《下肢深静脉血栓诊治的最新策略.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《下肢深静脉血栓诊治的最新策略.ppt（53页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、VTEVTE的诊治的最新策略的诊治的最新策略一、一、急性急性VTE的抗凝治疗的抗凝治疗一、急性一、急性VTE的的抗凝抗凝治疗治疗 抗凝药的抗凝药的抗凝药的抗凝药的发展历程发展历程发展历程发展历程按作用靶点分按作用靶点分按作用靶点分按作用靶点分类类类类已用于已用于已用于已用于临临临临床的床的床的床的药药药药物物物物国内上市国内上市国内上市国内上市药药药药物物物物因子抑因子抑制制剂剂间间接接因子抑制因子抑制剂剂（伴（伴因子抑制作用）因子抑制作用）普通肝素普通肝素低低分分子子肝肝素素（贝贝米米肝肝素素、舍舍托托肝肝素素、达达肝肝素素、依依诺诺肝肝素素、那那屈屈肝肝素素、帕帕萘萘肝肝素素、瑞瑞维维肝肝
2、素素、亭扎肝素）亭扎肝素）多多聚聚糖糖类类（磺磺达达肝肝癸癸钠钠、依依达达肝素）肝素）类类肝素（达那肝素、舒洛地特）肝素（达那肝素、舒洛地特）法法安安明明（达达肝肝素素）、克克赛赛（依依诺诺肝肝素素）、速速碧碧林林（那那屈屈肝肝素素）、安安卓卓（磺磺达达肝肝癸癸钠钠）、伟伟素素（舒洛地特）（舒洛地特）直接直接因子抑制因子抑制剂剂沙班沙班类类（利伐沙班、阿（利伐沙班、阿哌哌沙班、沙班、依杜沙班、奥米沙班）依杜沙班、奥米沙班）拜瑞妥（利伐沙班）拜瑞妥（利伐沙班）维维生生素素K拮拮抗抗剂剂（抑抑制制、因因子子作用）作用）香豆素香豆素类类（醋硝香豆素、苯丙（醋硝香豆素、苯丙羟羟基香豆素、基香豆素、华华
3、法林、双香豆法林、双香豆素、双香豆乙素、双香豆乙酯酯）新抗凝（醋硝香豆素）、新抗凝（醋硝香豆素）、华华法林、双香豆素法林、双香豆素直接凝血直接凝血酶酶抑制抑制剂剂水水蛭蛭素素类类（水水蛭蛭素素-比比伐伐卢卢定定、重重组组水水蛭蛭素素-来来匹匹卢卢定定、地地西西卢卢定）定）非水蛭素非水蛭素类类（阿加曲班、达比（阿加曲班、达比加群加群酯酯）达达贝贝/诺诺保保思思泰泰（阿阿加加曲班）曲班）一、急性一、急性VTE的的抗凝抗凝治疗治疗 抗凝药的抗凝药的抗凝药的抗凝药的分类分类分类分类药药药药物物物物给药给药给药给药方式方式方式方式半衰期半衰期半衰期半衰期清除方式清除方式清除方式清除方式肝素肝素静脉注射3
4、0分钟肝脏代谢，肾脏清除类类肝素肝素静脉注射或口服10-25小时肝、肾低分子肝素低分子肝素 皮下注射200-300分钟肾磺达肝癸磺达肝癸钠钠 皮下注射17小时肾依达肝素依达肝素皮下注射80102小时肾VKAVKA口服小于42小时（个体差异大）肝比伐比伐卢卢定定静脉注射25分钟75%蛋白水解，25%肝阿加曲班阿加曲班静脉注射45分钟肝达比加群达比加群酯酯 口服14-17小时肾利伐沙班利伐沙班口服9小时肝、肾一、急性一、急性VTE的的抗凝抗凝治疗治疗不同抗凝药的不同抗凝药的不同抗凝药的不同抗凝药的半衰期及清除半衰期及清除半衰期及清除半衰期及清除方式方式方式方式抗凝药的主要作用靶点有：抗凝药的主要作
5、用靶点有：抗凝药的主要作用靶点有：抗凝药的主要作用靶点有：因子、维生素因子、维生素因子、维生素因子、维生素K K依赖的凝依赖的凝依赖的凝依赖的凝血因（血因（血因（血因（、因子）、因子）、因子）、因子）、因子（即凝血酶）以因子（即凝血酶）以因子（即凝血酶）以因子（即凝血酶）以及其他因子。由于及其他因子。由于及其他因子。由于及其他因子。由于因子和凝血酶均是最后共同通路因子和凝血酶均是最后共同通路因子和凝血酶均是最后共同通路因子和凝血酶均是最后共同通路的关键因子，因此直接的关键因子，因此直接的关键因子，因此直接的关键因子，因此直接因子抑制剂和直接凝血酶抑因子抑制剂和直接凝血酶抑因子抑制剂和直接凝血酶
6、抑因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂比传统抗凝药更高效，也更具有市场潜力。制剂比传统抗凝药更高效，也更具有市场潜力。制剂比传统抗凝药更高效，也更具有市场潜力。制剂比传统抗凝药更高效，也更具有市场潜力。最新（最新（最新（最新（20112011年）年）年）年）国际指南推荐的国际指南推荐的国际指南推荐的国际指南推荐的VTEVTEVTEVTE早期抗凝早期抗凝早期抗凝早期抗凝药物药物药物药物（没有（没有（没有（没有肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症HITHIT)肝素（肝素（UFH）低分子肝素（低分子肝素（LMWH)磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（fondaparinux）57天天二二、急性、急性VTE与与血
