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1、 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复 Rehabilitation of Spinal Cord Injury n 广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附属医院n 西院康复医学科西院康复医学科n 周开斌周开斌n 1脊柱的结构11章节要求章节要求n1.掌握：脊髓损伤的临床特征，损伤神经平掌握：脊髓损伤的临床特征，损伤神经平面、运动平面、感觉平面及损伤程度的评定面、运动平面、感觉平面及损伤程度的评定（运动关键肌、感觉关键点）（运动关键肌、感觉关键点）n2.熟悉：脊髓损伤引起的系列变化和功能障熟悉：脊髓损伤引起的系列变化和功能障碍；运动和感觉评分；急性期和恢复期的康碍；运动和感觉评分；急性期和恢复期的
2、康复方法；并发症及其处理复方法；并发症及其处理n3了解：流行病学及生理病理，心理障碍、了解：流行病学及生理病理，心理障碍、心肺功能、性功能平等及功能恢复的预测以心肺功能、性功能平等及功能恢复的预测以及急性期的临床处理原则及急性期的临床处理原则1n基本概念和概述基本概念和概述n康复评定康复评定n康复治疗康复治疗n其他问题（并发症处理和其他问题（并发症处理和康复教育等）康复教育等）1脊髓损伤的概念脊髓损伤的概念(SCI)n是指由于各种原因引起的脊髓结构是指由于各种原因引起的脊髓结构(configuration)、功能功能(function)的损害，造成损伤水平以下运动的损害，造成损伤水平以下运动(
3、motor)、感觉、感觉(sensory)、自主神经、自主神经（parasympathetic system）功能障碍。功能障碍。n截瘫截瘫（paraplegia）、四肢瘫、四肢瘫（tetraplegia）：胸段以：胸段以下脊髓损伤未累及上肢时为截瘫、颈髓损伤为下脊髓损伤未累及上肢时为截瘫、颈髓损伤为四肢瘫。四肢瘫。n根据致病因素，脊髓损伤分为外伤性及非外伤性脊髓损伤。111脊髓损伤的流行病学脊髓损伤的流行病学（epidemiology）n发病率和患病数：发病率和患病数：30-40/100万万n年龄与性别：年龄与性别：40岁以下占岁以下占80%，男性为女，男性为女性的性的4倍左右。倍左右。n病
4、因（外伤性）：交通事故病因（外伤性）：交通事故44.5%，跌倒，跌倒18.1%，暴力行为，暴力行为16.6%，运动损伤，运动损伤12.7%（国内主要以高处坠落、砸伤和交（国内主要以高处坠落、砸伤和交通事故为主）通事故为主）n 1脊髓损伤的临床特征（clinic character）n损伤程度：完全性和不完全性。n损伤平面：截瘫和四肢瘫。n主要的临床特征为：脊髓休克(spinal shock)、运动和感觉障碍(motor and sensory obstruction)、体温控制障碍、痉挛(spasm)、排便功能障碍（disfunction of defecate）、性功能障碍等。n脊髓损伤早期
5、(伤后312小时)的改变仅限于中央灰质的出血，而白质中的神经轴突尚无明显改变，6小时后灰质出血增多，白质水肿，12小时后白质出现出血灶。因此争取伤后6小时内进行抢救是脊髓恢复的最佳时期。若在6小时内不能治疗，也应力争在24小时内给予治疗。1临床综合症临床综合症-中央束综合征中央束综合征ncentral cord syndrome n常见于脊髓血管损伤常见于脊髓血管损伤 n血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散外周扩散 n上肢运动神经偏于脊髓中央上肢运动神经偏于脊髓中央n下肢运动神经偏于脊髓外周下肢运动神经偏于脊髓外周 n造成上肢神经受累重于下肢造成
6、上肢神经受累重于下肢 n患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹痹1临床综合症临床综合症-半切综合半切综合征征nBrown-sequard syndrome n常见于刀伤或枪伤常见于刀伤或枪伤n脊髓损伤半侧脊髓损伤半侧n温痛觉神经在脊髓发生交叉温痛觉神经在脊髓发生交叉-n损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失n对侧温痛觉丧失对侧温痛觉丧失1临床综合症临床综合症-前束综合征前束综合征nanterior cord syndrome n脊髓前部损伤脊髓前部损伤n损伤平面以下运动和温痛觉丧失损伤平面以下运动和温痛觉丧失n本体感觉存在本体感觉存
