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1、实用文档.临床诊疗指南及药物临床应用指南 1、社区获得性肺炎的诊断及治疗 2、扁桃体炎治疗指南 3、成人水痘的病症和治疗 4、急性阑尾炎诊疗标准 5、流行性腮腺炎诊断标准 6、带状疱疹治疗指南 7、丹毒诊治指南 8、皮肤感染指南 9、上消化道出血 10、抗菌药物的合理应用 11、激素的使用 实用文档.社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP 是威胁人类安康的常见感染性疾
2、病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP 的诊治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP 流行病学调查，在此根底上，结合国外 CAP 诊治方面的最新研究进展，对 1999 年制定的?社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)进展了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量防止不恰当的经历性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。一、CAP 的临床诊断依据 1.新
3、近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病症加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。实用文档.4.WBC10109/L 或4109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上 14 项中任何 1 项加第 5 项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。二、CAP 的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法：见表 1。2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染
4、。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的别离率和结果解释，必须加以标准：(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集 3 次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进展细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进展检查的阳性率可能更高。(2)送检：尽快送检，不得超过 2h。延迟送检或待处理标本应置于 4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在 24h 内处理。(3)实验室处理：挑取脓性局部涂片作革兰染色，
5、镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞25 个/低倍视野，或二者比例1:2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他实用文档.培养基。用标准区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。3.血清学标本的采集：采集间隔 24 周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。4.检测结果诊断意义的判断：(1)确定：血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml半定量培养+，BALF 标本104CFU/ml+)，防污染毛刷或防污染 BALF 标
6、本103CFU/ml+；呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)1:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)1:128；嗜肺军团菌 I 型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上变化(增高或降低)；肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。(2)有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)；合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎
7、链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；d 内屡次培养到一样细菌；血清肺炎衣原体IgG 抗体滴度1:512 或 IgM 抗体滴度1:16(微量免疫荧光法)；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达 1:320 或间接荧光试验 IgG 抗体1:1024。(3)无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量(+)生长；不符合(1)、(2)中的任何 1 项。实用文档.表 1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法 病原体 标本来源 显微镜检查 培养 血清学 其他 需氧菌和 兼性厌氧菌 痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道
8、标本、BALF、经 PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液 革兰染色+免疫层析法检测肺炎链球菌抗原针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法 厌氧菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经 PSB 采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液 革兰染色+分枝杆菌 痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经 PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本 萋尼染色+PPD 试验、组织病理 军团菌属 痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经 PSB采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液 FA(嗜肺军团菌)+IFA、EIA
9、尿抗原主要针对嗜肺军团菌型)衣原体属 鼻咽拭子、双份血清 +(有条件时)肺炎衣原体 MIF、CF、EIA 鼻咽拭子的PCR 仅限于临床研究 支原体属 鼻咽拭子、双份血清 +(有条件时)颗粒凝集、EIA、CF 鼻咽拭子的PCR 仅限于临床研究 病毒 鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清 FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒)+(有条件时)CF、EIA、LA、FA 组织病理(检测病毒)真 痰液、经纤维支气管镜或KOH 浮载剂+1-3-D 葡聚糖 组织病理 实用文档.菌 人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经 PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清 镜检、HE、GMS 染色、黏蛋