7、栓血栓消除消除二二、急性、急性VTE的的血栓消除血栓消除抗凝疗法不能有效的消除血栓，而持续存在的血栓会抗凝疗法不能有效的消除血栓，而持续存在的血栓会抗凝疗法不能有效的消除血栓，而持续存在的血栓会抗凝疗法不能有效的消除血栓，而持续存在的血栓会反复刺激血管壁并导致长期炎性反应，同时伴随着血反复刺激血管壁并导致长期炎性反应，同时伴随着血反复刺激血管壁并导致长期炎性反应，同时伴随着血反复刺激血管壁并导致长期炎性反应，同时伴随着血栓的机化、再通等病理生理变化过程会带来许多对人栓的机化、再通等病理生理变化过程会带来许多对人栓的机化、再通等病理生理变化过程会带来许多对人栓的机化、再通等病理生理变化过程会带来
8、许多对人体不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后的肢体不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后的肢体不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后的肢体不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后的肢体近端体近端体近端体近端DVTDVT病人中约病人中约病人中约病人中约33-79%33-79%会发生静脉血栓后综合征会发生静脉血栓后综合征会发生静脉血栓后综合征会发生静脉血栓后综合征(PostThromboticSyndromePTS)(PostThromboticSyndromePTS)，33%33%病人会发生静脉病人会发生静脉病人会发生静脉病人会发生静脉瓣膜返流，瓣膜返流，瓣膜返流，瓣膜返流，23%23
9、%病人会发展为严重的慢性肢体静脉功能病人会发展为严重的慢性肢体静脉功能病人会发展为严重的慢性肢体静脉功能病人会发展为严重的慢性肢体静脉功能不良（不良（不良（不良（ChronicVenousInsufficiencyCVIChronicVenousInsufficiencyCVI）。）。）。）。CollinsR,CollinsR,ScrimgeourScrimgeourA,YusufS,A,YusufS,PetoPetoR.ReductioninfatalpulmonaryembolismandvenousthrombosisbyR.Reductioninfatalpulmonaryemboli
10、smandvenousthrombosisbyperioperativeperioperativeadministrationofadministrationofsubcutaneousheparin:overviewofresultsofrandomizedtrialsingeneral,subcutaneousheparin:overviewofresultsofrandomizedtrialsingeneral,orthopaedicorthopaedic,andurologicsurgery.N,andurologicsurgery.NEnglEnglJMed1988;318:1162
11、73.JMed1988;318:116273.MasudaEM,KesslerDM,MasudaEM,KesslerDM,KistnerKistnerRL,RL,EklofEklofB,SatoDT.Thenaturalhistoryofcalfveinthrombosis:B,SatoDT.Thenaturalhistoryofcalfveinthrombosis:lysislysisofthrombianddevelopmentofreflux.Jofthrombianddevelopmentofreflux.JVascVasc SurgSurg1998;28:6774.1998;28:6
12、774.8 8个随机研究表明：适当而有效的溶栓与单纯抗凝个随机研究表明：适当而有效的溶栓与单纯抗凝个随机研究表明：适当而有效的溶栓与单纯抗凝个随机研究表明：适当而有效的溶栓与单纯抗凝相比，血栓消除率为相比，血栓消除率为相比，血栓消除率为相比，血栓消除率为63%vs22%63%vs22%，高出，高出，高出，高出3 3倍。倍。倍。倍。一组一组一组一组250250例例例例DVTDVT（年轻人）治疗后（年轻人）治疗后（年轻人）治疗后（年轻人）治疗后7 7天的静脉造影结天的静脉造影结天的静脉造影结天的静脉造影结果：溶栓与单纯抗凝相比静脉开通率为果：溶栓与单纯抗凝相比静脉开通率为果：溶栓与单纯抗凝相比静脉
13、开通率为果：溶栓与单纯抗凝相比静脉开通率为80%-17%80%-17%。HirshJ,LensingA.Thrombolytictherapyfordeepveinthrombosis.HirshJ,LensingA.Thrombolytictherapyfordeepveinthrombosis.Int Angiol.1996;5:S22S25Int Angiol.1996;5:S22S25.SchweizerJ,KirchW,KochR,etal.Short-andlong-termresultsafterthrombolytictreatmentofdeepveinSchweizerJ,
