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1、中医诊断学中医诊断学石景山区中医医院 冯立新一、中医诊断学的主要内容l诊法l诊病l辨证l病案1.诊法l诊法是中医诊察收集病情的基本方法。主要包括望、闻、问、切望、闻、问、切四诊。通过四诊所收集到的病情资料，是判断病种，辨别证候的主要依据。l 2.诊病l诊病亦称辨病，即对疾病的病种作出判断，得出病名的诊断。疾病的病名，是对该病全过程的特点与规律所作的概括与抽象描述，即该疾病的代名词。3.辨证 l辨证，指通过对各种临床资料的综合、分综合、分析，对疾病当前的病理本质作出判断判断，辨识为完整证名的诊断思维过程。l 辨证主要包括八纲辨证（辨证总纲）脏腑辨证。4.病案l病案又称病历(主要包括门诊病案、住院
2、病案)，古称诊籍，是临床有关诊疗等情况的书面记录。它要求把病人的详细病情、病史、诊断和治疗等情况，都如实地记录下来。病案是临床医疗、科研、教学的重要资料。病案书写是临床工作者必须掌握的基本技能。二、中医诊断的基本原则l1.整体审察 l 2.诊法合参 l 3.辨证求本 l 4.病证结合 1.整体审察整体审察l人是一个整体l人与自然界是一个整体2.四诊合参四诊合参l望 l闻 l问 l切切l四者具备，才能见病知源3.辨证求本l辨证求本，找出疾病本质及其规律性本质及其规律性l第一，全面收集临床资料 l第二，分析内在联系 l第三，联系各种因素，进行判断4.病证结合病证结合l症 症状l证 证候l既要做出病
3、名诊断，又要做出征候诊断咳嗽咳嗽l咳嗽（风寒袭肺）l咳嗽（风热犯肺）l咳嗽（肺阴亏虚）l咳嗽（燥邪伤肺）l咳嗽（痰热壅肺）l咳嗽（肝火犯肺）l咳嗽（痰湿蕴肺）第一章 望诊l1、概念：望诊，是医生运用视觉对病人的神色形态、局部表现，舌象、分泌物和排泄物等进行有目的审察，用以诊察了解疾病的一种方法。l2、原理：人是一个有机的整体，在这个有机整体中，心为主宰，脏腑为中心，身形各部在经络的联系与沟通作用下，也“内属脏腑”，从而使内脏与形体各部之间构成了密不可分的联系。所以，观察机体表现的各种外象，便可测知脏腑功能强弱及气血阴阳盛衰，判断疾病情况。l3、地位：“望而知之谓之神望而知之谓之神”。注意事项l
4、一是注意光线 l二是注意诊室温度 l三是注意受检部位充分暴露 l四是注意整体判断 l五是注意动态观察 l六是注意望诊与其它诊法有机结合望诊的内容望诊的内容l神、色、形、态l头颈、五官、舌象、皮肤、络脉、排泄物、分泌物等望诊望诊l面诊l舌诊l望小儿食指脉络面部色诊的原理l1、心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面，故面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣。l2、面部皮肤薄嫩，其位最高，其色泽变化易于外露。l3、易于观察。五色与五脏的对应关系五色与五脏的对应关系l肝-青-木l心-赤-火l脾-黄-土l肺-白-金l肾-黑-水 图1、图2常色 常色可分为主色和客色两种。l主色：由于先天个体差异，偏于以某色
5、为主，百岁不变。l客色：因各种非疾病因素影响而发生正常变化的面色。如气候、昼夜、情绪，饮食饥饱等 白色主病：l主主虚证、寒证、脱血、夺气虚证、寒证、脱血、夺气。病人面色发白，。病人面色发白，多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。面部脉络所致。l淡白无华伴唇甲舌色淡血虚淡白无华伴唇甲舌色淡血虚 l 苍白阳气暴脱或阴寒内盛苍白阳气暴脱或阴寒内盛黄色主病：l主脾虚、湿证脾虚、湿证。病人面色发黄，多由脾虚机体失养，或者湿邪内蕴、脾失运化所致。萎黄脾胃气虚，气血不足 l 黄胖脾虚湿盛 l 黄疸阳黄鲜如桔色湿热蕴蒸 l 阴黄晦暗如烟熏寒湿内阻 l 面
6、色苍黄肝郁脾虚赤色主病：l主热证热证，有热而面部脉络扩张，气血充盈所致，但亦可见于虚阳上越的病人。l 满面通红实热 l两颧发红虚热 l颧红如妆戴阳（真寒假热）青色主病：l主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。l病人面见青色，多由寒凝气滞，或痛则不通，或瘀血内阻，或筋脉拘急，使面部脉络血行瘀阻所致。l面青伴唇甲青紫心痛心阳虚，心血瘀阻 l小儿面青眉间鼻柱唇周发青惊风黑色主病l主肾虚、寒证、水饮、血瘀。肾虚、寒证、水饮、血瘀。l病人面色发黑，多因肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致。l黑而暗淡肾阳虚内分泌失调 l黑而干焦肾阴虚温病后期 l面色黧黑，肌肤甲错血
