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1、1 问卷编码 医院中药房设置现状调查与分析问卷 老师：您好！我们是四川卫生监督机构的调查员。为了研究 医院中药房基本标准在四川省各医院的执行情况与存在的问题，为医院中药房规范化建设提供技术支持和行政决策参考，特开展此次调查。您的意见将会是中药药事服务事业发展的重要参考，非常感谢您抽出时间填写这份调查问卷！填表时，请根据您的理解与工作经验，对以下问题进行选择和判断。关于客观题（选择题），请直接在您认为正确的选项上打“”。关于主观题，请直接用文字表述您的意见和建议。您所填写的信息将严格保密，请您放心填写。第一部分 中药房职工基本情况 一、中药房负责人基本情况（请填写您本人的基本信息）：1.您所在医
2、院所处的市/州、县（区）（全称）：_ 2.您所在医院名称（全称）：_ 3.请留下您的联系方式：姓名:_ 药房电话:_ 手机：_ 4.您的性别：男 女 5.您的年龄：_岁 6.您的最高学历：中专及以下 大专 本科 硕士及以上 7.您所学专业为：药学专业 中药专业 其他（请注明）_ 8.您是否持有执业（中）药师资格证件？2 是 否 9.您在中药房工作的年限：5 年及以下 6-10 年 11-15 年 16 年及以上 10.您本人每月收入总和为：3000 元/月 3000 元（包含）-6000 元（不包含）/月 6000 元（包含）-9000 元（不包含）/月 9000 元及以上/月 11.您的技术
3、职称为：主任（中）药师 副主任（中）药师 主管（中）药师（中）药师 药士（中药技士）药技员（中药技员）其他（请注明）_ 二、中药房职工基本情况（请您逐一完整填写，填写您所在中药房每位职工（包含您本人）的基本情况）中药房职工总人数：_人，其中持有执业（中）药师资格证的人员有 人。按性别分类 男性人数 人 女性人数 人 按年龄构成分类 30 岁及以下人数 人 31 岁到 40 岁人数 人 41 岁到 50 岁人数 人 51 岁及以上人数 人 按文化程度分类 中专及以下人数 人 大专人数 人 本科人数 人 硕士及以上人数 人 按专业分类 药学专业人数 人 中药专业人数 人 其他专业人数 人 按中药房
4、工作年限分类 5 年及以下人数 人 6 到 10 年人数 人 3 11 到 15 年人数 人 16 年及以上人数 人 按技术职称分类 主任（中）药师人数 人 副主任（中）药师人数 人 主管（中）药师人数 人 （中）药师人数 人 药士（中药技士）人数 人 药技员（中药技员）人数 人 其他人数 人 按所属小组分类 是否有独立的中药饮片调剂组 是，人数为 人 否 是否有独立的中成药调剂组 是，人数为 人 否 是否有独立的库房采购组 是，人数为 人 否 是否有独立的中药饮片质量验收组 是，人数为 人 否 是否有专门的中药饮片调剂复核人员 是，人数为 人 否 是否有专门的煎药室人员 是，人数为 人 否
5、其他（请注明）人 第二部分 医院基本情况：1.您所在医院的等级：三级甲等 三级乙等 未定级定等，医院按照三级医院标准收费 二级甲等 二级乙等 未定级定等，医院按照二级医院标准收费 一级甲等 一级乙等 未定级定等，医院按照一级医院标准收费 2.您所在医院类别：4 综合医院 中医医院 中西医结合医院 民族医医院 其他（专科）医院（请注明）_ 3.您所在医院性质：营利性医院 非营利性医院 4.您所在医院的所有制形式：全民 集体 私人 中外合资（合作）其他（请注明）_ 5.医院编制床位数为_，现有开放床位数为_，最大开放床位数为_,2016 年度平均每天住院人次数为 人次。6.过去一年（2016 年）
6、，医院的年门诊人次数为_人次，年出院人次数为_人次。7.过去一年（2016 年）医院年营业收入为_万元。8.您所在医院是否为社保定点医院：是 否 第三部分 中药房设置现状 1.您（中药房负责人/填表人）对医院中药房基本标准的了解情况：十分了解 大部分了解 有一些了解 基本不了解 2.您所在医院的中药房是否由药剂部门统一管理？是 否 3.您所在医院中药房的业务用房面积总共为_ m2。4.您所在医院中药房去年（2016 年）的年营业收入是_万元。5.您所在医院中药房去年（2016 年）年调剂中药饮片处方（含医嘱）是 人次。6.您所在医院中药房的药品采购方式是：医院统一购买 中药房统一购买 中药房各