14、KirchW,KochR,etal.Short-andlong-termresultsafterthrombolytictreatmentofdeepveinthrombosis.thrombosis.J Am Coll Cardiol.J Am Coll Cardiol.2000;36:13361343.2000;36:13361343.二二、急性、急性VTE的的消除血栓消除血栓JVascSurg2012;55:1463-73JVascSurg2012;55:1463-73 抗凝加血栓消除已成为当今治疗急抗凝加血栓消除已成为当今治疗急抗凝加血栓消除已成为当今治疗急抗凝加血栓消除已成为当今治疗
15、急性性性性DVTDVT的最新策略，并被众多国际的最新策略，并被众多国际的最新策略，并被众多国际的最新策略，并被众多国际学者接受学者接受学者接受学者接受 目前血栓的消除方法有多种，如：目前血栓的消除方法有多种，如：目前血栓的消除方法有多种，如：目前血栓的消除方法有多种，如：全身药物溶栓、机械碎栓、手术取全身药物溶栓、机械碎栓、手术取全身药物溶栓、机械碎栓、手术取全身药物溶栓、机械碎栓、手术取栓和导管抽吸血栓等栓和导管抽吸血栓等栓和导管抽吸血栓等栓和导管抽吸血栓等,而通过介入方而通过介入方而通过介入方而通过介入方法将多孔特制溶栓导管植入血栓部法将多孔特制溶栓导管植入血栓部法将多孔特制溶栓导管植入血
16、栓部法将多孔特制溶栓导管植入血栓部位进行局部溶栓最被推崇。位进行局部溶栓最被推崇。位进行局部溶栓最被推崇。位进行局部溶栓最被推崇。Keith T.Chan.et al.Common Iliac Vein Stenosis and Risk of Symptomatic Pulmonary Embolism:An Inverse Correlation.J Vasc Interv Radiol 2011;22:133141二二、急性、急性VTE的的血栓消除血栓消除DVT-DVT-治疗治疗治疗治疗消除血栓消除血栓消除血栓消除血栓三三、腔静脉滤器的临床、腔静脉滤器的临床应用应用 三三、腔静脉滤器的临
17、床、腔静脉滤器的临床应用应用急性肢体深静脉血栓（急性肢体深静脉血栓（急性肢体深静脉血栓（急性肢体深静脉血栓（DVTDVT）形成后对人体可能）形成后对人体可能）形成后对人体可能）形成后对人体可能造成的危害主要有两大并发症：造成的危害主要有两大并发症：造成的危害主要有两大并发症：造成的危害主要有两大并发症：血栓脱落导血栓脱落导血栓脱落导血栓脱落导致肺动脉栓塞致肺动脉栓塞致肺动脉栓塞致肺动脉栓塞(PE)(PE)。,血栓形成后综合症血栓形成后综合症血栓形成后综合症血栓形成后综合症（PTSPTS）。近代医学通过尸体解剖和临床实践研）。近代医学通过尸体解剖和临床实践研）。近代医学通过尸体解剖和临床实践研）
18、。近代医学通过尸体解剖和临床实践研究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞发生的密切关系。发生的密切关系。发生的密切关系。发生的密切关系。WilliamWilliam报道报道报道报道46-60%46-60%肺动脉栓肺动脉栓肺动脉栓肺动脉栓塞与塞与塞与塞与DVTDVT有关。有关。有关。有关。WilliamWilliam，Simon.CurrentSimon.Current status of pulmonary status of pulmonary Thromboem
19、bolicThromboembolic disease disease：PathophysiologyPathophysiology，diagnosisidiagnosisi，prevention and treatment.prevention and treatment.AmeAme-H-J 1992,103:239-259.-H-J 1992,103:239-259.三三、腔静脉滤器的临床应用是被推荐呢？还、腔静脉滤器的临床应用是被推荐呢？还是被拒绝？是被拒绝？早在九十年代中期，作者的研究就表明：早在九十年代中期，作者的研究就表明：早在九十年代中期，作者的研究就表明：早在九十年代中期，作
20、者的研究就表明：DVTDVT病病病病人中人中人中人中45%45%可以发生肺动脉栓塞可以发生肺动脉栓塞可以发生肺动脉栓塞可以发生肺动脉栓塞,但多数无症状，致但多数无症状，致但多数无症状，致但多数无症状，致死性死性死性死性PEPE仅为仅为仅为仅为4%4%，并由此提出了无症状型、有症，并由此提出了无症状型、有症，并由此提出了无症状型、有症，并由此提出了无症状型、有症状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时我们还状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时我们还状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时我们还状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时我们还提出了提出了提出了提出了PEPE的主动预防与被动预防概念。的主动预防与