7、瘀日久，l眼眶周围色黑肾虚水饮，寒湿带下注意事项l1、注意病色与常色的比较 l2、注意整体色诊与分部色诊的结合 l3、注意面部色泽的动态变化 l4、注意非疾病因素对面色的影响 舌 诊l舌诊，又称望舌，它是通过观察舌象的变化，了解机体生理功能及病理变化，用以诊察了解疾病的一个重要方法，是中医诊法的特色之一，在中医学中具有极为重要的诊断价值，是中医有别于西医的诊法之一。舌诊原理舌诊原理l 1、舌与经络相连 l舌与经络有着密切的联系。手少阴心心经沿食道，之别系舌本；足少阴肾肾经、足厥阴肝肝经，沿咽喉，分别夹舌本、络舌本；足太阴脾脾经，连舌根、散舌下。它们分别直接或间接联络脏腑。l2、舌与脏腑功能相关
8、 l舌为心之苗舌为心之苗，心气通于舌，因心主血脉而藏神，故舌体的色泽变化，从而反映“心主血脉”的功能；舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，又能反映“心主藏神”的功能。l舌为脾之外候舌为脾之外候，舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化功能相适应，故舌象的变化，可以反映全身营养和代谢的功能，气血的生化状况。l肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，均为津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。l总之，人体内部的变化，脏腑虚实；气血的盛衰，津液盈亏均可反映于舌象的变化。舌体分候脏腑理论l脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律。即舌尖舌尖部多反映上焦心肺心肺的病变；舌
9、中中部多反映中焦脾胃脾胃的病变；舌根舌根部多反映下焦肾肾的病变；舌两侧两侧多反映肝胆肝胆的病变。l根据临床观察，提示某些脏腑病变在舌象变化上有一 定的规律，但并非绝对，还需结合其它症状，加以分析辨别。舌诊的方法l 1、望舌的体位和伸舌姿势 l望舌时患者可采取坐位或仰卧位，但必须使舌面光线明亮，便于观察。伸舌时必须自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。l2、诊舌的方法 l观察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌侧，后舌根。先看舌体的色质，再看舌苔。如果一次望舌判断不清，可令病人休息35分钟后，重复望舌一次。l除了望诊了解舌象外，还必须配合其它诊察方法。刮舌法和揩舌
10、法。此外，还可以通过询问、了解舌上味觉的情况以及舌部的异常感觉，舌体运动是否灵活，同时借助闻诊，听其语言是否清晰帮助判断。舌诊注意事项l舌诊作为临床诊断疾病的一项重要依据，则必须注意排除各种操作因素所造成的虚假舌象。l 光线影响：望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳，光线要直接照射到舌面。光照的强弱与色调，常常会影响正确的判断。l 饮食或药品影响：饮食和某些药物可以使舌象发生变化。饮服某些食物或药物，可以使舌苔着色，称为“染苔”。如饮用牛乳、豆浆等可使舌苔变白，蛋黄、核黄素可将舌苔染成黄色。诸如此类，应予排出。l口腔对舌象的影响：牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙可以使舌边留下齿印；张口呼吸可以
11、使舌苔变干等等，这些舌象异常，不能作为机体的病理征象，应予鉴别，避免误诊。舌诊的内容l舌诊主要观察舌体和舌苔舌体和舌苔两个方面的变化。l望舌体包括舌的颜色、形质和动态，以判断脏腑虚实，气血盛衰。望舌苔包括诊察苔质和苔色情况，以分析病邪的深浅，邪正的消长正常舌象l正常舌象的特征是：舌象淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白而润。简称“淡红舌，薄白苔淡红舌，薄白苔”。l正常舌象提示脏腑机能正常，气血津液充盈、胃气旺盛。望舌体l1、望舌神 l 舌神，即舌之神气。舌体运动灵活，舌色红润，鲜明光泽，为有神之舌，诸病皆吉，预后良好；舌体运动异常，舌色晦暗，干枯无光，为无神之舌，诸病皆凶，
12、预后不良。l2、望舌色 l 舌色即舌体颜色。一般分为淡红、淡白、红绛、青紫舌几种。淡红舌l舌象特征：舌体颜色淡红润泽，白中透红。l形成：心气充足，阳气旺盛，鼓动血液则色赤，而胃气，亦上荣于舌，故色质颜色为淡红。临床意义：淡红舌为气血调和的征象，常见于正常人，或表证初起正常人，或表证初起。淡白舌l舌象特征：舌色比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少，称为淡舌。若舌色全白无血色，则称为枯白舌。l形成：气血亏虚，血不荣舌；阳气虚衰，运血无力，舌失血充，故舌质浅淡。l临床意义：主气血两虚、阳气虚衰气血两虚、阳气虚衰。红绛舌l舌象特征：舌色较正常舌色红，呈鲜红色者，称为红舌；舌色 深红者，称为绛舌。l形成：l