7、在1临床综合症临床综合症-后束综合后束综合征征nposterior cord syndrome n脊髓后部损伤脊髓后部损伤 n损伤平面以下本体感觉丧失损伤平面以下本体感觉丧失n运动和温痛觉存在运动和温痛觉存在 n此症最为少见此症最为少见1临床综合症临床综合症-脊髓圆锥综合脊髓圆锥综合征征nconus medullaris syndrome n脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤n膀胱、肠道和下肢反射消失膀胱、肠道和下肢反射消失 n偶尔可以保留骶段反射偶尔可以保留骶段反射 n（球肛门反射和排尿反射）（球肛门反射和排尿反射）1临床综合症临床综合症-马尾综合马尾综合征
8、征ncauda equina symdrome n椎管内腰骶神经根损伤椎管内腰骶神经根损伤n引起膀胱、肠道及下肢反射消失引起膀胱、肠道及下肢反射消失n不规则神经平面不规则神经平面n疼痛常见、显著疼痛常见、显著n大小便失禁大小便失禁1临床综合征临床综合征-脊髓震荡脊髓震荡nspinal concusion n暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失失n见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者查阴性的患者n脊髓没有机械性压迫脊髓没有机械性压迫/解剖损害解剖损害n脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致脊髓功能丧失是由于
9、短时间压力波所致n缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退n病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛1 康复评定康复评定rehabilitation evaluation1SCI损伤程度评判标准损伤程度评判标准采用美国脊髓损伤学会(ASIA)的损伤分级n-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。n-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。存在感觉功能，但无运动功能。n-不完全性损害。神经平面以下存在运动功不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且
10、大部分关键肌的肌力小于能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。级。n-不完全性损害。神经平面以下存在运动功不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。n-正常。感觉和运动功能正常。正常。感觉和运动功能正常。1不完全损伤不完全损伤（incomplete injury）n存在骶段保留：存在骶段保留：n脊髓骶段保留部分感觉和运动功能 n骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉n运动功能-肛门外括约肌自主收缩n完全损伤完全损伤（completely injury）n无骶段保留1脊髓休克脊髓休克（spinal shock）n脊髓受到外力作
11、用后短时间内脊髓功能完全脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失消失n持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久久 n不意味完全性损伤不意味完全性损伤n此期间无法对损害程度作出正确的评估此期间无法对损害程度作出正确的评估n脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现才能表现 n脊髓休克不是预后征象脊髓休克不是预后征象1判断脊髓休克的指标判断脊髓休克的指标n球球-肛门（球海绵体反射）肛门（球海绵体反射）bulbocavernosus reflex n刺激龟头（男）或阴蒂（女）刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射