21、被动预防概念。的主动预防与被动预防概念。的主动预防与被动预防概念。张福先张福先张福先张福先.肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨。中华呼吸和结核杂志肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨。中华呼吸和结核杂志肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨。中华呼吸和结核杂志肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨。中华呼吸和结核杂志20002000、9 9（2323）：）：）：）：531-533531-533。Lancet Lancet 2012;379:1835462012;379:183546PulmonaryembolismisthethirdmostcommonPulmonaryembolism
22、isthethirdmostcommoncauseofdeathfromcardiovasculardiseaseaftercauseofdeathfromcardiovasculardiseaseafterheartattackandheartattackand stroke.stroke.VTE的植入指征的植入指征JVascSurg2008;47:157-65JVascSurg2008;47:157-65JVascSurg2008;47:157-65JVascSurg2008;47:157-65IndicationsforIVCfilterplacementJVascIntervRadio
23、l2008;19:393399JVascIntervRadiol2008;19:393399IndicationsforIVCfilterplacement在没有在没有在没有在没有 DVTorPEDVTorPE病人，但有抗凝禁忌症病例中，应病人，但有抗凝禁忌症病例中，应病人，但有抗凝禁忌症病例中，应病人，但有抗凝禁忌症病例中，应用腔静脉滤器被称为预防性滤器用腔静脉滤器被称为预防性滤器用腔静脉滤器被称为预防性滤器用腔静脉滤器被称为预防性滤器在明确诊断在明确诊断在明确诊断在明确诊断 VTEVTE或或或或 PEorDVTPEorDVT病人而不能耐受抗凝病人而不能耐受抗凝病人而不能耐受抗凝病人而不能耐
24、受抗凝的病例中，腔静脉滤器应用被称为的病例中，腔静脉滤器应用被称为的病例中，腔静脉滤器应用被称为的病例中，腔静脉滤器应用被称为治疗性滤器治疗性滤器SaeHee,BenjaminR.Reynolds,DeidraH.Nicholas,etal.InstitutionalSaeHee,BenjaminR.Reynolds,DeidraH.Nicholas,etal.Institutionalprotocolimprovesretrievableinferiorvenacavafilterrecoveryrate.protocolimprovesretrievableinferiorvenacava
25、filterrecoveryrate.SurgerySurgery2009;146:809-816.2009;146:809-816.绝对指征绝对指征绝对指征绝对指征 VTEVTE抗凝禁忌症抗凝禁忌症抗凝禁忌症抗凝禁忌症 VTE-VTE-抗凝并发症抗凝并发症抗凝并发症抗凝并发症 再发再发再发再发PEPE抗凝抗凝抗凝抗凝 VTEVTE无法进行抗凝无法进行抗凝无法进行抗凝无法进行抗凝相对指征抗凝可能发生不良并发症漂浮的血栓肾细胞癌累及肾静脉溶栓或取栓手术心肺功能不良 VTEVTE肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 VTE-VTE-烧伤烧伤烧伤烧伤 VTE-VTE-怀孕怀孕怀孕怀孕预防指征 VTEVTE外科大手术外科
26、大手术外科大手术外科大手术 VTE-VTE-创伤创伤创伤创伤 VTE-VTE-高风险的医疗活动高风险的医疗活动高风险的医疗活动高风险的医疗活动禁忌症 慢性慢性慢性慢性IVCIVC闭塞闭塞闭塞闭塞 IVCIVC解剖异常解剖异常解剖异常解剖异常 IVCIVC受压受压受压受压 IVCIVC无入路无入路无入路无入路 IVCIVC无滤器释放部位无滤器释放部位无滤器释放部位无滤器释放部位Chest2012;141;7S-47SChest2012;141;7S-47S1.1.1.1.成年病人患有急性成年病人患有急性成年病人患有急性成年病人患有急性acute proximal DVT(or acute PE)
