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1、省级创业孵化示范基地推荐表基地名称基地地址邮政编码对外公开电话基地启用时间年 月 日被认定为创业 孵化基地时间基地占地面积平方米基地建筑面积平方米孵化场所面积平方米基地资产总值万元基地资产性质国有/集体/私有/混合基地资产权属（具体单位）基地机构性质事业/企业/非企业法人基地统一社会 信用代码基地负责人联系电话基地运营方式自营/委托/合作基地运营机构（具体单位）运营负责人联系电话(400-500 字)基地简省级创业孵化示范基地复评申报表填报说明.本表由省级创业孵化示范基地自主申报，按时限要求提交。1 .自评报告应按照格式要求撰写，内容应全面准确，如实详尽 发现有虚假不实情况的，取消复评资格。2
2、 .报告期为2018年1月至2019年9月。3 .孵化成功率二孵化成功实体数/现入驻创业实体总数* I。%孵化成功是指下列两种情形：(1)入孵时未进行法定登记注册手续的入孵实体，在孵化协议 期内完成法定登记注册。(2)入孵时已完成法定登记注册的实体，在孵化协议到期时处 于正常经营状态。市级评估报告提纲一、市级评估工作组织实施情况二、对各项复评内容的评估结果三、发现的典型经验做法四、发现的问题及整改意见五、评估结论（须明确提出是否保留复评对象为省级示 范基地的意见）介功 能 概 述度 概 述 落 实 政 策 情 况业基地启用以来累计入孵创业实体总数（户）绩概述基地启用以来入孵创业实体总体孵化成功
3、率（%）基地启用以来入孵创业实体总体到期出园率（%）近3年业绩2016年9月-2017 年 8日2017年9月-2018 年 8日2018年9月-2019 年 9日孵化场所利用率（股在孵实体数（户）在孵实体提供就业岗位数 （个）孵化成功率（附到期出园率（%）主要业绩描述荣誉概述设区市人力资 源社会保障部 门推荐意见（盖章）年 月 日设区市财政部门推荐意见（盖章）需要说明的 其他事项省级创业孵化示范基地推荐表填报说明1 .省级创业孵化示范基地推荐表是推荐认定省级创业孵化示 范基地的重要基础性资料。对填报的所有信息，推荐单位对其真实性 负有完全责任。2 .孵化基地基本信息应按要求据实填报。如有个别
4、项目无法填报, 须在需要说明的其他事项一栏中作出说明。基地启用时间应当早于 2016年7月1日。3 .基地简介主要用于对基地的宣传，包括基本情况、服务对象、 服务特色、工作业绩等内容。4 .功能概述应填报孵化基地所具有的主要服务功能。如：提供经 营场所，提供创业辅导，提供融资担保，提供物业管理，代办营业执 照、经营许可证、税务登记、银行开户，代理帐务、法务、人事、社 保，组织行业交流、项目路演、投资对接等。相关证明材料另附。5 .制度概述应填报孵化基地业已建立的主要管理服务工作制度。 如：孵化基地入孵创业项目评选办法、孵化基地入孵创业项目考核办 法、孵化基地服务项目与服务流程、孵化基地物业使用
5、与管理章程、 孵化基地工作人员守则等。相关证明材料另附。6 .落实政策情况应填报孵化基地近三年来为孵化对象开展相关 就业创业扶持政策宣传活动，指导、协助在孵创业实体享受人社部门 鼓励创业就业优惠政策和其他扶持措施，组织开展创业指导、创业培训、政策咨询、项目推介等基本就业创业服务。相关证明材料另附。7 .业绩概述应填报孵化基地启用以来和近三年的主要业绩。包括 但不限于：孵化基地启用以来，累计入孵创业实体数，入孵创业实体 总体孵化成功率，入孵创业实体总体到期出园率；近3年，每年孵化 场所利用率，在孵创业实体数及其提供的就业岗位数，孵化成功率, 到期出园率等。相关证明材料另附。8 .荣誉概述应填报孵
6、化基地获得的主要荣誉。如：某年获市政府 授予的就业创业先进单位，某年被人社部门认定为创业大本营，某年 被科技厅认定为级科技孵化器等。相关证明材料另附。9 .孵化成功率二孵化成功实体数/现入驻创业实体总数X 100%孵化成功是指下列两种情形：（1）入孵时未进行法定登记注册手续的入孵实体，在孵化协议 期内完成法定登记注册。（2）入孵时已完成法定登记注册的实体，在孵化协议到期时处 于正常经营状态。首批省级创业孵化示范基地名单1 .福州大学科技园（福州）2 .福建农林大学大学生创业园（福州）.福州新安古街创业孵化基地（福州）3 .厦门龙山时尚中心（厦门）.泉州领SHOW天地文化创意产业园（泉州）4 .
7、福建省大学生创新创业基地（武夷山）（南平）.宁德东侨大学生创业园（宁德）省级创业孵化示范基地复评申报表基地名称基地地址邮政编码对外公开电话基地启用时间年 月 日认定为省级示范基地时间基地占地面积平方米基地建筑面积平方米孵化场所面积平方米基地资产总值万元基地资产性质国有/集体/私有/混合基地资产权属（具体单位）基地机构性质事业/企业/非企业法人基地统一社会 信用代码基地负责人联系电话基地运营方式自营/委托/合作基地运营机构（具体单位）运营负责人联系电话创 业 孵 化 情 况指标内容绩效（2018 年 1 月-2019 年9 月）期末在孵实体数（户）期末在孵实体提供就业岗位数（个）期末孵化场所利用
8、率（）当期入孵实体孵化成功率霰）当期入孵实体到期出园率（）XXX孵化基地自评报告一基本情况包括生产经营场地、办公场所、配套设置等硬件情况；运营管理团队及服务人 员基本情况；提供的创业服务项目；建立的运营管理制度等。二、落实政策情况包括落实创业担保贷款等创业融资政策、创业培训等提升创业者能力政策、各 类创业补贴政策以及各地扶持创业政策等情况。三运营绩效情况包括在孵实体数、在孵实体提供就业岗位数、孵化场所利用率、入孵实体孵化 成功率、入孵实体到期出园率等。四 发挥示范作用情况包括引领服务模式创新、服务水平提升、特色服务项目打造、与各级人社部门 合作开展创业服务活动、开展创业服务行业对接交流、入孵实体在国家级和省级创 业大赛中获奖等情况。五、 其他情况包括基地自身遵守相关法律法规，诚实守信经营等情况。（可加附页）孵化基地（盖章）