12、性收缩引起肛门括约肌反射性收缩 n该反射一旦出现，提示脊髓休该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束克已经结束n脊髓休克结束的另一指征是：脊髓休克结束的另一指征是：损伤水平以下出现任何感觉运损伤水平以下出现任何感觉运动功能或肌肉张力升高和痉挛。动功能或肌肉张力升高和痉挛。1部分保留区部分保留区（zone of partial preservation，ZPP）n仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节（脊髓损伤平面与脊髓功能完全消失和肌节（脊髓损伤平面与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段）的水平之间的脊髓节段）n记录身体两侧的部分保留区域的受累平面记录身
13、体两侧的部分保留区域的受累平面n本术语只用于完全性损伤本术语只用于完全性损伤1损伤水平的评定损伤水平的评定（injury level evaluation）n神经损伤水平（神经损伤水平（nerve injury level）是指保留身体双侧正）是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。n注意：注意：1、脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但、脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2L1运动平面难以确定，主要以感觉平面来确定。运动平面难以确定，主要以感觉平面来确定。n2、运动平面和感觉平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌、运动平面和感觉
14、平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺觉）和轻触觉来确定。力和关键性的感觉点的痛觉（针刺觉）和轻触觉来确定。n3、确定损伤平面时，该平面关键性的肌力必须大于等于、确定损伤平面时，该平面关键性的肌力必须大于等于3级，该平面以上关键肌的肌力必须正常。级，该平面以上关键肌的肌力必须正常。n4、左右可能不一致，应分别记录。、左右可能不一致，应分别记录。1神经平面评估神经平面评估n关键肌关键肌(key muscle)n关键点关键点(key point)。n采用积分方式采用积分方式-严重程度横向比较严重程度横向比较n运动平面积分：增加评估可比性运动平面积分：增加评估可比性n肌力肌
15、力05分，然后将所得的分值相加分，然后将所得的分值相加 n正常者两侧总积分为正常者两侧总积分为100分分1运动损伤平面运动损伤平面n最低的正常运动平面最低的正常运动平面 n身体两侧可以不同身体两侧可以不同n每个节段的神经根支配一块以上肌肉每个节段的神经根支配一块以上肌肉n大多数肌肉受一个以上神经节段支配大多数肌肉受一个以上神经节段支配n肌力为级的关键肌确定运动平面肌力为级的关键肌确定运动平面 n该平面以上的关键肌肌力必须正常该平面以上的关键肌肌力必须正常1上肢关键肌上肢关键肌（key muscle of upper limb）nC5 屈肘肌屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌肱二头肌，旋前圆肌)nC6
16、伸腕肌伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌桡侧伸腕长肌和短肌)nC7 伸肘肌伸肘肌(肱三头肌肱三头肌)nC8 中指屈指肌中指屈指肌(指深屈肌指深屈肌)nT1 小指外展肌小指外展肌(小指外展肌小指外展肌)1下肢关键肌下肢关键肌（key muscle of lower limb）nL2 屈髋肌屈髋肌(髂腰肌髂腰肌)nL3 伸膝肌伸膝肌(股四头肌股四头肌)nL4 踝背伸肌踝背伸肌(胫前肌胫前肌)nL5 长伸趾肌长伸趾肌(趾长伸肌趾长伸肌)nS1 踝跖屈肌踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌腓肠肌、比目鱼肌)1运动评分法运动评分法（motor scores,MS）n右侧评分右侧评分 平面平面 代表肌群代表肌群 左侧评分左