27、acute proximal DVT(or acute PE)伴有抗凝禁忌症和急性出血并发症应该接受伴有抗凝禁忌症和急性出血并发症应该接受伴有抗凝禁忌症和急性出血并发症应该接受伴有抗凝禁忌症和急性出血并发症应该接受 IVCIVCIVCIVC filter filter (Class I;Level B).(Class I;Level B).20082008年年年年ACCP(GradeACCP(Grade1C).1C).2.IVCIVC 后当抗凝禁忌症与出血并发症消除后抗凝将被继续后当抗凝禁忌症与出血并发症消除后抗凝将被继续后当抗凝禁忌症与出血并发症消除后抗凝将被继续后当抗凝禁忌症与出血并发症消
28、除后抗凝将被继续 (Class I;Level B).Class I;Level B).3.3.3.3.应用应用应用应用retrievable IVC filtersretrievable IVC filters需要认真评估取出的时间窗需要认真评估取出的时间窗需要认真评估取出的时间窗需要认真评估取出的时间窗 Class I;Level C.Class I;Level C.4 4.在抗凝的同时，在抗凝的同时，在抗凝的同时，在抗凝的同时，recurrent PE recurrent PE，IVC filter IVC filter 应用是合理的应用是合理的应用是合理的应用是合理的 Class II
29、a;Level C Class IIa;Level C 20082008年年年年ACCP(Grade1C).ACCP(Grade1C).TheAmericanJournalofMedicine2012TheAmericanJournalofMedicine2012；5 5（125125）,429-430.,429-430.19791979年年20062006年，年，5050的地区的地区在美国在美国IVCIVC的临床应用被广泛增加的临床应用被广泛增加20062006年应用年应用9200092000The American Journal of Medicine(2011)124,655-661T
30、he American Journal of Medicine(2011)124,655-661JVascIntervRadiol2008;19:393399JVascIntervRadiol2008;19:393399永久滤器与临时滤器永久滤器与临时滤器四四、在治疗急性在治疗急性VTEVTE的同时，要重的同时，要重视髂股静脉压迫综合征的同期处理视髂股静脉压迫综合征的同期处理髂股静脉股静脉压迫迫综合征（合征（Iliacveincompressionsyndrome-IVCS)泛指泛指为在盆腔在盆腔内的内的髂静脉受静脉受邻近近组织的的压迫，管腔狭窄迫，管腔狭窄或或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引
31、塞，造成静脉回流受阻，并由此引发的一系列的一系列临床症状。床症状。May-Thurner综合征（美国）合征（美国）Cockett综合征合征（欧洲）（欧洲）四四、在治疗急性、在治疗急性VTEVTE的同时，要重视髂股静脉的同时，要重视髂股静脉压迫综合征的同期处理压迫综合征的同期处理 现代观念认为：现代观念认为：IVCS的发生主要原因是左侧的发生主要原因是左侧髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起的第五腰椎之间，这种前后挤压现象长期作的第五腰椎之间，这种前后挤压现象长期作用和反复刺激，造成静脉周围长期炎性反应用和反复刺激，造成静脉周围长期炎性反应血管内皮细胞与中
32、层弹性纤维增生活跃，血血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活跃，血管内膜增厚，最终导致不同程度的管腔狭窄管内膜增厚，最终导致不同程度的管腔狭窄与闭塞。与闭塞。病例病例病例病例 一一一一女性女性女性女性、7373岁岁岁岁、病史、病史、病史、病史3 3天天天天Recommendations for Percutaneous Recommendations for Percutaneous Transluminal Venous Angioplasty and StentingTransluminal Venous Angioplasty and Stenting1.1.CDT,PCDT,orsurgic
