国际上公认的行之有效的对指南是目前国际上公认的行之有效的对于于CKD病人及血液透析、腹膜透析的病人及血液透析、腹膜透析的管理临床指南。它适用于医护人员、管管理临床指南。它适用于医护人员、管理人员、病人，最终受益的是患者。理人员、病
2、人，最终受益的是患者。第2页，本讲稿共31页汇报内容1、K/DOQI指南是什么？怎么来的？实际意义？2、什么是慢性肾脏病？3、什么是肾损害？4、为什么评估肾功能主张用GFR作为分期标准？5、慢性肾脏病进展的潜在可变危险因素6、我们在临床工作中如何根据病人实际情况做出个体化治疗？第3页，本讲稿共31页K/DOQI指南的来历及实用意义指南的来历及实用意义 美国肾脏基金会（NKF）于1995年开始进行透析病人生存质量指导（Dialysis Outcome Quality Initiative，DOQI）的撰写工作，于1997年发表，2000年对部分内容进行更新，于2001年发表了慢性肾脏疾病进展的监
3、测与防治指南，从而将DOQI的内容扩展为K/DOQI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）。第4页，本讲稿共31页该指南在大量收集文献资料的基础上，由世界各专该指南在大量收集文献资料的基础上，由世界各专题组专家们筛选、整理、讨论后写出，仅慢性肾脏题组专家们筛选、整理、讨论后写出，仅慢性肾脏病部分就查出病部分就查出18000篇有关文献，最后根据其循证篇有关文献，最后根据其循证医学的可信度调出医学的可信度调出350篇为基础进行分析、讨论，篇为基础进行分析、讨论，最终写出指南。每一部分的内容都是在十分严谨的最终写出指南。每一部分的内容都是在十分严谨的科
4、学资料收集、整理、分析的基础上广泛集中专家科学资料收集、整理、分析的基础上广泛集中专家意见写出的，历时意见写出的，历时23年。该书出版后受到国际肾年。该书出版后受到国际肾脏病界的广泛重视，迄今已被翻译成脏病界的广泛重视，迄今已被翻译成12种文字出版。种文字出版。第5页，本讲稿共31页目前我国对慢性肾脏疾病和慢性肾衰病人替代治疗在许多重要环节上还有不尽人意之处。如对CKD病人缺乏写信追踪、治疗及指导，没有建立医生患者之间与疾病做斗争的伙伴关系，因此直接影响病人对治疗的依存性及长期生存质量。我们医院已做了这方面的工作，但是较粗线条。所以我们十分需要借鉴国际上的指导意见，使我们对慢性肾脏疾病和慢性肾
5、衰的防治能与国际接轨并尽快规范化。我们可参照K/DOQI指南，结合我院实际情况，制定一套临床行动方案。第6页，本讲稿共31页慢性肾脏病定义、分期慢性肾脏病定义、分期 慢性肾脏病被定义为不论何种原因，只要存在肾损害或肾功能下降，且持续时间大于等于3个月。第7页，本讲稿共31页K/DOQI对慢性肾脏病的定义 肾损害肾损害3个月，肾损害指肾脏结构个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴或功能异常，伴/不伴不伴GFR降低，表现为降低，表现为下列之一：下列之一：病理异常病理异常 肾损害指标，包括血或尿成分异常，肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常或影像学检查异常 GFR60 mL/min/1.7
6、3m23个月，有个月，有或无肾损害或无肾损害第8页，本讲稿共31页K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFRGFR（mL/min/1.73mmL/min/1.73m2 2）有有肾损肾损害害*无无肾损肾损害害*有有HBP*HBP*无无HBP*HBP*有有HBP*HBP*无无HBP*HBP*90901 11 1“高血高血压压”“正常正常”60-8960-892 22 2“高血高血压压伴伴GFRGFR”“GFRGFR”a a30-5930-593 33 33 33 315-2915-294 44 44 44 41515（或透析）（或透析）5 55 55 55 5第9页，本讲稿共31页根据分期制定的临床行动