17、侧评分n5 C5 屈肘肌屈肘肌 5 n C6 伸腕肌伸腕肌n C7 伸肘肌伸肘肌n C8 中指屈指肌中指屈指肌n T1 小指外展肌小指外展肌 n L2 屈髋肌屈髋肌 n L3 伸膝肌伸膝肌n L4 踝背伸肌踝背伸肌n L5 长伸趾肌长伸趾肌n S1 踝跖屈肌踝跖屈肌n50(分分)50(分分)1感觉关键点感觉关键点n身体两侧各身体两侧各28对皮区关键点对皮区关键点n检查：针刺觉和轻触觉检查：针刺觉和轻触觉 n缺失；障碍缺失；障碍(部分障碍或感觉改变，部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏包括感觉过敏;正常；无法检查正常；无法检查 n正常者两侧感觉总积分为正常者两侧感觉总积分为112分分n选择项目位置觉
18、和深压痛觉，查左右侧食选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指指和拇指1脊髓损伤评定脊髓损伤评定 关键感觉点 芝加哥：美国脊髓损伤学会，芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996nC2：枕骨隆突：枕骨隆突nC3：锁骨上窝：锁骨上窝nC4：肩锁关节：肩锁关节n 顶部顶部nC5：肘窝桡侧：肘窝桡侧nC6：拇指：拇指nC7：中指：中指nC8：小指：小指nT1：肘窝尺侧：肘窝尺侧nT2：腋窝顶点：腋窝顶点nT3：第第3肋间肋间nT4：第第4肋间肋间(乳头乳头)nT5：第第5肋间肋间(T4-T6中点中点)nT6：第第6肋间（剑突）肋间（剑突）nT7：第第7肋间肋间(T6-T8中点中点)nT8：第第8肋间肋间
19、(T7-T9中点中点)nT9：第第9肋间肋间(T8-T10中中点点)nT10:第第10肋间肋间(脐水平）脐水平）nT11:第第11肋间肋间(T10-T12中中点点)nT12：腹股沟韧带中点腹股沟韧带中点nL1：T12-L1中点中点nL2：大腿前中部大腿前中部nL3：股骨内上髁股骨内上髁nL4：内踝内踝nL5：足背第足背第3跖趾跖趾n 关节关节nS1：足跟外侧足跟外侧nS2:腘窝中点腘窝中点nS3:坐骨结节坐骨结节nS45:肛门周围肛门周围11痉挛评定（痉挛评定（spasticity）n采用改良采用改良Ashworth量表量表n徒手牵拉、全关节范围、被动运动徒手牵拉、全关节范围、被动运动1ADL
20、评定评定(activity of daily living measurement)n截瘫可用改良截瘫可用改良Barthel指数（指数（100分）分）n四肢瘫可用四肢瘫功能指数（四肢瘫可用四肢瘫功能指数（quadriplegic index of function,QIF）（）（40分）分）1脊髓损伤常用的评定脊髓损伤常用的评定n神经平面评定（神经平面评定（感觉损害平面、运动损害平感觉损害平面、运动损害平面面）（关键肌和关键感觉点）（关键肌和关键感觉点）n损伤程度评定（损伤程度评定（ASIA残损分级，残损分级，A,B,C,D,E）n运动评分运动评分(左右或上下肢体共左右或上下肢体共100分分)
21、n感觉评分（针刺、轻触觉，最高感觉评分（针刺、轻触觉，最高224分）分）n日常生活能力评分（日常生活能力评分（BMI,QIF）n脊髓损伤康复目标基本确定（功能恢复预测）脊髓损伤康复目标基本确定（功能恢复预测）1脊髓休克 球海绵体反射 肛管粘膜反射1n 1脊髓损伤的预测脊髓损伤的预测n损伤水平损伤水平 基本康复目标基本康复目标 需用支具轮椅种类需用支具轮椅种类nC1-3 完全依赖完全依赖 轮椅轮椅nC4 大部分依赖大部分依赖 轮椅轮椅nC5 桌上动作自立、其他依靠帮助桌上动作自立、其他依靠帮助 电动轮椅、平地可用手动轮椅电动轮椅、平地可用手动轮椅 nC6 ADL部分自立、需中等量帮助部分自立、需
22、中等量帮助 手动电动轮椅、可用多种自助具手动电动轮椅、可用多种自助具nC7 ADL基本自立、移乘轮椅活动基本自立、移乘轮椅活动 手动轮椅、残疾人专用汽车手动轮椅、残疾人专用汽车nC8T4 ADL自立、轮椅活动支具站立自立、轮椅活动支具站立 同上，骨盆长支具，双拐同上，骨盆长支具，双拐nT5T8 同上，可应用支具治疗性步行同上，可应用支具治疗性步行 同上同上nT9T12 同上，长下肢支具治疗性步行同上，长下肢支具治疗性步行 轮椅，长下肢支具，双拐轮椅，长下肢支具，双拐nL1 同上，家庭内支具功能性步行同上，家庭内支具功能性步行 同上同上nL2 同上，社区内支具功能性步行同上，社区内支具功能性步行
23、 同上同上nL3 同上，肘拐社区内支具功能步行同上，肘拐社区内支具功能步行 短下肢支具，洛夫斯特德拐短下肢支具，洛夫斯特德拐nL4 同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上，可驾驶汽车可不需轮椅 同上同上nL5S1 无拐足托功能步行及驾驶汽车无拐足托功能步行及驾驶汽车 足托或短下肢支具足托或短下肢支具11脊髓损伤的直接后果脊髓损伤的直接后果n身体瘫痪身体瘫痪-不能活动不能活动 n感觉麻痹感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常感觉丧失或感觉异常 n骨关节功能障碍骨关节功能障碍 n大小便控制障碍大小便控制障碍 n性功能障碍性功能障碍n自主神经功能障碍自主神经功能障碍1脊髓损伤的间接结果脊髓损伤的间接结果n压疮压疮(p
24、ressure sore)n挛缩挛缩(spasticity)n疼痛疼痛(pain)n感染感染(infect)n结石结石(lithic)n心理障碍心理障碍1面临新的挑战面临新的挑战康复康复n如何长期护理脊髓损伤患者？如何长期护理脊髓损伤患者？n如何提高他们的生活自理能力和生活质量？如何提高他们的生活自理能力和生活质量？n如何使他们重返社会？如何使他们重返社会？1脊髓损伤的康复途径脊髓损伤的康复途径n功能训练功能训练(functional training)n提高肌肉收缩力量 n改善关节活动 n提高膀胱功能 n代偿适应代偿适应(compensatory)n矫形器应用n清洁导尿n拐 n轮椅1康复治疗
25、内容康复治疗内容(Rehabilitation treatment)n康复护理康复护理(rehabilitation nursing)n作业治疗作业治疗(occupational therapy)n假肢与矫形器应用假肢与矫形器应用(prosthesis and orthosis)n中国传统康复治疗中国传统康复治疗(traditional rehabilitation)n心理治疗心理治疗(psychotherapy)11物理治疗(physical therapy)主、被动功能训练、理疗作业治疗(occupationaltherapy)假肢与矫形器应用(prosthesis and orthosi
26、s)中国传统康复治疗(traditional rehabilitation)心理治疗(psychotherapy)脊髓损伤急性期的康复急性期的康复n采取床边训练为主采取床边训练为主n良肢位训练n关节被动运动n体位变换n早期坐起训练n站立训练n呼吸和排痰训练n大小便的处理n物理治疗因子11脊髓损伤恢复期的康复恢复期的康复n目标:1掌握坐位平衡掌握坐位平衡n 2提高坐位耐力提高坐位耐力n 3独立完成在轮椅上的坐位保持独立完成在轮椅上的坐位保持,减压和移动减压和移动n 4独立完成从轮椅到床之间的转移独立完成从轮椅到床之间的转移n训练:1肌力增强训练肌力增强训练(背阔肌背阔肌,上肢肌上肢肌,躯干肌躯干
27、肌)n 2关节被动活动体位适应性训练关节被动活动体位适应性训练(起立床起立床)n 3功能性动作训练功能性动作训练(翻身翻身,坐起坐起,坐位训练坐位训练)n 4转移动作训练转移动作训练(床床-椅椅,椅椅-厕厕)n 5减压动作训练减压动作训练n 6矫形器的使用矫形器的使用n 7功能性电刺激功能性电刺激1脊髓损伤后期的康复期的康复n目标:1站立和步行训练站立和步行训练n 2轮椅操作训练的最终阶段轮椅操作训练的最终阶段 n 3应用动作训练应用动作训练n 4回归社会与家庭回归社会与家庭n训练:1轮椅应用动作训练轮椅应用动作训练n 2站立及行走训练站立及行走训练11矫形器的应用（矫形器的应用（orthos