13、阳热亢盛，气血上壅 l热入营血，血热充斥 热斥血络红绛舌 l阴虚火旺，虚火上炎 l临床意义：实热证实热证：苔黄燥或芒刺，多因邪热亢盛，热入气分而舌红；热入营血，血液浓缩而舌绛。l 虚热证虚热证：苔少或无苔，多因热病伤阴，或阴虚火旺。青紫舌l舌象特征：全舌青紫或泛现青紫 l 形成原理：l热入营血，气血壅滞 l阴寒内盛，气血不畅瘀血凝滞 青紫色 l暴力外伤，气滞不通 l临床意义:l主气血运行不畅（即血瘀证血瘀证、热证、寒证）l舌青紫湿润，苔白而滑 多属阳虚阴盛，气血不畅之证。l舌青紫深绛，苔少而干 多属热毒炽盛，深入营血之证。l舌青紫而暗，有瘀斑点多属瘀血内阻，络脉瘀滞之证。望舌苔l望舌苔要注意苔
14、质苔质和苔色苔色两方面的变化。l1、望苔质 l 苔质，即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻松、腐霉、剥落等方面的改变。厚薄苔l舌象特征：透过舌苔，能隐隐见到舌体的苔称薄苔，又叫见底苔；不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔，又称不见底苔。故“见底”、“不见底”是衡量舌苔薄厚的标准。l 临床意义：舌苔的厚薄变化，主要反应邪正的盛衰舌苔的厚薄变化，主要反应邪正的盛衰。l病位在表，病情较轻，未伤胃气，可见到薄苔；病位在里，病情较重，可见到厚苔。舌苔由薄变厚，提示邪气渐盛，为病进。舌苔由厚转薄，则提示正气胜邪，为病退的征象。润燥苔l舌象特征：舌苔干湿适中，不滑不燥，称为“润苔”；舌面水分过多，伸
15、舌欲滴，扪之湿而滑，称为“滑苔”。舌苔干燥少津,甚则舌苔干裂，称为燥苔；舌苔干而粗糙，如砂涩手，称“糙苔”。l 临床意义：舌苔润燥主要反映体内津液盈亏和输布情况。l润苔：属正常或风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血。l滑苔：为水湿之邪内聚的表现，主寒、主湿。l 燥苔：提示体内津液已伤。多属高热、吐泻伤津。l糙苔：可由燥苔进一步发展而成，多属津伤已极。l总之，舌苔由润变燥，表示热重津伤由润变燥，表示热重津伤，或津失输布；反之舌苔由燥转润，主热退津复燥转润，主热退津复，或饮邪始化。l 腐腻苔l舌象特征：苔质疏松，颗粒较大，边中皆厚，刮之易去，似豆腐渣堆铺舌面者称为“腐苔”。苔质致密，颗粒较小，边薄中厚，
16、刮之难去，似蜡浮涂于舌面者称为“腻苔”。l 形成：腐苔 阳热有余，蒸化胃中腐浊之气上泛于舌。l 腻苔 湿浊内盛，郁遏阳气，湿浊停聚于舌面。l 临床意义：l腐苔主食积胃肠、或痰热内蕴腐苔主食积胃肠、或痰热内蕴。l腻苔主湿浊、痰饮、食积腻苔主湿浊、痰饮、食积。l剥落苔l舌象特征：舌苔全部或部分剥落，剥落处舌面光滑无苔者，称为剥苔。l 舌苔大片剥落，边缘突起，界限清楚，剥落部位时时转移，称为地图舌。l 形成：胃气亏损，不能上熏于舌；胃阴枯涸，不能上潮于口所致。l 意义：一般主胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚，亦是全身虚弱的一种征象。先天性剥苔先天性剥苔是生来就有的剥苔，其部位
17、常在舌面中央人字沟之前，呈菱形。l 望苔色l苔色，即舌苔之颜色。其变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床上可单独出现，也可相兼出现。各种苔色变化需要同苔质、苔色、舌的形质变化结合起来，作具体分析。白苔 l舌象特征：有厚、薄之分，是最常见的苔色，其它各色舌均 l 可由白苔转化而成。l临床意义：l主表证、寒证表证、寒证。l舌质淡红 见于正常人。l 薄白苔-质地干燥 多属风热表证。l l 厚白而腻 多属湿浊、痰饮、食积之证。l厚白苔-厚腻而干 多属湿浊内蕴，化热伤津之证。l黄苔 l舌象特征：黄苔有淡黄、深黄和焦黄苔淡黄、深黄和焦黄苔之别。黄苔多 分布于舌中，亦可满布于全舌。黄苔多与红绛舌同见。l临床
18、意义：黄苔主热热证，里证证，里证。舌苔由白转黄，提示邪已化热入里，苔色愈黄，邪热愈甚。l黄厚而干（糙）邪热津伤，燥结腑实l舌苔黄而腻，多属湿热内蕴、痰饮化热、食积热腐之证；l舌苔黄而滑，多属阳虚寒湿，痰饮化热，或复感湿热之邪。灰黑苔l舌象特征：灰苔与黑苔同类。浅黑苔即称为“灰苔”；深灰苔 l 即称为“黑苔”。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，l 其中苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。l临床意义：l多见于热极伤阴；阳虚阴甚或肾阴亏损，痰湿久郁等证多见于热极伤阴；阳虚阴甚或肾阴亏损，痰湿久郁等证。l舌苔灰黑而干 主里热之重证 多因里热已极，l 热炽津伤所致。l舌苔灰黑而润 主里寒之重证 多因阳虚
