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1、大病历模板门诊病历科别:姓名：1职业：入院日期：_ 记录日期：病史陈述者:可靠程度:小七普外科 床号：性别：民族：住院号：年龄:i患者 ID：婚冠 _籍贯：_-次入院主 诉:现病史:既往史：个人史：婚育史：月经史：家族史：预防接种史不详无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。岀生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。已婚，冇有 3 子，配偶及儿子体健。初潮 13 岁，14/28 天，绝经年龄 50 岁，经量一般，无痛经，经期规则。父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系:体格检査生命征：体温 36八脉搏次/分 呼80 吸
2、20163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦而容，自如表情，自主体位，正常步态，神志淸楚，语态淸晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫嫌。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹 性正常，淋巴结：头部；颈部：胸部：未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染,眼球未见异常，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳解正常，无耳前痿管，无外耳道分 泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。风外形正常，酥腔未见异常分泌物，鼻旁実区无压痛。口唇 红润，粘膜正常，腮腺
3、导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤,伸出居中，牙龈正常，牙列齐,双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。胸廓：胸酬正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部:视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语濒两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线：右 10 肋间,左 10 肋间移动度：右 6cm,左 6 cm听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长,语音传导对称，无胸膜摩擦音。心脏：视诊:心尖搏动未见异常。心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触
4、诊:心尖搏动未及异常。右在左第 5 肋间锁卄中线内 1 厘米。肋间左腹部：2II2未及震颤，未及胸膜摩擦感。2III3.53叩诊:相对浊音界正常，如右表：IV57听诊:心率 80 次/min,心律齐左锁忖中线距前正中线 8 cm。心音 S1 正常S2 正常A2=P2S3 无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。血管：未及异常，未及脉搏短细，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未 及大血管枪击音。视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张，下腹有明显压痛，以右下腹为甚,
5、麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，未及液波震颤，未及振水声。未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，Murphy 征（一）。脾脏：脾脏未触及。肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（一），肋脊点（一），肋腰点（一）。膀胱:叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第 V 肋间，肝区有叩击痛，Traube 区未及异常，移动性浊音(一)，双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。生殖器：未査直肠肛门：未査脊柱：四肢：脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。四肢未见异常，关肖无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统：痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未
6、及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann fit(),Babinski 征(一)，Kerning 征()其他：无。专科情况：外科、耳鼻咽喉头颈外科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写外科情况辅助检査结果：指病人入院前所作的与本次疾横相关的主要实验室检查和器械检查及其结果诊断初步诊断主要诊断其他诊断疾病编码急性胃肠炎Q急性阑尾炎A01.001A01.051检査指导血常规检査血常规检查 血常规检査结果：WBC 12.8X10S/L N#108X109/L N%84%肝肾功能未见明显异常，尿酸 472 ummol/L诊断结果：1 腹痛査因：急性胃肠炎2.髙血 fR 病3.乙肝病毒携带修正诊断主要诊断急性胃肠炎 疾病编码A01.001进一步检査指导B 超B 超检査结果：XXXXXXXXXXXXXXXXXCXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX)最终诊断主要诊断疾病编码急性胃肠炎 Q_A01.001_主治医师:日期: