《威海市医疗机构临床用血考核细则.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《威海市医疗机构临床用血考核细则.docx（5页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、威海市医疗机构临床用血考核细则项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分一、机构 设置和管 理职贡（10 分）1.按山东省医院输血科（血库）基本标准设立临 床输血管理委员会或临床输血管理领导小组，有明确的 职能部门（如医务科）负责临床输血管理工作.2查阅文件二级及以上医院未成立嘴床输血管理委员会不得分： 二级以下医院未成立临床输血管理领导小组不得分.2.按成海市医疗机构临床用血管理规定（试行） 要求，威海市立医院、文笠中心医院及四个储血点设立 输血科：其他二级医疗机构设立独立血库.4查阅文件，现场察看未设黄独立的输血科（血库）扣2分： 设置了不符合要求扣2分。3.医院应充分发挥临床输血管理委员会
2、（颖导小组） 的作用，开展临床安全、合理、科学和有效用血的教育、 培训和评价.评价结果与科室质量管理和医师个人业绩 考核及用血权限认定挂钩。4查考核、培训记录， 现场提问， 杳考核方法临床输血管理委员会职责不清，没按规定履行蛤床输理职责的扣1分：相关人员培训未达到要求扣1分；未开展临床合理用血业绩考核的扣2分。二、输血 科标准（30 分）1.输血科应制定并持续改进覆盖临床输血全过程的管 理文件,各项质量考核指标符合要求。2杳阅质量体系文件和 记录管理文件不全的，缺一项扣0.5分； 质量指标不符合的，每项扣0.5分。2.制定临床用血计划和应急用血预案，保证临床用血 供应.5查用血计划、应急用 血
3、预案及库存血量记 录：统计急救送血记录。未制定用血计划，扣1分：应急用血措施不到位扣1分：储血量少于3天用血量的扣2分：急诊用血申请不符合要求的,扣1分。3.输血科（血库）房屋的使用面积应能满足其任务和功 能的需要.3现场查看三级综合医院使用面积300m2,血库二60m2,不符合 要求扣1分:布局合理，功能分区清楚至少包括血液标本处理区、发血空、储血室等,缺项.扣0.5分:工作场所分区明确，标识清楚，不符合要求，扣0.5 分。项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分二、输血 科标准（30 分）4.输血科（血库）应配备与其功能、任务相适应的技术 力址.按要求对员工进行健康查体.3查看学历证书,
4、计算人员比例, 杳健康查体记录血库人员配备不符合要求扣0.5分：输血科人员具有大专学历，血库人员具有中专学历， 检验人员不低于70%, 一项不符合要求，扣0.5分： 每年未对工作人协进行健康检查,扣1分。5.按照，临床输血技术规范的要求，为临床输血开展 血型签定、交叉配血、抗体筛选及与输血相关的实验诊断，2杳阅资料、记录实验项目不全的，扣0.5分:未复查受血者、供血者AB0血型,扣0.5分；未常规枪杳患者Rh血型（急诊抢救除外），扣0.5 分：交叉配血实验未做到两人互相核对签名，扣0. 5分.6.按照临床输血技术规范的要求，做好血液入库、 核对、贮存工作。3查阅记录,现场查看血液入库前核对血液
5、外观、标签等内容,缺一项，扣0.5 分；血液出入库、核对、领发未登记，扣0.5分：资料保 存少于10年，扣0.5分；未将血液按血型分层放贪，扣0.5分；未明显标识，扣0. 5分.7.贮血冰箱按规定消毒.符合卫生学要求。2现场查看，杳消毒记 录.查细菌培养记录贮血冰箱内存放其他物品扣0. 5分：未每月做冰箱内空气培养扣0. 5分：无程菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8cfu/10 分钟或 2000cfu/m3合格,不符合扣1分.8.输血科（血库）应配备与其业务相适应的仪器设备。5现场查看仪沿设备至少包括储血专用冰箱、恒温水浴箱等，缺 少一项扣0.5分，不能正常使用扣0.5分：计量器具未有检
6、定合格标识，扣0.5分；未建立设备故障应急预案，扣1分：仪器设备三证不齐全的，扣2分“9.忒剂与材料生产商和供应商具有国家法律、法规所 规定的相应资质，并在有效期内使用，用后按医疗废物 处理。1杳阅三证及库存试剂 和输血涔材厂家来源 与批号、医疗废物处 理记录不符合要求不得分项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分二、输 血科标准 （30 分）10.储耻点采用全市统一的输血管理软件，井与血站计 算机网络连接。严格出入库管理。2现场查看未加入计算机网络管理不得分： 未按出入库管理的扣1分。11.积极开展室内质量控制工作，参加省线或国家级室 间质量评价.2现场查看室内侦控和 参加室间质控的回执 及
7、合格证书未参加省级或国家级室间质控扣2分三、临床 用血管理 （60 分）L科学合理使用血液，制定临床用血前评估和用血后效 来评价制度，对符合自身输血条件的患者，应动员其实 施自身输血,并有相关记录。8抽查输血患者出院病 历10份,计算合格 率.查阅自身输血记 泉医院应根据忠者病情和实验室检测指标进行输血前 评估和用血后效果评价，三级医院全血和成分输血适应 症合格率290%：其他医院二70%,达不到扣2分： 三级医院自身输血率（与手术科用细胞成分血量相 比）25%,每完成一个百分点得0.3分：二级医院自 身输血率210%,每完成个百分点得0.6分；未开展 自身输血扣5分。2.严格执行临床用血计划
8、。3查阅资料按全市临床用血计划，每超过1个百分点，扣0.5分3.大力开展互助献血。5查阅资料每完成1个百分点，得1分，最高不超过5分4.输血前检查包括输血相溶性检测、肝功能测定、感染 性疾病筛查.5查病历、医嬲：现场 杳君操作输血前应进行ABO血型、Rh血型、不规则抗体、交叉 配血实验、肝功能、感染性疾病筛查，发现一项不符合 扣1分:手术、待产孕妇等入院未常规检测ABO及RH血型、 不规则抗体箍查,扣1分。5.严格执行临床用血审核制度,填写输血治疗同意 书。4查阅记录同一患者临床用全血或红细胞1次或24小时超过1OL 未履行报批手续,每例扣1分：未报医务科批准，每例 扣1分：输血治疗前未履行规
9、定告知内容，每例扣1分：输血治疗同意书记录不规范，每例扣0. 5分。6.医院应建立血样管理制度，规范血样采集、保存、登 记、送检等流程，有效防止血样发生差错。4杳看记录、操作非指定人员运送血样扣1分：血样标签不清晰,扣1分, 无样品登记记录拍1分,加型鉴定和交叉泡血不得而时使用一个血液标本。先 进行血型鉴定，未按此操作，扣1分.项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分三、临床 用血管理 （60 分）7.输血科（血库建立输血前检验和核对制度.3查阅记录配血样本超过输血前3天，扣1分：输血实验未复核，扣1分：未签名扣0.5分.8.医院应行临床输血过程的质量管理监控及效果评价 制度与流程，并有主管职
10、能部门监管。5现场查看，查阅记录血液在室温放置超过30分钟,扣1分：输血前未进行双人核对输血记录和血袋标签等内容，扣1分：输血时未进行双人再次核对患者姓名、血液等信息.扣1分：输血病程记录至少包括输血原因、输注类型等，每缺 一项，扣0.5分：输血后未将血袋按规定处理，扣1分.9.医院应制定输血不良反应及其处理预案，记录及时规 范。3查阅病历记录，现场 查看统计报表查输血 反馈卡出现输血异常未按临床输血技术规范处理，扣1 分；未填报输血不良反应网报单，扣1分：未上报医务科， 扣1分。10.内科合理用血评估包括急性贫血、慢性贫血等疾病 各种血液成分的输注适应症.10抽查内科输血出院病 历5份有1项不符合输血原则，扣2分11.外科合理用血评估包括血液输注符合原则，血小板、 冷沉淀、病毒灭活血浆及红细胞类血制品的输注适应 症.10抽查外科输血出院病 历5份有1项不符合输血原则，扣2分