19、寒极，l 痰饮寒湿内阻所致。舌诊的临床意义l1、判断邪正盛衰l2、辨别病位浅深 l3、区别病邪性质 l4、推断病势进展估计病情预后 l5、指导立法处方望小儿指纹l将小儿食指按指节分为三关：l食指第一节（掌指横纹至第二节横纹之间）为“风关”；食指第二节（第二节横纹至第三节横纹之间）为“气关”；食指第三节（第三节横纹至指端）为“命关”；l以上三关合称“虎口三关”。l三岁以内望指纹的临床意义l小儿正常指纹的表现是：浅红微黄，隐现于风关之内，既不明显浮露，也不超出风关。其形态多为斜形、单支，粗细适中。l望小儿病理指纹的要点，可概括为：l浮沉分表里，纹色辨病性，淡滞定虚实，浮沉分表里，纹色辨病性，淡滞定
20、虚实，三关测轻重三关测轻重 浮沉l（1）、指纹浮显：为病邪在表，见于外感表证，因外邪袭表，正气抗邪，鼓舞气血趋向于表，故指纹浮显。l（2）、指纹沉隐：为病邪在里，见于内伤里证，因邪气内困，阻滞气血难于外达，故指纹沉隐。颜色 l（1）、指纹鲜红：属外感表证鲜红：属外感表证。因邪正相争，气血趋向于表，指纹浮显，故见鲜红。l（2）、指纹紫红：属里热紫红：属里热证。因里热亢盛，脉络扩张，气血壅滞，故见紫红。l（3）、指纹青色：主疼痛、惊风青色：主疼痛、惊风。因痛则不通，脉络气滞血郁，或肝风内动，筋脉拘急，脉络郁阻，故见青色。l（4）、指纹紫黑：为血络郁闭，病属重危紫黑：为血络郁闭，病属重危。因实邪亢盛
21、，心肺气衰，脉络瘀阻，故见紫黑。l（5）、指纹淡白：属脾虚、（疳积）：淡白：属脾虚、（疳积）：指小儿面黄肌瘦，腹臌胀，营养障碍，伴有慢性消化不良等特征的病症。因脾胃气虚，气血生化不足，不能充于脉络，故指纹也变淡。长短l（1）、指纹显于风关：显于风关：是邪气入络，邪浅病轻。可见于外感初起。l（2）、指纹达于气关达于气关，其色较深：是邪气入经，邪深病重。l（3）、指纹达于命关达于命关，其色更深：是邪入脏腑，病情严重。l（4）、指纹透关射甲透关射甲（即直达指端），其色紫黑：是病属凶险，预后不良。形状l（1）、指纹增粗，分支显见者，多属实证，热证。是因邪正相争，气血壅滞所致。l（2）、指纹变细，分支不
22、显者，多属虚证、寒证。是因气血不足，脉络不充所致。第二章、闻诊第二章、闻诊 l概念：闻诊是通过听声音和嗅气味用以来诊断疾病的方法。l内容：包括听声音和嗅气味两个方面。l原理：由于声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化中产生的，所以通过声音与嗅气味的异常变化便可诊察病情。问诊问诊l问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。问诊的内容l问诊的内容：包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问之时，应根据就诊对象，如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。十问歌l“一问寒热二问汗，
23、三问头身四问便，l五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，l九问旧病十问因，再兼服药参机变，l妇女尤必问经期妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，l再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”切诊切诊l包括脉诊和按诊 脉诊l脉诊，亦名切脉，是指医生用手切按病人有关动脉，根据脉动应指的形象，以了解病情，辨别病症的诊察方法。l切脉以断病，是中医学独特的诊断方法，有着悠久的历史。l传统脉诊是依靠医者手指的灵敏触觉力加以体验识别的，因此，学习脉诊既要熟悉脉学的基本知识，又要掌握切脉的基本技能，反复训练，仔细体会，才能逐步识别各种脉象，并有效地运用于临床。脉象形成的原理l脉象是脉动应指的形象。脉象的产生与心脏的搏动，心气的盛衰
24、，脉道的通利和气血的盈亏直接相关。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，所以，脉象成为反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。脉象形成的有关因素有三：l1.心脏搏动是形成脉象的动力 l2气血运行是形成脉象的物质基础 l3五脏协同是脉象正常的前提诊脉的部位和方法l诊脉部位历来就有多种。l素问三部九候论有三部九候诊法；三部九候诊法；l灵枢终始提出人迎寸口相参合人迎寸口相参合的诊法；素问五脏别论提出独取寸口独取寸口可以诊察全身状况的论述。三部九候诊法l三部九候诊法见于素问，是一种最古老的诊脉方法。又称遍诊法，即遍诊上、中、下三部有关的动脉。上为头部、中为手部、下为足部。在上、中