7、方案分期分期临床情况临床情况GFRml/min/1.73mGFRml/min/1.73m2 2行动方案行动方案1 1肾损害，肾损害，GFRGFR正常或升高正常或升高9090诊断和治疗诊断和治疗合并症的治疗合并症的治疗延缓肾病的进展延缓肾病的进展控制控制CVDCVD危险因素危险因素2 2肾损害，肾损害，GFRGFR轻度下降轻度下降60608989估计肾病进展的快慢估计肾病进展的快慢3 3肾损害，肾损害，GFRGFR中度下降中度下降30305959评估和治疗并发症评估和治疗并发症4 4GFRGFR严重下降严重下降15152929准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗5 5 肾功能衰竭肾功能衰竭1515或
8、透析或透析肾脏替代治疗肾脏替代治疗第10页，本讲稿共31页慢性肾脏病的相关检查蛋白尿的评价（指南5）血尿的评价（指南6）其他表明肾损伤的指标（指南6）影像学检查异常（指南6）第11页，本讲稿共31页成人蛋白尿的筛查可用任何时间的尿，但随机清晨尿最好使用白蛋白特异性试纸条如果阳性应当在3月内进行尿蛋白定量如果间隔两周两次尿蛋白阳性，可诊断慢性肾脏病第12页，本讲稿共31页成人慢性肾脏病的随诊使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白总量如果尿蛋白大于500mg/d，可以使用总蛋白/肌酐比值第13页，本讲稿共31页蛋白尿和白蛋白尿定义尿收集方法尿收集方法正常正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿白蛋白尿或白蛋白尿或临
9、床蛋白尿临床蛋白尿总蛋白总蛋白2424小时尿小时尿300mg/day300mg/day300mg/day点时间尿试纸法点时间尿试纸法30mg/dL30mg/dL30mg/dL点时间尿蛋白点时间尿蛋白/肌酐肌酐200mg/g200mg/g200mg/g白蛋白白蛋白2424小时尿小时尿30mg/day30mg/day30-300mg/day30-300mg/day300mg/day300mg/day点时间尿白蛋白特异性试点时间尿白蛋白特异性试纸法纸法3mg/dL3mg/dL3mg/dLNANA点时间尿白蛋白点时间尿白蛋白/肌酐（性肌酐（性别不同）别不同）17 mg/g17 mg/g（M M）25m
10、g/g250mg/g250mg/g（M M）355mg/g355mg/g（F F）第14页，本讲稿共31页血尿的鉴别诊断尿试纸条尿试纸条尿试纸条尿试纸条BLDBLD（）（）（）（）重复试纸条检查重复试纸条检查重复试纸条检查重复试纸条检查结束（除外间断血尿）结束（除外间断血尿）结束（除外间断血尿）结束（除外间断血尿）尿沉渣检查尿沉渣检查尿沉渣检查尿沉渣检查正常形态红细胞正常形态红细胞正常形态红细胞正常形态红细胞变形红细胞或红细胞管型变形红细胞或红细胞管型变形红细胞或红细胞管型变形红细胞或红细胞管型非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿肾小球源性血尿肾小球源性血尿肾小球源
11、性血尿肾小球源性血尿+-N Engl J Med 2003;348:2330-8.N Engl J Med 2003;348:2330-8.第15页，本讲稿共31页其他表明肾损伤的指标-2尿视黄醇结合蛋白尿NAG尿2微球蛋白尿足突细胞第16页，本讲稿共31页影像学检查影像学特点影像学特点与之相关的肾脏病与之相关的肾脏病超声检查超声检查 一般表现一般表现可显示肾钙质沉着或结石、肾积水或肿物可显示肾钙质沉着或结石、肾积水或肿物 回声增强回声增强可提示囊性肾病或可提示囊性肾病或“医源性肾病医源性肾病”（medical kidney diseasemedical kidney disease）肾脏小、
