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1、心肌炎的心肌炎的诊断和治断和治疗1第1页，本讲稿共26页历历 史史19561956年荷兰学者发现病毒性心肌炎年荷兰学者发现病毒性心肌炎19571957年年LyonLyon在爱尔兰报告在爱尔兰报告,人柯萨奇病毒感染人柯萨奇病毒感染的心肌炎的心肌炎亚洲从亚洲从19741974年开始报道年开始报道19781978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌组织年我国从一例猝死心肌炎患者心肌组织中分离出苛萨奇中分离出苛萨奇B5B5病毒病毒2第2页，本讲稿共26页定定 义义定定义义：心心肌肌局局限限性性或或弥弥漫漫性性的的急急性性或或慢慢性性炎炎症症病变病变3第3页，本讲稿共26页病病 因因感染感染 病毒：柯萨奇病毒
2、、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、风疹病毒、病毒：柯萨奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒等毒、登革病毒、肝炎病毒等细菌、立克次体细菌、立克次体 寄生虫、真菌、寄生虫、真菌、螺旋体原虫螺旋体原虫非感染性非感染性理化因素、理化因素、抗肿瘤药、儿茶酚胺、白介素、干扰素抗肿瘤药、儿茶酚胺、白介素、干扰素 4第4页，本讲稿共26页临临 床床 表表 现现（1）多数急性心肌炎病人可没有临床症状多数急性心肌炎病人可没有临床症状60%60%病人有感冒症状病人有感冒症状一部
3、分表现为心衰症状一部分表现为心衰症状 35%35%有心肌炎和心衰的病人表现为胸痛有心肌炎和心衰的病人表现为胸痛可类似心肌梗死而有心功能不全、胸痛、可类似心肌梗死而有心功能不全、胸痛、心电图损害性心电图损害性Q Q波波5第5页，本讲稿共26页临临 床床 表表 现（现（2）合并房室传导阻滞或室性心律失常而表现为晕合并房室传导阻滞或室性心律失常而表现为晕厥、心悸厥、心悸可发生猝死可发生猝死可表现为全身或肺部血栓可表现为全身或肺部血栓6第6页，本讲稿共26页临临 床床 分分 型型轻型或一过性心肌受累型轻型或一过性心肌受累型亚临床型亚临床型猝死型猝死型隐匿进行型隐匿进行型心脏扩大、心力衰竭型心脏扩大、心
4、力衰竭型房室传导阻滞型房室传导阻滞型7第7页，本讲稿共26页血血 液液 检检 查查60%60%血沉升高血沉升高25%25%白细胞升高白细胞升高12%CK-MB12%CK-MB升高升高IgGIgG效价在效价在4-64-6周内升高周内升高4 4倍表明有急性病毒感倍表明有急性病毒感染染心心脏脏特特异异性性抗抗体体对对心心肌肌炎炎不不特特异异，扩扩张张型型心肌病也有心肌病也有8第8页，本讲稿共26页心心 电电 图图心动过速常见心动过速常见广泛广泛ST-TST-T变化变化心肌梗死型心肌梗死型20%20%有传导延迟和有传导延迟和LBBBLBBB心脏完全阻滞导致阿心脏完全阻滞导致阿-斯发作，一般不需永久斯发
5、作，一般不需永久性起搏器性起搏器室上性和室性心动过速室上性和室性心动过速 9第9页，本讲稿共26页10第10页，本讲稿共26页11第11页，本讲稿共26页超声心动图超声心动图对急性心肌炎患者的治疗有帮助对急性心肌炎患者的治疗有帮助左室收缩功能不全常有节段性室壁运动障碍左室收缩功能不全常有节段性室壁运动障碍 左室大小正常或轻度扩大左室大小正常或轻度扩大 室壁厚度增加室壁厚度增加 15%15%可发现心室内血栓可发现心室内血栓 12第12页，本讲稿共26页影像学检查影像学检查 同位素心肌扫描同位素心肌扫描:目前同位素用于心肌炎的诊目前同位素用于心肌炎的诊断有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。对心肌断
6、有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。对心肌炎的诊断有较高的敏感性炎的诊断有较高的敏感性,无创性无创性,可反复检查并帮可反复检查并帮助估测预后。锝心肌扫描持续阳性者助估测预后。锝心肌扫描持续阳性者,有人报道有人报道5 5年内死亡。放射性核素标记的抗肌凝蛋白单克隆年内死亡。放射性核素标记的抗肌凝蛋白单克隆抗体抗体(monoclonol antimyosin antibody,mAM)(monoclonol antimyosin antibody,mAM)能特能特异地和心肌肌凝蛋白结合异地和心肌肌凝蛋白结合,浓集于坏死的心肌细胞浓集于坏死的心肌细胞处。处。13第13页，本讲稿共26页心内膜活检心内膜