28、is）n上下肢和躯干，固上下肢和躯干，固定于节段肢体，应定于节段肢体，应力分散，避免压疮力分散，避免压疮nKAFO:腰髓损伤腰髓损伤踝不稳，腰腹力量踝不稳，腰腹力量可可nHKAFO:下胸段损下胸段损伤腰腹肌受损伤腰腹肌受损1脊髓损伤主要并发症及处理主要并发症及处理n尿路并发症：排尿困难；泌尿系统感染。尿路并发症：排尿困难；泌尿系统感染。n排便障碍排便障碍n压疮压疮n疼痛疼痛n痉挛痉挛n深静脉血栓深静脉血栓n植物神经反射增强植物神经反射增强n异位骨化异位骨化n性功能障碍性功能障碍1深静脉血栓深静脉血栓n1)抗凝：抗凝：肝素：首次静脉注射肝素：首次静脉注射50：007000iu，连续，连续静脉点滴
29、静脉点滴300000iu日；如日；如n皮下注射可每次皮下注射可每次5000iu，每次可维持，每次可维持24小时，连用小时，连用710日；日；口服抗凝剂：在肝素停药前口服抗凝剂：在肝素停药前5日开始，可用新抗凝日开始，可用新抗凝(Aceno coumarol)1628mg立即，立即，210mg日维持，日维持，或华法令或华法令4050mg立即，立即，215mg日维持，应用抗凝日维持，应用抗凝剂，需监测凝血酶元时间。剂，需监测凝血酶元时间。n 2)控制炎症：除使用足量有效的抗菌素外，局部可用：控制炎症：除使用足量有效的抗菌素外，局部可用：抗菌素电离子局部导入每日一次，连用抗菌素电离子局部导入每日一次
30、，连用15日；日；紫外线照紫外线照射：射：56MED开始，以后每次加开始，以后每次加2MED，隔日一，隔日一n次，共次，共35次；次；超短波：无热量，每日超短波：无热量，每日12次，共次，共6日。日。1植物神经反射增强植物神经反射增强n此症是慢性四肢瘫和此症是慢性四肢瘫和T6以上截瘫病人，由于脊髓以上截瘫病人，由于脊髓损伤对内脏的恶性刺激，和来自损伤水平下的其它损伤对内脏的恶性刺激，和来自损伤水平下的其它不良刺激，使产生血压增高，心动徐缓，大汗，面不良刺激，使产生血压增高，心动徐缓，大汗，面部潮红和头痛的一种阵发性征候群。部潮红和头痛的一种阵发性征候群。n处理方法为：处理方法为：采坐直位，使静
31、脉血库集于足，降采坐直位，使静脉血库集于足，降低心输出量；低心输出量；降血压：用快速降压剂如肼苯哒降血压：用快速降压剂如肼苯哒嗪嗪(hydralazine)1020mg静注或肌注；哌唑嗪静注或肌注；哌唑嗪(prazozine)05mg，一日，一日3次；次；尽快找出和尽快找出和消除诱因：首先检查膀胱是否过度充盈、导尿管是消除诱因：首先检查膀胱是否过度充盈、导尿管是否通畅。直肠内有无大量或嵌顿的便块，有无嵌甲、否通畅。直肠内有无大量或嵌顿的便块，有无嵌甲、压疮、痉挛，局部有无感染等等。然后检查衣着、压疮、痉挛，局部有无感染等等。然后检查衣着、鞋袜、矫形器有无压迫或不适，并立即予以解决。鞋袜、矫形器
32、有无压迫或不适，并立即予以解决。1痉挛痉挛n去除诱因、牵拉、物理治疗、药物、神经阻滞、手术n疼痛疼痛n预防措施、心理治疗、运动和理疗、药物治疗、神经干注射n便秘便秘n肛门牵张技术、饮食结构控制、神经阻滞技术、缓泻剂、润滑剂、手法治疗、运动治疗1大便失禁n肌力训练：肛门括约肌和盆底肌肌力训练，肛门括约肌和盆底肌肌力训练，增加括约肌的神经增加括约肌的神经-肌肉控制能力。肌肉控制能力。n药物：调整自主神经控制，降低排空动力。调整自主神经控制，降低排空动力。n减少刺激：控制肠道炎症，减少激惹。控制肠道炎症，减少激惹。n水平衡：保持合理的水平衡。保持合理的水平衡。n饮食结构：避免刺激性和难以消化食物。避
33、免刺激性和难以消化食物。1小便控制小便控制n留置尿管留置尿管n间歇导尿间歇导尿n膀胱造瘘膀胱造瘘n反射性膀胱反射性膀胱n骶神经前根刺激骶神经前根刺激1直立性低血压直立性低血压n在早晨和从床上移动到坐位之前，对患者进在早晨和从床上移动到坐位之前，对患者进行慢慢将头从床上抬起的护理。缓慢抬行慢慢将头从床上抬起的护理。缓慢抬头训练头训练n双下肢和腹部使用弹力衣双下肢和腹部使用弹力衣n休息时抬高双下肢休息时抬高双下肢n起立床训练起立床训练n补充盐和液体补充盐和液体n氯化钠片、麻黄素、氟氢可松氯化钠片、麻黄素、氟氢可松1异位骨化异位骨化n伸展性练习、冷敷伸展性练习、冷敷n羟乙二磷酸二钠，每天羟乙二磷酸二