12、回声强肾脏小、回声强慢性肾脏病慢性肾脏病 肾脏增大肾脏增大肿瘤、浸润性疾病或引起肾病综合征的疾病肿瘤、浸润性疾病或引起肾病综合征的疾病 大小不一致大小不一致/斑痕斑痕肾血管疾病、结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质病肾血管疾病、结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质病 多普勒检查多普勒检查可用于诊断静脉血栓，在动脉硬化中的诊断作用稍差可用于诊断静脉血栓，在动脉硬化中的诊断作用稍差静脉肾盂造影静脉肾盂造影可提示两侧肾脏大小功能不一致、结石梗阻、肿瘤、瘢痕或髓质海绵肾可提示两侧肾脏大小功能不一致、结石梗阻、肿瘤、瘢痕或髓质海绵肾CTCT可显示梗阻、肿瘤、囊肿或输尿管结石；使用造影剂的螺旋可显示梗阻、
13、肿瘤、囊肿或输尿管结石；使用造影剂的螺旋CTCT可显示肾动脉的硬化可显示肾动脉的硬化MRIMRI可显示肿物、肾静脉血栓、囊肿等，使用可显示肿物、肾静脉血栓、囊肿等，使用gadoliniumgadolinium血管造影可以用于肾功能减退的病血管造影可以用于肾功能减退的病人人核素扫描核素扫描可以提示肾脏大小和功能不一致、肾动脉硬化、急性肾盂肾炎或瘢痕可以提示肾脏大小和功能不一致、肾动脉硬化、急性肾盂肾炎或瘢痕第17页，本讲稿共31页为何评估肾功能主张用为何评估肾功能主张用GFR作为分期标准？作为分期标准？在健康人及病人中，GFR水平被认为是所有评估肾功能的最好办法。原则上，GFR水平反应肾单位数量
14、及单个肾单位的GFR。CKD时肾单位数目下降，或因血流动力学因素影响单个肾单位GFR，从而影响整体GFR。GFR的正常水平随年龄、性别、体重大小不同而不同。第18页，本讲稿共31页GFR定义单位时间内从肾小球滤过的血浆量假设某物质X在血浆中不被蛋白结合，血浆浓度为Px在肾小球自由滤过，没有肾外清除不被肾小管分泌、吸收、代谢尿中浓度为Ux则GFR=X清除率=第19页，本讲稿共31页血清肌酐不是理想的GFR指标对血清肌酐对血清肌酐的影响的影响机制机制/评论评论肾脏疾病肾脏疾病升高升高GFRGFR降低；但肾小管对肌酐分泌的增加降低；但肾小管对肌酐分泌的增加肌肉质量减少肌肉质量减少降低降低肌酐的生成减
15、少肌酐的生成减少对烹调肉类的吸收对烹调肉类的吸收升高升高肌酐的生成增加：肌酐的生成增加：但是这一升高会被但是这一升高会被GFRGFR的升高所掩盖的升高所掩盖营养不良营养不良降低降低肌肉质量的减少，饮食肉类减少：肌肉质量的减少，饮食肉类减少：使得肌酐的生成减少使得肌酐的生成减少甲氧苄啶甲氧苄啶,西咪替丁西咪替丁升高升高抑制肾小管对肌酐的分泌抑制肾小管对肌酐的分泌氟胞嘧啶氟胞嘧啶头孢菌素类头孢菌素类升高升高苦味酸法测定肌酐时，出现假阳性苦味酸法测定肌酐时，出现假阳性酮症酸中毒酮症酸中毒升高升高苦味酸测定法测定肌酐时，出现假阳性反应苦味酸测定法测定肌酐时，出现假阳性反应第20页，本讲稿共31页简化M
16、DRD方程GFR（ml/min/1.73m2）男=186(Scr)-1.154年龄-0.203女=男0.742JASN 2000;11:A0828JASN 2000;11:A0828第21页，本讲稿共31页慢性肾脏病进展的潜在可变危险因素不知情、蛋白尿、高血压、血脂异常、高血糖、贫血、营养因素、血栓因素、氧化应激、同型半胱氨酸水平、绝经期、吸烟、感染/炎症、其他尿毒症毒素、抑郁/精神不健康、身体状态差、劳动能力丧失、社会能力丧失第22页，本讲稿共31页CKD是世界性公共健康问题是世界性公共健康问题美国美国*日本日本*中国中国*CKD的发病率的发病率10.9%NDCKD病人总数病人总数2千万千万
17、1亿亿透析、移植病人数透析、移植病人数32.0万万20.6万万8.0万万ESRD年增长速度年增长速度3.0%7.0%10.0%每年医药费用每年医药费用$100亿亿$100亿亿￥48亿亿*USRDS1998，*JSDT，2000*中华肾脏病学会透析、肾移植登记中华肾脏病学会透析、肾移植登记 1999第23页，本讲稿共31页蛋白尿是蛋白尿是CVD预后的危险因素预后的危险因素作者作者年份年份对象对象n蛋白尿蛋白尿定义定义CVD定义定义CVD预后预后总死总死亡率亡率Stehouwe20022型型DM，66y363白蛋白尿白蛋白尿NANA+Gerstein2001DM+CVD危危险因素险因素3498白蛋