7、活检从右室取材从右室取材活检要在出现症状后早期进行以充分利用活检要在出现症状后早期进行以充分利用连续连续4 4天活检就能得到结果天活检就能得到结果急性心肌炎的诊断标准：心肌内炎症浸润急性心肌炎的诊断标准：心肌内炎症浸润伴有邻近心肌细胞的坏死或变性，但不同伴有邻近心肌细胞的坏死或变性，但不同于冠心病的缺血改变于冠心病的缺血改变 14第14页，本讲稿共26页诊诊 断断 条条 件件主要条件：主要条件：发病同时或病毒感染后发病同时或病毒感染后1-31-3周内出现心脏功能异常表现。周内出现心脏功能异常表现。上呼吸道感染或感冒后上呼吸道感染或感冒后1-31-3周内心电图上显示各种心律失常，同时伴有周内心电
8、图上显示各种心律失常，同时伴有2 2个以上导联个以上导联STST段下降段下降0.05mv0.05mv，或多个导联，或多个导联STST段异常抬高或异常段异常抬高或异常Q Q波。波。心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I I 或肌钙蛋白或肌钙蛋白T(T(强强调定性测定调定性测定)或或CKCKMBMB增高。增高。病毒学诊断依据：病毒抗体测定。病毒学诊断依据：病毒抗体测定。组织学诊断：心内膜活检。组织学诊断：心内膜活检。15第15页，本讲稿共26页诊诊 断断 条条 件件次要条件：次要条件：超声心动图检查超声心动图检查XX线胸片线胸片血液动力学检查（左心功
9、能不全患者）血液动力学检查（左心功能不全患者）同位素心肌扫描同位素心肌扫描16第16页，本讲稿共26页诊诊 断断 标标 准准 如同时具备主要条件如同时具备主要条件2 2项或次要条件项或次要条件2 2项项加主要条件加主要条件1 1项即可诊断。急性病毒性心肌炎项即可诊断。急性病毒性心肌炎诊断时诊断时,需除外缺血性心脏病、急性心肌梗需除外缺血性心脏病、急性心肌梗塞、心肌病、风湿性心脏病、药物中毒性塞、心肌病、风湿性心脏病、药物中毒性心肌炎、甲状腺功能亢进症、心肌炎、甲状腺功能亢进症、受体高敏受体高敏状态、结缔组织病及代谢性疾病等。状态、结缔组织病及代谢性疾病等。17第17页，本讲稿共26页心肌炎的一
10、组资料心肌炎的一组资料（111111例急性心肌炎患者）例急性心肌炎患者）年龄年龄 42144214性别性别 62%62%男性男性射血分数射血分数 2410%2410%胸痛胸痛 35%35%MBCKMBCK升高升高 12%12%感冒症状感冒症状 59%59%血沉升高血沉升高 61%61%WBCWBC升高升高 24%24%发热发热 18%18%Circulation 1991;84(suppl II):II-218第18页，本讲稿共26页治治 疗疗1.1.休息：充分休息能减轻炎症反应。休息：充分休息能减轻炎症反应。2.2.对心肌的治疗对心肌的治疗 正正常常心心肌肌产产生生许许多多活活性性氧氧自自由
11、由基基及及许许多多酶酶,能能及及时时将将氧氧自自由由基基清清除除掉掉,使使心心肌肌细细胞胞免免受受损损害害。心心肌肌炎炎时时,自自由由基基产产生生增增多多,有有些些酶酶活活性性下下降降,导导致致心心肌肌细细胞胞严严重重受受损损,再再加加上上病病毒毒在在细细胞胞内内破破坏坏心心肌肌,产产生生心心肌肌细细胞胞溶溶解解和和坏坏死死。因因此此,在在心心肌肌炎炎的的急急性性期期采采用用自自由由基基清清除除剂剂,维维生生素素C(Vitc)C(Vitc)、辅辅酶酶Q10Q10、VitEVitE等等治治疗疗,特特别别是是大大量量VitcVitc治治疗疗疗疗效效肯肯定定,症症状状很快消退很快消退,低血压时疗效更
12、明显。低血压时疗效更明显。19第19页，本讲稿共26页治治 疗疗 (1)(1)急性期静脉推或快点急性期静脉推或快点VitcVitc，一般用量，一般用量150-150-200mg/kg/d,200mg/kg/d,可加可加10%GS 50-100ml10%GS 50-100ml快静点或直接静快静点或直接静脉推入脉推入,每日一次每日一次,四周为一疗程。对心源性休四周为一疗程。对心源性休克克100-200mg/kg/100-200mg/kg/次次,静脉推静脉推,血压升的不理想血压升的不理想0.5-0.5-2 2小时再推一次小时再推一次,血压平稳后血压平稳后6-86-8小时一次小时一次,24,24小时用