34、钠，每天200mg/Kg，连续，连续2周，然后每天周，然后每天10mg/Kg，12周周n吲哚美辛吲哚美辛n成熟后手术成熟后手术1压疮（压疮（pressure sore）n局部皮肤长时间受压，受力部位出现皮肤和局部皮肤长时间受压，受力部位出现皮肤和皮下组织缺血坏死。皮下组织缺血坏死。n分级：分级：4级分法级分法n治疗：治疗：n全身：营养支持、贫血治疗、抗感染n局部治疗：减压、创面清洗换药、物理、手术n预防：预防：减压、体位变换、合适的辅助器具、护理减压、体位变换、合适的辅助器具、护理 1脊髓损伤的康复教育脊髓损伤的康复教育n饮食调节n自我护理n心理调适n回归社会1神经源性膀胱（神经源性膀胱（ne
35、urogenic bladder）n神经源性膀胱神经源性膀胱n神经源性膀胱定义神经源性膀胱定义n神经源性膀胱病因神经源性膀胱病因n神经源性膀胱分类神经源性膀胱分类n神经源性膀胱的尿动力学检查神经源性膀胱的尿动力学检查n脊髓损伤性神经源性膀胱的诊断和治疗脊髓损伤性神经源性膀胱的诊断和治疗1神经源性膀胱神经源性膀胱 neurogenic bladdern是一类由神经性病变导致膀胱、尿道功能失是一类由神经性病变导致膀胱、尿道功能失常，进而产生一系列下尿路症状及并发症的常，进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病的总称。疾病的总称。n神经源性膀胱病因神经源性膀胱病因n中枢性神经系统疾病n外周性神经系统疾
36、病n感染性疾病1神经源性膀胱的分类神经源性膀胱的分类nLapides 分类分类（1970年）年）nBors-Comarr 分类分类（1971年）年）nHald-Bradley 分类分类（1982年）年）n国际尿控学会分类国际尿控学会分类（1990年年1国际尿控学会分类国际尿控学会分类n储尿期储尿期 排尿期排尿期n膀胱功能膀胱功能 膀胱功能膀胱功能n逼尿肌活动性逼尿肌活动性 逼尿肌活动性逼尿肌活动性n 膀胱感觉膀胱感觉 尿道功能尿道功能n膀胱容量膀胱容量n顺应性顺应性n尿道功能尿道功能1神经源性膀胱的治疗策略神经源性膀胱的治疗策略n尿动力检查结果作为选择治疗方案依据尿动力检查结果作为选择治疗方案
37、依据n“安全膀胱安全膀胱”的概念及神经源膀胱治疗目的概念及神经源膀胱治疗目n的的n“平衡膀胱平衡膀胱”，即指通过调整达到一种膀胱，即指通过调整达到一种膀胱尿道在功能尿道在功能n上的新的平衡上的新的平衡n积极治疗原发病，定期随访积极治疗原发病，定期随访n预防和治疗并发症，改善患者生活质量预防和治疗并发症，改善患者生活质量1脊髓损伤性神经源性膀胱的治脊髓损伤性神经源性膀胱的治疗原则疗原则n增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，以增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，以减减n少膀胱输尿管返流，保护上泌尿道；少膀胱输尿管返流，保护上泌尿道；n恢复膀胱的正常容量；恢复膀胱的正常容量；n减少尿失禁；减少尿失禁
38、；n不用导尿管；不用导尿管；n恢复膀胱的可控制性排尿；恢复膀胱的可控制性排尿；n减少和避免泌尿系感染和结石等并发症。减少和避免泌尿系感染和结石等并发症。1脊髓休克期神经源膀胱的临时治脊髓休克期神经源膀胱的临时治疗疗n脊髓休克：逼尿肌无反射，无收缩，表现脊髓休克：逼尿肌无反射，无收缩，表现n为尿潴留、充盈性尿失禁。为尿潴留、充盈性尿失禁。n处理重点：充分引流尿液，保持膀胱内低处理重点：充分引流尿液，保持膀胱内低n 压。压。CIC、小尿管的持续引流或耻骨上、小尿管的持续引流或耻骨上 膀胱造瘘引流。膀胱造瘘引流。n适时转入后期处理：适时转入后期处理：n 当患者出现急迫性尿失禁时，处理重点当患者出现急
39、迫性尿失禁时，处理重点 进入到抑制膀胱无抑制收缩期。进入到抑制膀胱无抑制收缩期。1SCI神经源膀胱的后期治疗神经源膀胱的后期治疗n药物治疗药物治疗n抗胆碱能药物：提高膀胱顺应性，前最常采用的药物有托特罗定、奥宁等n选择性受体阻滞剂：改善尿道内括约肌性梗阻，常用药物有哈乐、可多华、特拉唑嗪等n行为治疗行为治疗n手法辅助排尿n反射性触发排尿n辅助导尿器具治疗n间歇性导尿术1间歇性导尿术（间歇性导尿术（Intermittent catheterization，IC）n定义：系指定期经尿道或腹壁窦道插入导尿管以帮定义：系指定期经尿道或腹壁窦道插入导尿管以帮助不能自主排尿的患者排空膀胱或储尿囊的治疗方助