10、白卡红染色(隐球菌)接合菌、隐球菌除外，ELISA 法检测半乳甘露聚糖适用于曲霉菌 肺孢子菌 导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经 PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本 姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA 组织病理 注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核茵素纯蛋白衍化物；PCR：聚合酶链反响；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH；氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；GMS：Gomori 乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。ELISA：酶联免疫吸附试验。当痰培养
11、别离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断 I 型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常应用 EIA 法或免疫层析法；+：阳性；-：阴性 5.病原学诊断方法的选择：(1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进展病原学检查，只有当初始经历性治疗无效时才需进展病原学检查。(2)住院患者应同时进展常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进展穿刺者，均应进展诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。(3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下 CAP 患者：经历性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物 1 次以上仍无效时；疑心
12、特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；免疫抑制宿主罹患CAP 经抗菌药物治疗无效时；需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。实用文档.三、CAP 入院治疗标准及病情严重程度的评价 1.住院治疗标准：满足以下标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；(1)年龄65 岁。(2)存在以下根底疾病或相关因素之一：1慢性阻塞性肺疾病；2糖尿病；3慢性心、肾功能不全；4恶性实体肿瘤或血液病；5获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；6吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7近年内曾因 CAP 住院；8精神状态异常；9脾切除术后；10器官移植术后；11慢性酗酒或营养不良；12
13、长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一：呼吸频率30 次/min；脉搏120 次/min；动脉收缩压90mmHg(1mmHg0.133kPa)；体温40或20109/L 或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L；呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm Hg；血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血红蛋白90g/L 或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白25g/L；有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和局部凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；X 线胸片显示病变累及个肺
14、叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。2.重症肺炎诊断标准：出现以下征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住 ICU 治疗：(1)意识障碍。(2)呼吸频率30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48h实用文档.内病变扩大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。四、CAP 感染特定病原体的危险因素与初始经历性抗感染治疗建议 1.易感染某些特定病原体的危险因素：
15、如果患者合并某些危险因素(表 2)或存在某些合并症(表 3)，将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。2.CAP 初始经历性抗感染治疗的建议：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济开展存在很大差异，CAP 病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，表 4 的治疗建议仅是原那么性的，须结合具体情况进展选择。几点说明和本卷须知：(1)对于既往安康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。(2)我国成人 CAP 致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在 20%左右，青霉素中介水平MIC 0.1-1.0mg/L)耐药肺炎链球菌
16、肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素 G 240 万 U 静脉滴注，1 次/46h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。(3)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在 60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在疑心为肺炎链球菌所致 CAP 时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。(4)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经历性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素时应优先选实用文档.择氨苄西林/舒巴坦钠