7、部门自己购买 其他（请注明）_ 7.您所在医院的中药房设置以下哪些场所（多选）？独立的中药饮片调剂室（面积约_m2）独立的中药饮片库房（面积约_m2）5 独立的中成药调剂室（面积约_m2）独立的中成药库房（面积约_m2）独立的中药煎药室（面积约_m2）独立的中药饮片配方颗粒（即：免煎颗粒）调剂室（面积约_m2）中药制剂室（面积约_m2）其他（请注明）_ 8.您所在医院的中药房是否具备库房采购组？是 否 9.您所在医院的中药房提供以下哪些中药饮片调剂服务（多选）？普通中药饮片 大包装调剂服务（中药饮片需要称量）普通中药饮片 小包装调剂服务（中药饮片无需称量）中药饮片配方颗粒 小包装调剂服务（药品
8、拆袋后，冲服）中药饮片配方颗粒 粉末大桶包装调剂服务（药品已混匀，直接冲服）其他中药饮片调剂服务（请注明）_ 10.您所在医院的中药房是否提供代患者加工中药的服务？是（回答 10a 题）否（跳至 11 题）10a.您所在医院的中药房提供代患者加工中药的服务有哪些（多选）？代患者煎煮中药饮片 制作水丸 制作蜜丸 膏方处方制作为膏剂 其他代加工服务（请注明）_ 11.您所在医院的中药房从事中药加工的人员中是否有中药专业技术人员？是 否 12.您所在医院的中药房常用中药饮片品种数量为_种。13.你所在医院是否有中药制剂室？有（回答 13a 题）没有（跳转至14 题）13a.您所在医院的中药房医疗机构
9、制剂许可证显示的制剂品种有哪些（多选）？片剂 丸剂 散剂 口服液 膏剂 敷贴 其他（请注明）_ 14.您所在医院的中药房的中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例为：6 20 20(包含)-40(不包含)40(包含)-60(不包含)60(包含)-80(不包含)80 15.您所在医院的中药房具有大专及以上学历的中药专业人员的比例为：20 20(包含)-40(不包含)40(包含)-50(不包含)50(包含)-70(不包含)70 16.总体来说，您所在医院的中药房是否能达到远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶应当平整、洁净、无污染、易清洁，有有效的通风
10、、除尘、防积水以及消防等设施等要求？完全能达到 大部分达到 能达到一半 能达到一些 基本不能达到 16a.您所在医院的中药房是否远离各种污染源？是 否 16b.您所在医院中药房的中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室等是否足够宽敞、明亮？是 否 16c.您所在医院中药房的地面、墙面、屋顶是否平整、洁净、无污染、易清洁？是 否 16d.您所在医院中药房是否有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施？是 否 17.您所在医院的中药房具备以下哪些设备（器具）（多选）？药架 药斗 除湿机 通风除尘设备 冷藏柜或冷库 贵重药品柜 毒麻药品柜 其他（请注明）_ 18.您所在医院的中药房具备以下哪些中药饮片
11、调剂设备（器具）（多选）？调剂台 称量用具（药戥、电子秤等）粉碎用具（铜缸或小型粉碎机）其他（请注明）_ 19.您所在医院的中药房具备以下哪些中药煎煮设备（器具）（多选）？煎药锅 煎药机与包装机相匹配 煎药包装一体机 饮片浸泡用具 冷藏柜 储物柜 其他（请注明）_ 7 20.您所在医院的中药房具备以下哪些临方炮制设备（器具）（多选）？小型切片机 小型炒药机 小型煅炉烘干机 消毒锅 标准筛 其他（请注明）_ 21.总体来说，您认为您所在医院中药房的设备（器具）能否与医院的规模及业务需求相适应？为什么？（能适应也请列明原因）（请根据实际工作，从中药储存、中药饮片调剂、中成药调剂、中药煎煮及临方炮制五个方面进行评价）_ 22.您所在医院的中药房是否有国家制定或认可的中药技术操作规程和管理规范，并成册可用？是 否 23.您所在医院的中药房制定了以下哪些规章制度（多选）？人员岗位责任制 药品采购制度 药品管理制度 在职教育培训制度 无 其他（请注明）_ 24.您对您所在医院的中药房以及国家颁布的医院中药房基本标准有何意见和建议？_ 谢谢您的支持和配合！