40、不能自主排尿的患者排空膀胱或储尿囊的治疗方法。法。n类型：类型：n无菌性间歇性导尿术（asepticintermittent catheterization，AIC）；n间歇性清洁导尿术（Clean intermittentcatheterization，CIC）；n自我间歇性清洁导尿术（clean intermittent selfcatheterization，n CISC)11间歇性导尿术：适应征间歇性导尿术：适应征n主要用于各种因素导致的膀胱逼尿肌收缩无主要用于各种因素导致的膀胱逼尿肌收缩无力，或收缩力弱导致膀胱排空障碍者，如脊力，或收缩力弱导致膀胱排空障碍者，如脊髓脊膜膨出、脊髓损伤
41、、糖尿病等导致的神髓脊膜膨出、脊髓损伤、糖尿病等导致的神经源性膀胱；也用于膀胱扩大术（膀胱自体经源性膀胱；也用于膀胱扩大术（膀胱自体扩大或肠道膀胱扩大术）、肠道代膀胱正位扩大或肠道膀胱扩大术）、肠道代膀胱正位尿流改道或可控性尿流改道，膀胱排空不完尿流改道或可控性尿流改道，膀胱排空不完全者。全者。1间歇性导尿术：条件和方法间歇性导尿术：条件和方法n理想的候选者要有良好的依从性和理解能力，理想的候选者要有良好的依从性和理解能力，双手能自行操作导尿过程，或配合家属完成双手能自行操作导尿过程，或配合家属完成导尿操作过程。患者还需要有良好的控尿功导尿操作过程。患者还需要有良好的控尿功能，膀胱容量要求达到
42、能，膀胱容量要求达到350400ml时仍能时仍能维持足够低压的膀（维持足够低压的膀（40cmH2O），没有），没有尿路梗阻，没有膀胱输尿管返流，没有尿路梗阻，没有膀胱输尿管返流，没有n严重的泌尿系感染存在。严重的泌尿系感染存在。1方法方法n尿管选择：成人尿管选择：成人10-14号，儿童号，儿童4-6号号n时间：时间：4-6小时一次，每天不超过小时一次，每天不超过6次次n导尿量：导尿量：300-500ml/次次n液体入量：液体入量：1500-1800ml/天，早中晚各天，早中晚各入入400ml，设立饮水计划，设立饮水计划，10、16、20点点饮水饮水200ml，20点到次日点到次日6点不再饮水点
43、不再饮水n停止时机：残余尿量停止时机：残余尿量100ml100ml或只有或只有膀胱容量膀胱容量的的10%左右左右1下列情况应用长期留置导尿管优下列情况应用长期留置导尿管优于间歇性导尿于间歇性导尿n低压性膀胱输尿管返流；低压性膀胱输尿管返流；n严重的双肾积水；严重的双肾积水；n伴有膀胱输尿管返流的急性重症肾盂肾炎；伴有膀胱输尿管返流的急性重症肾盂肾炎；n患者双手活动不方便；患者双手活动不方便；n患者不合作。患者不合作。1刺激法（手法辅助）刺激法（手法辅助）n耻骨上区轻叩击法耻骨上区轻叩击法:n屏气法：屏气法：Valsalva 法法(腹部紧张腹部紧张)和和Crede 法法(手法按压下腹部手法按压下
44、腹部)n扳机点法扳机点法triggering voiding（反射性触发（反射性触发排尿）：包括搔刮大腿、碰触阴茎皮肤、牵排尿）：包括搔刮大腿、碰触阴茎皮肤、牵拉阴毛、肛拉阴毛、肛-直肠刺激等。直肠刺激等。n辅助导尿器具治疗辅助导尿器具治疗:集尿器，阴茎套集集尿器，阴茎套集尿。尿。1手术治疗手术治疗n经尿道留置支架外括约肌成形术经尿道留置支架外括约肌成形术n去膀胱、尿道神经治疗去膀胱、尿道神经治疗：以膀胱壁注射：以膀胱壁注射n肉毒素疗效最好。肉毒素疗效最好。n膀胱扩大、膀胱替代和尿流转向术膀胱扩大、膀胱替代和尿流转向术1膀胱壁注射肉毒素膀胱壁注射肉毒素（BTX,衡力衡力A）1神经源性膀胱治疗方
45、向神经源性膀胱治疗方向n针灸针灸n电疗电疗n组织工程组织工程n膀胱功能重建膀胱功能重建n神经干细胞神经干细胞1神经源性膀胱患者应得到更多的关注关爱1小结小结n名词名词 n脊髓损伤的主要康复问题脊髓损伤的主要康复问题 n损伤程度分级损伤程度分级 n运动关键肌运动关键肌 n感觉关键点感觉关键点 n主要康复治疗方法主要康复治疗方法n合并症有哪些合并症有哪些1思考题思考题n1.脊髓损伤的临床特征有哪些？脊髓损伤的临床特征有哪些？n2.运动平面、感觉平面评定的要点是什么？运动平面、感觉平面评定的要点是什么？n3.急性期和恢复期的康复原则及要点急性期和恢复期的康复原则及要点n4.有哪些并发症？压疮分级和处理？神经源有哪些并发症？压疮分级和处理？神经源性膀胱处理方法？性膀胱处理方法？1 谢 谢！1