33、alvenousCDT,PCDT,orsurgicalvenousthrombectomythrombectomy后对于后对于后对于后对于有狭窄病变，有狭窄病变，有狭窄病变，有狭窄病变，StentStent应用是合理的应用是合理的应用是合理的应用是合理的(Class(Class IIaIIa;Level C).;Level C).2.2.对于髂股闭塞病变，单纯行腔内血管成型而不应用对于髂股闭塞病变，单纯行腔内血管成型而不应用对于髂股闭塞病变，单纯行腔内血管成型而不应用对于髂股闭塞病变，单纯行腔内血管成型而不应用 stentingstenting(Class(Class IIaIIa;Level
34、 C).;Level C).3.3.应用应用应用应用iliacveinstentstoreduceiliacveinstentstoreduce治疗及治疗及治疗及治疗及PTSsymptomsPTSsymptoms和和和和venousulcersvenousulcers(Class(Class IIaIIa;Level C).;Level C).4.4.支架植入后抗凝将继续支架植入后抗凝将继续支架植入后抗凝将继续支架植入后抗凝将继续(Class IIa;Level C).(Class IIa;Level C).5 5.支架植入后对于有高血栓发生危险的病人，抗血小板结支架植入后对于有高血栓发生危险
35、的病人，抗血小板结支架植入后对于有高血栓发生危险的病人，抗血小板结支架植入后对于有高血栓发生危险的病人，抗血小板结合抗凝是可以考虑的合抗凝是可以考虑的合抗凝是可以考虑的合抗凝是可以考虑的(Class IIb;Level C).(Class IIb;Level C).五五五五、对于渡过急性期后的、对于渡过急性期后的、对于渡过急性期后的、对于渡过急性期后的VTEVTE病人病人病人病人我们将如何进行抗凝治疗？我们将如何进行抗凝治疗？我们将如何进行抗凝治疗？我们将如何进行抗凝治疗？五五、对于渡过急性期后的、对于渡过急性期后的VTEVTE病人，病人，我们将如何进行抗凝治疗？我们将如何进行抗凝治疗？关于关
36、于关于关于VTEVTE抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要持续持续持续持续3-63-6个月，而国际上更有多种观点发表，如个月，而国际上更有多种观点发表，如个月，而国际上更有多种观点发表，如个月，而国际上更有多种观点发表，如;2;2年、年、年、年、3 3年、年、年、年、8 8年等。但无论如何，所有泛指的硬年等。但无论如何，所有泛指的硬年等。但无论如何，所有泛指的硬年等。但无论如何，所有泛指的硬性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有可能性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有可能性规定都是不够科学的。
37、因为短期的抗凝有可能性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有可能导致导致导致导致VTEVTE的高复发率，而长期的抗凝不但会带来的高复发率，而长期的抗凝不但会带来的高复发率，而长期的抗凝不但会带来的高复发率，而长期的抗凝不但会带来相关并发症发生，同时也给病人造成一定的医疗相关并发症发生，同时也给病人造成一定的医疗相关并发症发生，同时也给病人造成一定的医疗相关并发症发生，同时也给病人造成一定的医疗负担与麻烦。负担与麻烦。负担与麻烦。负担与麻烦。五五、对于急性期后的、对于急性期后的VTEVTE病人，我们病人，我们将如何进行抗凝治疗？将如何进行抗凝治疗？一组一组一组一组227227例病人的国际随机研究表
38、明：例病人的国际随机研究表明：例病人的国际随机研究表明：例病人的国际随机研究表明：VKAVKA应用应用应用应用6 6个月的病人与长期个月的病人与长期个月的病人与长期个月的病人与长期VKAVKA应用相比，应用相比，应用相比，应用相比，4 4年随访提年随访提年随访提年随访提示：再发示：再发示：再发示：再发VTEVTE为为为为20.7%20.7%vsvs2.6%,2.6%,出血发生率为出血发生率为出血发生率为出血发生率为2.7%2.7%vsvs8.6%8.6%。何为理想而有效何为理想而有效何为理想而有效何为理想而有效的抗凝期限呢？的抗凝期限呢？的抗凝期限呢？的抗凝期限呢？AndreaT.East,T
39、homasW.Wakefield,etal.WhatistheOptimalDurationofAndreaT.East,ThomasW.Wakefield,etal.WhatistheOptimalDurationofTreatmentforDVT?AnUpdateonEvidence-BasedMedicineofTreatmentforTreatmentforDVT?AnUpdateonEvidence-BasedMedicineofTreatmentforDVT.SeminVascSurg2010,23:182-191.DVT.SeminVascSurg2010,23:182-191.
