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1、突发意识障碍的评估和护理急诊部 成洪v急诊科护士甲，接诊1名120送入院的车祸患者，全身多处受伤，现该患者频繁入睡，但是能够被唤醒，他是什么意识障碍？病情程度怎么样？护理上需要注意哪些？v某病区护士乙，夜间巡视时发现一名住院的老年患者，突发神志不清，不能喊醒，并且频繁呕吐，他又是什么意识障碍？病情程度怎么样？护理上需要注意哪些？如 何 评 估？v患者是什么类型的意识障碍？v如果是昏迷，昏迷程度如何？v引起患者意识障碍的原因是什么？v患者的病情及预后怎样？v患者需要哪些护理？意 识 障 碍可分为觉醒障碍和意识内容障碍 觉醒障碍可分为：嗜 睡 昏 睡 昏 迷（浅、中、重）意识内容障碍常见的有：意识
2、混浊 精神错乱 谵妄状态 引起意识障碍的原因 任何原因所致的弥漫性大脑皮层和/或脑干网状结构的损害或功能抑制均可造成意识障碍。v颅内病变：脑卒中、脑外伤、颅内感染（脑炎、脑膜炎）、脑肿瘤等v全身病变：嗜 睡 主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并且能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。昏 睡 患者不能自动醒转，在强烈刺激下能有所反应（睁眼、呻吟、躲避），对提问可作简单而模糊的回答，但反应时间短，很快又进入昏睡状态。是介于嗜睡和昏迷之间的意识障碍。昏 迷 是一种最严重的意识障碍，即患者意识完全丧失，不能被任何感觉刺激（如言语、疼痛、强光）所唤醒。根据程度不同又分为
3、：浅度昏迷：对疼痛刺激有回避动作和痛苦表情，角膜反射、瞳孔对光反射敏感，生命体征稳定 中度昏迷：对强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射瞳孔对光反射减弱，介于浅度和重度昏迷之间 重度昏迷：对任何刺激均无反应，眼球固定，瞳孔散大、对光反射消失，生命体征不稳定病 情 评 估v体 温v脉 搏v呼 吸v血 压v瞳 孔病 情 评 估v体 温 体温升高：严重的颅内外感染性疾病、脑卒中、中暑、抗胆碱药物中毒等 体温降低：休克、低血糖昏迷、冻伤、酒精中毒、镇静催眠药中毒、CO中毒等病 情 评 估v呼 吸：频率、节律、深度 呼吸深而快：代谢性酸中毒 呼吸深而慢：颅内压增高 中枢性呼吸衰竭：潮式呼吸（陈-施式呼吸
4、）间歇呼吸（Biot呼吸）抽泣样呼吸（双吸气、三吸气）病 情 评 估v脉 搏 脉慢而洪大：脑出血、酒精中毒 脉慢而小：吗啡中毒 脉搏增快：颠茄类、氯丙嗪中毒 脉搏先慢后快，同时血压下降：脑疝形成病 情 评 估v血 压 血压增高：脑出血、高血压脑病 血压降低：休克、糖尿病昏迷、酒精中毒、巴 比妥类药物中毒病 情 评 估v瞳 孔 双侧瞳孔散大：颠茄类、巴比妥、氰化物中毒 双侧瞳孔缩小：氯丙嗪、吗啡、有机磷中毒、桥脑出血、尿毒症 双侧瞳孔不等大：脑疝形成意识障碍患者的护理v密切观察病情：体温、呼吸、心率及心律、血压、瞳孔v呼吸道护理：侧卧位、清理分泌物、吸痰、保持气道通畅、口咽通气管v消化道护理：呕
5、吐物清除、禁食、上鼻胃管、鼻饲v口腔护理：取出假牙、每日2次清洁口腔v皮肤护理：定时翻身、保持皮肤清洁v大小便护理：尿失禁或潴留者留置导尿、便秘者灌肠v注意安全，对抽搐或烦躁不安的患者防坠落昏迷体位（稳定侧卧位）v将昏迷患者平放在地上是非常危险的，很容易出现呼吸道阻塞而导致一些不必要的死亡，这时应该将患者调整为有利于恢复呼吸的姿势，即“昏迷体位”v昏迷体位可以防止意识丧失患者的舌后坠阻塞气道，并利于口腔内液体引流，尽可能地减少呕吐物的吸入临 床 病 例 分 析例 一v患者李某，女，24岁，未婚，既往无特殊病史v（家属代）主诉：呼之不应半小时v患者于半小时前与他人争吵后突然倒地，呼之不应答，呼吸
6、急促，全身抽动，家人急送入院v体检：T36 P105次/分 R35次/分 Bp110/65mmHg 问话不应答，双目紧闭，双侧瞳孔3mm，对光反射敏感，口唇无紫绀，呼吸急促，心肺听诊正常，双下肢无水肿，四肢软瘫，无自主活动，双手呈蜷曲状。v诊断：癔 病 症v该患者无意识障碍神志清楚 癔病性缄默，不愿回答提问v患者肢体无自主活动 癔病性瘫痪，是功能性瘫痪，无器质性病变v治疗及转归：给予镇静、心理疏导等处理，患者可以自行睁眼，正确回答提问，四肢活动自如 患者病情不严重！例 二v患者王某，男，38岁，已婚，既往无特殊病史v“被打伤后1小时”入院v1小时前被人打伤，感全身多处疼痛，腹部为甚v体检 T3
7、6 P100次/分 R25次/分 Bp90/60mmHg 急性痛苦病容，精神较差，问话可以应答，但很快入睡，头颈部无外伤，心肺听诊正常，腹肌较紧张，全腹压痛（+），移动性浊音（+），四肢无骨折征，活动正常，肢体末梢欠温vB超：腹腔可见大量积液，脾脏失去正常形态v诊断：1.腹腔实质性脏器破裂（脾破裂）2.失血性休克（早期）v该患者有意识障碍嗜睡，其原因由于患者脾破裂出血后，循环血容量不足，导致脑灌注减少，引起意识障碍（嗜睡），如果不及时发现和治疗，随着内出血逐渐增多，患者意识障碍程度还会逐渐加重，出现昏睡甚至昏迷。v治疗及转归：患者经急诊手术切除脾脏，补充血容量等及时抢救，病情趋于稳定并逐渐好转
8、。患者病情严重！v患者张某，男，60岁，既往有高血压病史多年v（家属代）主诉：头痛1小时，呼之不应10分钟v患者于1小时前活动中突感剧烈头痛，恶心呕吐，呈喷射状，伴吐词不清，左侧肢体无力，又于10分钟前出现呼之无应答，小便失禁，家人急呼叫120送入急诊科v体检：T39 P60次/分 R15次/分 Bp210/125mmHg 呼之不应，问话不应答，压眶无反应，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，左侧鼻唇沟变浅，呼吸不规则，潮式呼吸，左侧上下肢坠落试验（+），左侧巴氏征（+）vCT检查：脑出血（右侧脑干）例 三v诊断：1.脑出血并脑疝形成 中枢性呼吸衰竭 中枢性高热 2.原发性高血压病v该患者有意识障碍深度昏迷，患者对外界刺激无任何反应，瞳孔对光反射消失，生命体征不稳定，小便失禁，可因脑疝逐渐加重而出现中枢性呼吸循环衰竭而死亡。v治疗及转归：患者虽经脱水、使用呼吸兴奋剂、物理降温、保护脑细胞等处理，仍因病情过重，抢救无效死亡。患者病情危重！26写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日