25、、下三部又各分为天、地、人三候，三三合而为九，故称为三部九候诊法。l三部九候诊法的用意是何处脉象有变化，便可提示相当部位、经络、脏腑发生病变的可能，而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。l 人迎寸口诊法l 人迎（颈总动脉）寸口诊法，是对人迎和寸口脉象相互参照，进行分析的一种方法。l该诊法出自灵枢终始：“持其脉口（寸口）人迎，以知阴阳有余不足，平与不平。”l人迎寸口诊法是用二部相互参照来进行诊断，它比遍诊法简单。寸口诊法l“寸口”及“寸、关、尺”的概念 l寸口又称气口或脉口。寸口诊法是指单独切按桡骨茎突（桡后高骨）内侧的一段桡动脉的搏动现象，以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。寸口脉分为寸、
26、关、尺三部，高骨内侧下方为关部，关前为寸部，关后为尺部。两手各有寸关尺三部，共六部脉。寸关尺三部又可施行浮、中、沉三候。独取寸口脉诊全身疾病之理l寸口位于手太阴肺经的原穴部位，是脉之大会，手太阴肺经起于中焦，故在寸口可以观察胃气的强弱。l 脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，所以脏腑的生理病理变化能反映于寸口脉象。l 寸口部位表浅，易于感知。寸关尺分候脏腑l现在临床上大致认为：l左寸候心，右寸候肺，左关候肝胆，右关候脾胃，两尺候肾。诊脉方法l1、体位 l 病人的体位是正坐或仰卧，腕关节下垫一松软的脉枕。l2、平臂 l 无论正坐或仰卧位，前臂应自然平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上。l 3、时
27、间 l 诊脉最理想的时间是清晨，实则不必为拘，随时可诊。布指 l（1）、交叉取脉：即医生以左手诊病人右手的脉，右手诊左手的脉。l（2）、中指定关：即先用中指在高骨内侧下方定关位，再以食指在关前定寸位，以无名指在关后定尺位。l（3）、指目触脉：三指微曲弓形，使指端齐平，触脉，疏密适当。指力指法l 轻手循之曰“举举”（即用较轻的力触按至皮肤），称为“举法”，又称“浮取”、“轻取”。l重手取之曰“按按”（即用较重的力触按至筋骨），称为“按法”，又称“沉取”、“重取”。l不轻不重，委曲求之曰“寻寻”（即用不轻不重的触按至肌肉），称为“寻法”，又称“中取”。l调息（平息）l即调息切脉，其意义有二：一是以
28、息计数，一呼一吸，名为一息，正常情况下，一息脉跳四次（正常人呼吸是每分钟1618次，每次呼吸脉动4次，间或5次，正常人的脉搏次数为每分钟7280次）。二是强调医生切脉时，须调匀呼吸，全神贯注于指下。候五十动l其本意是指每次切脉的时间，不应少于脉来五十至，目前在临床应用中实际不得少于一分钟，必要时可延长。脉象要素 脉象要素通常以位、数、形、势位、数、形、势四方面进行分析归纳，以四要素统括28脉。l “位”是指脉搏位置的深浅；“数”是指脉跳的至数和节律；“形”是指脉道的粗细、长短以及脉管的硬度和脉搏往来的流利度；“势”是指脉搏力量的强弱，而脉的硬度和流利度也都与“势”密切相关。平脉l 平脉是正常人
29、的脉象，素问平人气象论说：“人一呼脉再动，一吸脉 亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人，平人者不病也”。平脉形态特征l 平脉形态是三部有脉，一息四至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，尺脉沉取有一定力量，并随生理活动和气候环境的不同而有相应正常变化。平脉特点l平脉的特点是有胃、神、根胃、神、根。l有胃气：总的说来，平人脉象不浮不沉，不快不慢，从容和缓，节律一致。l有神之脉的形态是柔和有力。有根：尺脉沉取应指有力，就是有根的脉象形态 平脉的生理变异l（1）四季气候：平脉相应四时气候有春弦春弦，夏洪，秋浮，冬沉夏洪，秋浮，冬沉的变化。l（2）地理环境：南方地处低下、气候偏温
30、、空气湿润，人体肌腠缓疏，故脉多细软或略数；北方地势高，空气干燥，气候偏寒，人体肌腠紧缩，故脉多表现沉实。l（3）性别：性别不同，则体质有差异，脉象亦不同。妇女脉象较男子濡弱而略快，妇女婚后妊娠，脉常见滑数而冲和。l（4）年龄：年龄越小，脉搏越快，婴儿每分钟脉搏120次；五、六岁的幼儿，每分钟脉搏90-110次；年龄渐长则脉象渐和缓。青年体壮脉搏有力；老人气血虚弱，精力渐衰，脉搏较弱。儿童脉象较软，老人脉多弦硬。l l（5）体格：身躯高大的人，脉的显现部位较长；矮小的人，脉的显现部位较短。瘦人肌肉薄，脉常浮，肥胖的人，皮下脂肪厚，脉常沉。运动员脉多缓而有力。凡常见六脉沉细等同，而无病象的，叫做