13、小时用4-64-6次。动物实验发现小鼠受柯萨奇病毒感染后次。动物实验发现小鼠受柯萨奇病毒感染后,每每日腹腔注射大量维生素日腹腔注射大量维生素C,C,可减少或推迟心肌炎发病可减少或推迟心肌炎发病及减轻心肌损伤及减轻心肌损伤,降低死亡率。降低死亡率。20第20页，本讲稿共26页治治 疗疗(2)(2)对症治疗对症治疗 心心力力衰衰竭竭者者予予以以ACEIACEI类类药药物物、-受受体体阻阻滞滞剂剂及及利利尿尿剂剂，如如患患者者心心衰衰症症状状不不缓缓解解，可可加加用用小小剂剂量量强强心心剂剂，如如0.125mg0.125mg地地高高辛辛，不不用用洋洋地地黄黄。心心律律失失常常者者按按心心律律失失常常
14、类类型型选选用用药药物物。休休克克者者抗抗休休克克治治疗疗,首首选选大大量量维维生生素素C,C,同同时时静静脉脉推推中中药药参参麦麦液液,每每次次10-20ml,10-20ml,每每隔隔10-2010-20分分钟钟一一次。血压平稳后改为静脉点滴次。血压平稳后改为静脉点滴,疗效不理想者可用升压药。疗效不理想者可用升压药。21第21页，本讲稿共26页治治 疗疗 抗菌素应用抗菌素应用,细菌感染是病毒性心肌炎的条件因细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子子,链球菌包膜具有和心肌细胞共同的抗原。为链球菌包膜具有和心肌细胞共同的抗原。为预防细菌感染引起心肌免疫反应预防细菌感染引起心肌免疫反应,在治疗开始时在治疗
15、开始时清除链球菌感染灶或带菌状态清除链球菌感染灶或带菌状态,常规用青霉素治疗常规用青霉素治疗,静脉点滴静脉点滴,320,320万万u/u/次次,2-3,2-3次次/日。对青霉素过敏日。对青霉素过敏者者,用大环内脂类或根据咽培养选用有效抗菌素。用大环内脂类或根据咽培养选用有效抗菌素。对心心动过速者常选用对心心动过速者常选用阻滞剂氨酰先胺或卡阻滞剂氨酰先胺或卡维地络维地络,或用钙桔抗剂。或用钙桔抗剂。22第22页，本讲稿共26页治治 疗疗 中中药药治治疗疗,常常用用的的急急性性期期静静脉脉点点滴滴有有黄黄芪芪40mg,40mg,每每日日一一次次，2 2周周为为一一疗疗程程。二二周周后后黄黄芪芪15
16、g15g、苦苦参参6g6g煎煎服服，每每日日二二次次，连连服服3-63-6个个月月。牛牛磺磺酸酸2g 2g tid,tid,能能气气朗朗20mg 20mg tidtid，丹丹参参、升升脉脉饮饮,可可增增加加机机体体抵抵抗抗力力，并并起起到到干干扰扰素素的的作作用用,降降低低死死亡率。亡率。23第23页，本讲稿共26页治治 疗疗 (3)(3)激激素素治治疗疗;病病毒毒性性心心肌肌炎炎是是否否用用激激素素治治疗疗一一直直有有争争论论。地地塞塞米米松松对对离离体体心心肌肌细细胞胞病病毒毒感感染染早早期期有有改改善善电电活活动动、减减轻轻细细胞胞病病变变以以及及减减少少钙钙离离子子内内流流等等心心肌肌
17、保保护护作作用用，现现只只用用于于重重症症心心肌肌炎炎早早期期。常常用用强强的的松松10mg/10mg/次次,每每日日三三次次,地地塞塞米米松松10mg/10mg/日日或或氢氢化化考考地地松松100-200mg/100-200mg/日日 加加5%GS5%GS静静点点,短短时时间间用用,以后逐渐减量。以后逐渐减量。(4)(4)免疫抑制剂：目前存在很大争论免疫抑制剂：目前存在很大争论 。24第24页，本讲稿共26页治治 疗疗3.3.抗病毒治疗抗病毒治疗 利利巴巴伟伟林林(三三氮氮唑唑核核苷苷,Ribavirim);,Ribavirim);国国外外动动物物实实验验表表明明,在在疾疾病病早早期期,尤尤其其是是在在感感染染期期和和感感染染4 4天天内内,开开始始使使用用利利巴巴伟伟林林可可有有效效的的抑抑制制病病毒毒复复制制,减减轻轻心心肌肌损损伤伤,提提高高生生存存率率,后后期期无无效效。国国内内已已用用于于临临床床有有口口服服片片剂剂,每每次次一一片片,每每日日三三次次,肌肌注注或或静静注注一一般用量般用量10-15mg/kg/d,10-15mg/kg/d,分二次给药。分二次给药。25第25页，本讲稿共26页谢谢26第26页，本讲稿共26页