18、白尿白蛋白尿MI、CD、CVD+Gerstein2001非非DM+血管血管病病5545蛋白尿蛋白尿MI、CD、CVD+DeLeeuw2002收缩压收缩压，60y4695蛋白尿蛋白尿IHD、CD+Hillege2002Groningen社区社区40458蛋白尿蛋白尿CVD+Muotner2002NHANES6534蛋白尿蛋白尿CVD+第24页，本讲稿共31页ESRDESRD病人的微炎症状态病人的微炎症状态 ESRD ESRD病人存在持续、低度的全身炎症反应病人存在持续、低度的全身炎症反应*C反应蛋白（反应蛋白（CRP）等正性急性时相反应蛋白水平增）等正性急性时相反应蛋白水平增高，白蛋白等负性急性
19、时相反应蛋白水平降低高，白蛋白等负性急性时相反应蛋白水平降低*循环循环TNF-、IL-1、IL-6等促炎症细胞因子增高等促炎症细胞因子增高J Immunol，1998；Blood Purif，2000第25页，本讲稿共31页ESRD病人微炎症状态的原因病人微炎症状态的原因*透析过程中血细胞接触生物相容性不良的透析膜或透析液透析过程中血细胞接触生物相容性不良的透析膜或透析液中污染的内毒素，活化补体和单核细胞中污染的内毒素，活化补体和单核细胞*感染：临时性血管通路和腹透插管处的潜在感染，衣原体感感染：临时性血管通路和腹透插管处的潜在感染，衣原体感染染*肠道黏膜对内毒素的屏障作用降低肠道黏膜对内毒素
20、的屏障作用降低*氧化应激和羰基应激导致氧化应激和羰基应激导致 AGEAGE和和AOPPAOPP等促炎症代谢产物等促炎症代谢产物潴留潴留第26页，本讲稿共31页对微炎症进行干预的可能性对微炎症进行干预的可能性*抗细胞因子治疗抗细胞因子治疗 IL-1RaIL-1Ra、潘通（拮抗、潘通（拮抗TNF-TNF-）*抗炎症营养物质抗炎症营养物质 鱼油、谷胱甘肽、维生素鱼油、谷胱甘肽、维生素C C、维生素、维生素E E*血液净化技术的改进血液净化技术的改进 改善透析膜的生物相容性，无内毒素透析液改善透析膜的生物相容性，无内毒素透析液 维生素维生素E E包被的透析膜包被的透析膜第27页，本讲稿共31页多重危险
21、因素干预多重危险因素干预1.降低血压：降低血压：130/80或或125/75（蛋白尿（蛋白尿1g/d）2.RAS阻断阻断3.他汀类治疗：他汀类治疗：LDL2.6mmol/L4.Hb110g/L者用者用EPO，靶目标，靶目标110-130g/L5.控制钙、磷代谢紊乱控制钙、磷代谢紊乱6.CVD和糖尿病患者用阿斯匹林和糖尿病患者用阿斯匹林7.心肌梗死后或心力衰竭者用心肌梗死后或心力衰竭者用阻滞剂阻滞剂8.控制糖尿病，使控制糖尿病，使HbA1C0.779.禁禁 烟烟10.如果如果HCO318mmol/L，治疗酸中毒，治疗酸中毒11.饮食：饮食：35Kcal/kg/d，0.8 g蛋白尿蛋白尿/d第28
22、页，本讲稿共31页我们在临床工作中如何根据病人实际情况做出个体化治疗？第29页，本讲稿共31页 我我们们参参照照K/DOQI指指南南，结结合合我我院院实实际际情情况况，制制定定一一套套临临床床行行动动方方案案、对对CKD病病人人治治疗疗、随随访访、复复诊诊方方案案，能能进进一一步步提提升升我我院院医医疗疗质量水平。质量水平。可能存在的问题：可能存在的问题：1、在我院能否行得通？、在我院能否行得通？2、与三联互辅疗法有无矛盾？、与三联互辅疗法有无矛盾？3、有什么效应？有什么效应？社会效应社会效应与国际接轨，规范、提高我们的诊疗水平与国际接轨，规范、提高我们的诊疗水平经济效应经济效应能使原先每年能
23、使原先每年3000病人收益迅速扩展到每年上万人收益病人收益迅速扩展到每年上万人收益4、能达到什么结果？、能达到什么结果？将患者与医生紧紧联系在一起。韩总在将患者与医生紧紧联系在一起。韩总在“第二次浪潮第二次浪潮”营销策略营销策略报告中提到了空中战斗与地面战争，目前我院肾病外围市场已经启动，报告中提到了空中战斗与地面战争，目前我院肾病外围市场已经启动，我们参照应用我们参照应用K/DOQI指南，对每一个指南，对每一个CKD病人进行肾功能评估，制病人进行肾功能评估，制定更加人性化、个体化的治疗方案、随访方案、复诊时间，将大大提定更加人性化、个体化的治疗方案、随访方案、复诊时间，将大大提高我院医疗质量。高我院医疗质量。第30页，本讲稿共31页上医医未病之病中医医将病之病下医医已病之病第31页，本讲稿共31页