31、六阴脉；六脉常见洪大等同，而无病象的，叫做六阳脉。l（6）情志：如喜则伤心而脉缓，怒则伤肝而脉急，惊则气乱而脉动等，当情志恢复平静之后，脉象也就恢复正常。l （7）劳逸：剧烈运动和远行之后，脉多急疾，人入睡之后，脉多迟缓，脑力劳动之人，脉多弱于体力劳动者。（8）饮食：饭后，酒后脉多数而有力；饥饿时脉象稍缓而无力。此外，有一些人，脉不见于寸口，而从尺部斜向手背，名叫斜斜飞脉脉；若脉出现在寸口的背侧，名叫反关反关脉。脉。常见脉象 l内经记载脉象21种，我国最早的脉学专书脉经提出24种脉象，宋崔嘉彦脉诀增补革、牢二脉，濒湖脉学增长脉，提出27种，李士材的诊家正眼又增加疾脉，故近代多从28种脉种脉论述
32、。1、浮脉l脉象特征：轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛而有余。其脉位表浅。l 临床意义：浮脉反映病邪在经络肌表的部位，主表证表证，亦主虚证。l脉理：邪袭肌腠，卫阳抵抗外邪，则脉气鼓动于外，应指而浮。2.沉脉l 脉象特征：轻取不应，重按始得。其脉位深沉，位于皮下筋骨。l临床意义：沉脉里证里证，有力为里实，无力为里虚。l脉理：邪郁于里，气血内困，则脉沉而有力；若脏腑虚弱，正气不足，阳虚气陷，不能升举，脉气鼓动无力，故脉沉而无力。3.迟脉l脉象特征：脉来迟慢，一息不足四至(相当于每分钟脉搏60次以下)。l临床意义：迟脉主寒证寒证，有力为寒积，无力为虚寒 l脉理：寒凝气滞，阳失健运，故脉象见迟，迟而
33、有力为冷积实证；迟而无力，多属虚寒。脉迟不可概认为寒证，如邪热结聚，阻滞血脉流行，也可见迟脉，但迟而有力，按之必实，如伤寒阳明病脉迟可下之类。所以临证当脉症合参。4.数脉l脉象特征：脉率增快，一息脉来五至以上(相当于每分钟脉搏在90次以上)。l临床意义：数脉主热证热证，有力为实热，无力为虚热。l脉理：邪热亢盛，气血运行加速，故见数脉，必数而有力；久病阴虚，虚热内生，脉也见数，但数而无力；若阳虚外浮而见数脉，则数大而无力，按之豁然而空。l生理性数脉生理性数脉可见于儿童（每分钟110次左右）和婴儿（每分钟120次左右）。正常人在运动和情绪激动时，脉率也加快。5.洪脉(附大脉)l脉象特征：脉体宽大，
34、充实有力,状若波涛汹涌，来盛去衰。其脉位浮浅。l临床意义：洪脉主气分热盛气分热盛，亦主邪盛正衰。l脉理：内热充斥，脉道扩张，气盛血涌，故脉见洪象，若久病气虚，或虚劳，失血，久泄等病证见洪脉，则多属邪盛正衰的危候。6.微脉l脉象特征：脉形细小，脉势软弱，按之欲绝，若有若无。l临床意义：微脉主气血大虚，阳气衰微气血大虚，阳气衰微。l脉理：阳衰气微，无力鼓动，故见微脉。久病脉微，是正气将绝；新病脉微主阳气暴脱。7.细脉(小脉)l脉象特征：脉细如线，但应指明显。l临床意义：细脉主气血两虚，诸虚劳损气血两虚，诸虚劳损。又主湿病。l脉理：营血亏虚不能充盈脉道，气虚则无力鼓动血液运行，故脉体细小而软弱无力；
35、湿邪阻遏脉道，气血运行不利，也见细脉；若温热病昏谵见细数脉，是热邪深人营血或邪陷心包的证候。8.散脉l脉象特征：浮散无根，稍按则无，至数不齐。其脉位浮，脉形散乱，脉势软弱。l临床意义：散脉主元气离散元气离散，脏腑之气将绝。l脉理：气虚血耗，阴阳不敛，元气耗散，脉气不紧，故举之浮散而不聚，重按则无，漫无根蒂，有：“散似杨花无定踪”之说。表示正气耗散，脏腑之气将绝的危候。9.虚脉l脉象特征：三部脉举之无力，按之空虚。l临床意义:虚脉主虚证虚证。l脉理：气不足以运其血，故脉来无力；血不足以充于脉，则脉道空虚，故虚脉包括气血两虚及脏腑诸虚。10.实脉 l脉象特征：三部脉举按均有力。l临床意义：实脉主实
36、证实证。l脉理：邪气亢盛而正气不虚，正邪相搏，气血壅盛，脉道坚满，故应指有力。11.滑脉l脉象特征：往来流利，如珠走盘，应指圆滑。l临床意义：滑脉主痰饮，食滞，实热痰饮，食滞，实热。l脉理：实邪壅盛于内，气实血涌，故脉来往甚为流利，应指圆滑。生理性滑脉可见于妇女妊娠，是气血充盛而调和的表现。正常人脉滑而冲和，是营卫充实之象，亦为平脉。12.涩脉l脉象特征：脉细而缓，往来艰涩不畅，如轻刀刮竹，与滑脉相反。l临床意义：涩脉主伤精，血少涩脉主伤精，血少，气滞血淤，挟痰，挟食。l脉理：李时珍称之为“病蚕食叶慢而艰。”精亏血少，不能濡养经脉，血行不畅，脉气往来艰涩，故脉涩而无力；气滞血淤或食痰胶固，气机
37、不畅，血行受阻，则脉涩而有力。13.长脉l脉象特征：脉形长，首尾端直，超过本位。l临床意义：长脉主肝阳有余，阳盛内热肝阳有余，阳盛内热等有余之证。l脉理：医碥四诊云：“溢出三指之外为长。”阳亢、热盛、痰火内蕴，使气逆壅盛，脉道充实，故脉象长而硬满，超过尺寸。l生理性长脉可见于正常人。脉长而和缓，是中气充足，升降流行畅通，气血都无亏损的脉象。即所谓“长则气治”。14.短脉l脉象特征：首尾俱短，不能满部。l临床意义：短脉有力为气郁，无力为气损有力为气郁，无力为气损。l脉理：医碥四诊云：“歉于三指之中为短。”气虚不足，无力鼓动血行，故脉短而无力，所谓“短则气病”。又有因气郁血瘀，或痰滞食积，阻碍脉道