40、五五、对于急性期后的、对于急性期后的VTEVTE病人，我们病人，我们将如何进行抗凝治疗？将如何进行抗凝治疗？现代观点认为：在急性现代观点认为：在急性现代观点认为：在急性现代观点认为：在急性VTEVTE治疗的同时治疗的同时治疗的同时治疗的同时,确定其发确定其发确定其发确定其发生原因尤为重要。而在那些可以明确生原因尤为重要。而在那些可以明确生原因尤为重要。而在那些可以明确生原因尤为重要。而在那些可以明确VTEVTE发生原发生原发生原发生原因中，能分为可消除因素和不可消除因素因中，能分为可消除因素和不可消除因素因中，能分为可消除因素和不可消除因素因中，能分为可消除因素和不可消除因素可消除因素中有：可
41、消除因素中有：可消除因素中有：可消除因素中有：外伤、手术、制动、长途旅游、外伤、手术、制动、长途旅游、外伤、手术、制动、长途旅游、外伤、手术、制动、长途旅游、口服避孕药物等。口服避孕药物等。口服避孕药物等。口服避孕药物等。不可消除因素中有：不可消除因素中有：不可消除因素中有：不可消除因素中有：先天性高凝、抗凝血酶障碍、先天性高凝、抗凝血酶障碍、先天性高凝、抗凝血酶障碍、先天性高凝、抗凝血酶障碍、C C与与与与S S反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿瘤反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿瘤反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿瘤反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿瘤等。等。等。等。特发因素特发因素特发因
42、素特发因素:不知原因不知原因不知原因不知原因 五五、对于渡过期后的、对于渡过期后的VTEVTE病人，我们病人，我们将如何进行抗凝治疗？将如何进行抗凝治疗？五五五五、对于渡过急性期后的、对于渡过急性期后的、对于渡过急性期后的、对于渡过急性期后的VTEVTEVTEVTE病人，我们病人，我们病人，我们病人，我们将如何进行抗凝治疗？将如何进行抗凝治疗？将如何进行抗凝治疗？将如何进行抗凝治疗？VTE与外科手术与外科手术 DavidB.DavidB.MarmorMarmor,GenoGenoJ.J.MerliMerli,DavidJ.,DavidJ.WhellanWhellan,etal.Relation
43、shipofInferiorVenaCava,etal.RelationshipofInferiorVenaCavaFilterUsageinPost-SurgicalPatientsbyVariousSurgicalandMedicalSubspecialists.AmJFilterUsageinPost-SurgicalPatientsbyVariousSurgicalandMedicalSubspecialists.AmJCardiolCardiol2008;102:2262302008;102:2262306n n相应的出血、血小板减少症等并发症被相应的出血、血小板减少症等并发症被顾及
44、和担心？顾及和担心？n n如何选择抗凝药物如何选择抗凝药物和和把握把握应用时间？应用时间？针对创伤病人针对创伤病人VTE的主动预防的主动预防n n在血液动力稳定后在血液动力稳定后24h，早期应用抗凝药物，早期应用抗凝药物是安全、有效的，其出血并发症发生率（约是安全、有效的，其出血并发症发生率（约在在5%以内）是可以接受范围内。以内）是可以接受范围内。n n抗凝期限应该维持在抗凝期限应该维持在-造成造成VTE的原因消除的原因消除为止（为止（3周、周、6周、周、3个月等）个月等）n n药物选择应该以安全、有效、方便为主药物选择应该以安全、有效、方便为主（LMWHLMWH、因子直接抑制剂和凝血酶直接