38、，以致脉气不伸而见短脉，则短涩而有力。故短脉不可概作不足论，应注意脉之有力无力。15.弦脉l脉象特征：端直而长，如按琴弦，脉势较强、较硬。l临床意义：弦脉主肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾。亦主虚劳，胃气衰败。l脉理：肝主疏泄，调畅气机，以柔和为贵。邪气滞肝，疏泄失常，气机不利，诸痛，痰饮，阻滞气机，脉气因而紧张，则出现弦脉。张仲景云：“疟脉自弦”。虚劳内伤，中气不足，肝病乘脾，亦常见弦脉；若弦而细劲，如循刀刃，便是胃气全无，病多难治。l老年人阴血不足，血脉失于濡养而失柔和之性，亦可见弦脉。16.芤脉l脉象特征：浮大中空，如按葱管。其脉位浮，脉形大，脉势无力，按之中空，即上下两
39、旁皆见脉形，而中间独空。l临床意义：芤脉主失血，伤阴失血，伤阴。l脉理：濒湖脉学云：“芤形浮大软如葱，边实须知内已空。”因突然失血过多，血量骤减，营血不足，无以充脉，或津液大伤，血不得充，血失阴伤则阳无所附而散于外，故见芤脉。17.紧脉l脉象特征：脉来紧张，状如牵绳转索。其脉势紧张有力，坚搏抗指。l临床意义：紧脉主寒、痛、宿食寒、痛、宿食。诊家正眼云：“紧脉有力，左右弹人，如绞转索，如切紧绳。”l脉理：寒邪侵袭人体，阻碍阳气，寒邪与正气相搏，以致脉道紧张而拘急，故见紧脉。寒邪在表，脉见浮紧；寒邪在里，脉见沉紧。剧痛、宿食之紧脉，也是寒邪积滞与正气相搏的缘故。18.缓脉l脉象特征：一息四至、来去
40、缓怠。其脉率稍慢于正常脉而快于迟脉。l临床意义：缓脉主湿病，脾胃虚弱湿病，脾胃虚弱。l脉理：湿性粘滞，气机为湿所困，或脾胃虚弱，气血不足以充盈鼓动，故脉见缓怠无力，弛纵不鼓。l生理性缓脉见脉来从容不迫，应指均匀，和缓有神，是神气充沛的正常脉象。19.革脉l脉象特征：浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。其脉形浮弦大，有搏指感，重按则豁然而空。l临床意义：革脉多主精血亏虚，阳气外浮精血亏虚，阳气外浮。l脉理：由于正气不固，精血不藏，以致气无所恋而浮越于外，脉来如按鼓皮，外强中干。临床常见亡血，失精，半产，漏下，如老年人出血即可见革脉。20.牢脉l脉象特征：脉位沉，轻取中取均不应，其形大体长，势微弦，力强
41、，坚牢不移。l临床意义：牢脉主阴寒内实，疝气癥瘕阴寒内实，疝气癥瘕。l脉理：因阴寒内积，阳气沉潜于下所致。牢脉主实，有气血之分，癥积、肿块，是实在血分；瘕聚、疝气，是实在气分。若牢脉见于失血，阴虚等证，便属危重征象。21.弱脉l脉象特征：极软而沉细。l临床意义：弱脉主气血不足，阳虚气血不足，阳虚。l脉理：血虚脉道不充，则脉细；气虚则脉搏乏力，则脉位深沉、软弱无力。弱脉主气血不足，阳虚气弱之病。病后正虚，见脉弱为顺；新病邪实，见脉弱为逆。22.濡脉l脉象特征：浮而形细，势软，搏动力弱，不任重按，按之则无。l临床意义：濡脉主诸虚，又主湿诸虚，又主湿。l脉理：因阴虚不能敛阳则脉浮软，精血不充则细弱。
42、湿气阻压脉道，阻遏脉道，也见濡脉。23.伏脉l脉象特征：重手推筋按骨始得，甚则伏而不见。其脉位较沉脉更深，脉隐伏于筋下，附于骨上，轻取、中取、重取均不见，诊查时需用指力直接按至骨上，然后推动筋肉，才能触到脉象搏动，甚则伏而不见。l临床意义：伏脉主邪闭，厥证，也主痛极邪闭，厥证，也主痛极。l脉理：因邪气内伏，脉气不得宣通所致。伏而无力为气血虚损，阳气欲绝，不能鼓脉于体表所致。若两手脉潜伏，同时太溪与趺阳脉都不见的，属险证。24.动脉l脉象特征：脉形如豆，厥厥动摇，滑数有力。关部尤为明显，且动摇不定。l临床意义：动脉主痛，惊恐痛，惊恐。l脉理：动脉主弱主惊，痛则阴阳不和，气为血所阻滞；惊则气血紊乱
43、，脉行躁动不安，阴阳相搏，升降失和，使其气血冲动，故脉道随气血冲动而呈滑数有力，但脉体较短。25.促脉l脉象特征：脉来数而时一止，止无定数。l临床意义：促脉主阳盛实热阳盛实热，气血痰饮宿食停滞，亦主脏气虚弱，阴血衰少。l脉理：阳盛实热，阴不和阳，故脉来急数有力而时见歇止。促脉亦主真元衰惫，若促而细小无力，则为脏气虚弱，阴血衰少，致脉气不相接续，多是虚脱之象。26.结脉l脉象特征：脉来缓而时一止，止无定数。l临床意义：结脉主阴盛气结，寒痰血瘀，癥瘕阴盛气结，寒痰血瘀，癥瘕积聚。亦主气血虚衰。积聚。亦主气血虚衰。l脉理：阴盛而阳不和，故脉缓慢而时一止，凡寒痰瘀血，气郁不疏，脉气阻滞，故见结脉。久病
44、虚损，气血虚弱，脉气不继，多见结而无力。27.代脉l脉象特征：脉来缓而时一止，止有定数，良久方来。l临床意义：代脉主脏气衰微脏气衰微。亦主风证痛证，七情惊恐，跌打损伤。l脉理：脏气衰微，气血亏损，元气不足，以致脉气不能衔接而止有定数。至于风证，痛证，七情惊恐，跌打损伤诸病而见代脉，是因病而致脉气不能衔接，脉亦见歇止。l体质异常或妇女妊娠，也可见到代脉，这些都与脏气衰微，或一脏无气之代脉有所不同，不可概作病脉论。28.疾脉l脉象特征：脉来急疾，一息七八至（每分钟140次以上）。其脉率比数脉更快。l临床意义：疾脉主阳极阴竭、元气将脱阳极阴竭、元气将脱。亦主热盛阳极。l脉理：伤寒、温病在热极时往往有
45、疾脉，疾而按之益坚是阳亢无制，真阴垂危之候；若疾而虚弱无力是元阳将脱之征。临床上高热，脉疾有力，为热盛阳极之证。劳瘵病亦可见疾脉，多属危候。l生理性疾脉可见于剧烈运动后，婴儿脉来一息七至也是平脉，不作疾脉论。l 六纲脉l 脉纲 脉名 脉象 主病 浮 脉 类 浮 洪 濡 散 芤 革 轻取即得，重按稍减而不空 指下极大如波涛汹涌，来盛去衰 浮而细软 浮散无根，至数不齐 浮大中空，如按葱管 浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮 表证，亦主虚证 热邪亢盛 主虚，又主湿 元气离散，脏腑之气将绝 失血，伤阴 精血亏虚 六纲脉 沉 脉 类 沉 伏 牢 弱 轻取不应，重按始得 重按推筋著骨始得 沉按实大弦长 柔细而沉
46、里证 邪闭，厥证，痛极 阴寒内实，疝气，徵瘕 气血不足六纲脉l 迟 脉 类 迟 缓 涩 结 脉来迟慢，一息不足四至 一息四至，脉来怠缓 往来艰涩，如轻刀刮竹 脉来缓慢，时见一止，止无定数寒证 湿证，脾胃虚弱 气滞血瘀，精伤血少 阴盛气结，寒痰血瘀。亦主气血虚衰 六纲脉l 数 脉 类 数 促 疾 动 一息五至以上 脉来急数，时见一止，止无定数 一息七至以上，脉来急疾 脉形如豆，厥厥动摇，滑数有力热证，亦主虚证 阳盛实热，气血痰饮宿食停滞 主阳极阴竭、元气将脱。亦主热盛阳极 疼痛，惊恐 六纲脉 虚 脉 类 虚 微 细 代 短 举之无力，按之空虚 极细极软，似有似无，至数不明 脉细如线，但应指明显
47、脉来一止，止有定数，良久方来 首尾俱短，不及本位 虚证，多为气血两虚 气血大虚，阳气衰微 气血两虚，诸虚劳损，主湿 脏气衰微，跌扑损伤 有力为气郁，无力为气虚六纲脉 实 脉 类 实 滑 紧 长 弦 举按均有力 往来流利，如盘走珠，应指圆滑 紧张有力，如转绳索 首尾端直，超过本位 端直以长，如按琴弦 实证 痰饮，食滞，实热 寒，痛，宿食 阳气有余，热证 肝胆病，痛证，痰饮，疟疾。亦主虚劳（二）相兼脉与主病l单一脉：是单一特征脉，如浮、沉、迟、数。l 相兼脉：是两个或两个以上脉象相兼出现的脉。这些相兼脉象的主病，往往等于各个脉所主病的总和。如浮为表，数为热，合之即为表热；浮为表，迟为寒，合之即为表
48、寒。又如浮数而无力为表虚热；沉迟而有力为里实寒。沉迟脉，主里寒证，常见于脾肾阳虚，阴寒凝滞的病证。沉弦脉，主肝郁气滞，或水饮内停。沉涩脉，主血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀者 沉缓脉，主脾虚，水湿停留。真脏脉l凡脉无胃神根的，便是真脏脉，又称怪脉，败脉，死脉，绝脉。元代危亦林世医得效方列怪脉十种，称为“十怪脉”，后世医家在十怪脉中除去偃刀、转豆、麻促，称为“七绝脉”。七绝脉（1）l1釜沸脉：脉在皮肤，浮数之极，至数不清，如釜中沸水，浮釜沸脉：脉在皮肤，浮数之极，至数不清，如釜中沸水，浮泛无根。为三阳热极，阴液枯竭之候，主脉绝，多是临死前的脉泛无根。为三阳热极，阴液枯竭之候，主脉绝，多是临死前的脉象
49、。象。l2鱼翔脉：脉在皮肤，头定而尾摇，似有似无，如鱼在水中游鱼翔脉：脉在皮肤，头定而尾摇，似有似无，如鱼在水中游动。此为三阴寒极，阳亡于外之候。动。此为三阴寒极，阳亡于外之候。l3虾游脉：脉在皮肤，如虾游水，时而跃然而去，须臾又来，虾游脉：脉在皮肤，如虾游水，时而跃然而去，须臾又来，其急促躁动之象仍如前。为孤阳无依，躁动不安之候，主大肠气其急促躁动之象仍如前。为孤阳无依，躁动不安之候，主大肠气绝。绝。l4屋漏脉：脉在筋肉之间，如屋漏残滴，良久一滴，即脉搏极屋漏脉：脉在筋肉之间，如屋漏残滴，良久一滴，即脉搏极迟慢，溅起无力。此为胃气营卫将绝之候。迟慢，溅起无力。此为胃气营卫将绝之候。七绝脉（2
50、）l5雀啄脉：脉在筋肉间，连连数急，三五不雀啄脉：脉在筋肉间，连连数急，三五不调，止而复作，如雀啄食之状，此为脾无谷气调，止而复作，如雀啄食之状，此为脾无谷气已绝于内。已绝于内。l6解索脉：脉在筋肉之间，乍疏乍密，如解解索脉：脉在筋肉之间，乍疏乍密，如解乱绳状。这是一种时快时慢，散乱无序的脉象。乱绳状。这是一种时快时慢，散乱无序的脉象。为肾与命门之气皆亡。为肾与命门之气皆亡。l 7弹石脉：脉在筋肉之下，如指弹石，辟辟弹石脉：脉在筋肉之下，如指弹石，辟辟凑指，毫无柔和软缓之象，此为肾气竭绝之象。凑指，毫无柔和软缓之象，此为肾气竭绝之象。诊妇人脉与小儿脉l（一）诊妇人脉（一）诊妇人脉l 1.诊月经