45、因子直接抑制剂和凝血酶直接抑制剂抑制剂-因子抑制剂）因子抑制剂）7 VTE与儿童与儿童GuyYoung.Newanticoagulantsinchildren:AreviewofrecentstudiesGuyYoung.Newanticoagulantsinchildren:Areviewofrecentstudiesandalooktothefuture.ThrombosisResearch2011;andalooktothefuture.ThrombosisResearch2011;127:7074.127:7074.ThrombosisResearch,2011:127;7074Thr
46、ombosisResearch,2011:127;7074儿童儿童VTE有增加趋势，特别是中心静脉导管有增加趋势，特别是中心静脉导管的广泛应用的广泛应用uHeparin：1、难于于监测和控制。和控制。2、个体差、个体差异，异，疗效不同。效不同。3、HIT.uLMWH：1、HIT。2、长期应用、长期应用骨质疏骨质疏松松uVitaminKantagonists：1、难于监测和难于监测和控制控制。2、受食物影响难于达标。、受食物影响难于达标。3、年龄、年龄与剂量。与剂量。4、难于应用。、难于应用。1 1、单点靶位作用，不消耗自体的凝血系统，而、单点靶位作用，不消耗自体的凝血系统，而、单点靶位作用，不
47、消耗自体的凝血系统，而、单点靶位作用，不消耗自体的凝血系统，而小儿自身的凝血系统是缺乏的。小儿自身的凝血系统是缺乏的。小儿自身的凝血系统是缺乏的。小儿自身的凝血系统是缺乏的。2 2、有效的抗凝作用，低出血的并发症（与肝素、有效的抗凝作用，低出血的并发症（与肝素、有效的抗凝作用，低出血的并发症（与肝素、有效的抗凝作用，低出血的并发症（与肝素相比）相比）相比）相比）3 3、可以预测的药力动力学、可以预测的药力动力学、可以预测的药力动力学、可以预测的药力动力学4 4、对游离状态及结合状态的、对游离状态及结合状态的、对游离状态及结合状态的、对游离状态及结合状态的XaXa因子均有效，因子均有效，因子均有
48、效，因子均有效，因此对凝血部位和循环血液都发生作用，而因此对凝血部位和循环血液都发生作用，而因此对凝血部位和循环血液都发生作用，而因此对凝血部位和循环血液都发生作用，而HeparinHeparin、LMWHLMWH仅对循环血液发生作用仅对循环血液发生作用仅对循环血液发生作用仅对循环血液发生作用5 5、不会发生、不会发生、不会发生、不会发生HITHIT。6 6、不受食物影响，而、不受食物影响，而、不受食物影响，而、不受食物影响，而VitaminKantagonistsVitaminKantagonists是受食物影响的。是受食物影响的。是受食物影响的。是受食物影响的。u肿肿瘤病人瘤病人瘤病人瘤病
49、人发发生生生生VTEVTE是正常人的倍，高危是正常人的倍，高危是正常人的倍，高危是正常人的倍，高危险险性主性主性主性主要来源于要来源于要来源于要来源于针对肿针对肿瘤的治瘤的治瘤的治瘤的治疗疗，如：化，如：化，如：化，如：化疗疗、激素、激素、激素、激素疗疗法法法法、血管栓塞、血管栓塞、血管栓塞、血管栓塞疗疗法以及法以及法以及法以及肿肿瘤自身的特殊代瘤自身的特殊代瘤自身的特殊代瘤自身的特殊代谢谢等等等等约约有有有有20%20%的病人同的病人同的病人同的病人同时时伴有伴有伴有伴有VTEVTE，而，而，而，而15%15%的的的的肿肿瘤病人瘤病人瘤病人瘤病人在治在治在治在治疗疗期期期期间间会会会会发发生
50、生生生VTE.VTE.GeertsWH,BergqvistD,PineoGF,etal.Preventionofvenousthromboembolism.AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thedition).Chest2008;133(suppl):381S453S.AgnelliG,BolisG,CapussottiL,etal.Aclinicaloutcome-basedprospectivestudyonvenousthromboembolismaftercancesur