17、、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。(6)对疑心感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经历性抗病毒治疗，只有对于有典型流感病症(发热、肌痛、全身不适和呼吸道病症)、发病时间2d 的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。(7)对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进展针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开场，首剂抗生素治疗争取在诊断 CAP 后h 内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。(8)抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道病症明显改
18、善后3-5d 停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后 72h 即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2 周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为 1014d，军团菌属感染的疗程建议为1021d。(9)重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。表 2 增加特定细菌感染风险的危险因素 特定细菌 危险因素 耐药肺炎链球菌 年龄10mg/d)；过去 1 个月中广谱抗
19、生素应用7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数20ml/min 者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g；肌酐去除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g，一日 2 次；肌酐去除率10ml/min患者，每次 0.75g，一日 1 次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进展皮试。2可加用甲硝唑静脉滴注：0.5g/次，一日三次。八手术日为住院当天。1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。3.病理：术后标本送病理检查。4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。
20、九术后住院恢复9 天。1.术后回病房平卧 6 小时，继续补液抗炎治疗。实用文档.2.术后 6 小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食。3.术后用药：应用广谱抗菌药物和抗厌氧菌药物,预防用药时间亦为 24 小时，必要时延长至 48 小时；污染手术可依据患者情况酌量延长。如手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，可根据具体情况使用抗菌药物。4.术后 2-3 天切口换药，如发现切口感染，及时进展局部处理。5.术后复查血常规。十出院标准。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食。5-7 天，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果根本正常。3.切口愈合良好可在门诊拆线。疗效评估 治愈标准为：经非手术
21、疗法或阑尾切除术后，自觉病症消失，体温、白细胞正常，腹部无压痛及包块，切口甲级愈合。好转标准为：经非手术疗法或阑尾切除或未切除引流者，自觉病症消失 50%以上，体温、白细胞正常，有轻微腹痛，局部有深压痛，切口甲级 十一变异及原因分析。1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗，如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术，必要时行期阑尾切除术，术前准备同前。2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。急性阑尾炎如能早期诊断并及时治疗,病人多能在短期内恢
22、复安康,并发症率也较低;但是,如果延误诊断和治疗,会引起严重的并发症如弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克实用文档.等，甚至造成病人死亡。【病种质控标准】一、出入院诊断符合率 100 二、治愈、好转率 1、治愈率：95%2、好转率 100%三、平均住院日 平均住院日：8 天 四、平均住院费用 平均住院费用：5000 元 警示 1.有许多急腹症与之相似，需认真与其鉴别。2.非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎或早期阶段，病人不承受手术治疗或客观条件不允许，或伴有其他严重器质性疾病有手术禁忌征者。实用文档.流行性腮腺炎诊断标准及处理原那么 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，呈世界性分
23、布，在我国归属于法定丙类传染病，全年均可发病，以冬春季为顶峰，多发于儿童，呈散发或流行，在集体儿童机构中可形成爆发流行。临床以唾液腺急性非化脓性肿胀为特征，常伴发脑膜炎、胰腺炎及睾丸炎等。为更好地指导防治工作，特制定本病的诊断标准及处理原那么。前 言 本标准由中华人民共和国卫生部提出。本标准由天津市传染病医院负责起草。本标准起草人：曹武奎、邹焕文。本标准由卫生部委托技术归口单位中国预防医学科学院负责解释。范围 本标准规定了流行性腮腺炎的诊断标准及处理原那么。本标准适用于全国各级、各类医疗保健和卫生防疫机构对流行性腮腺炎的诊断、报告和处理。诊断原那么 诊主要依靠流行病学史、腮腺和或其他唾液腺肿大
24、等特征作出临床诊断，确诊须通过血清学及病原学检查断原那么 实用文档.诊断标准 1 流行病学史 发病前 23 周有与流行性腮腺炎患者接触史或当地有本病流行。2 病症体征 21 腮腺或其他唾液腺非化脓性肿胀。含食酸性食物胀痛加剧。22 剧烈头痛、嗜睡、呕吐、脑膜刺激征阳性。脑脊液呈非化脓性改变与其他病毒性脑炎相似。23 恶心呕吐、伴中上腹部疼痛与压痛，局部肌紧张。24 睾丸肿痛常为单侧。3 实验室检测 31 1 个月内未接种过腮腺炎减毒活疫苗，血清中特异性 IgM 抗体阳性。32 双份血清间隔 24 周IgG 抗体效价呈 4 倍或 4 倍以上增高。33 唾液、尿、脑脊液、血中别离到腮腺炎病毒。4
25、病例分类 41 疑似病例：a具备 321 或伴 322 或 323 或 324；b具备 322 或 323 或 324 项加 31。342 临床诊断病例：3411 加 31。3 4 3 确诊病例：疑似病例或临床诊断病例加 3 3 1 或 3 3 2 或 3 3 3。处理原那么 1 一般治疗与对症处理 11 注意口腔清洁，清淡饮食，忌酸性食物，多饮水保证入量。实用文档.12 对高热、头痛、呕吐者给予解热止痛、脱水剂等对症治疗。2 中药治疗 21 清热解毒，软坚消痛中药制剂口服。22 局部用药消肿止痛。3 肾上腺皮质激素治疗 主要用于重症或同时伴有脑膜炎或睾丸炎者。预防 41 及早隔离患者直至腮肿
26、消退，接触者一般不需检疫，可疑患者应暂时隔离。42 腮腺炎减毒活疫苗或麻疹风疹腮腺炎联合疫苗可对易感人群实行接种。附录 A 标准的附录 病毒别离 A1 标本的收集与处理 从发病早期患者口腔采取唾液亦可从血及尿中，有脑膜炎者可由脑脊液中别离病毒，为增加唾液量，采取时用压舌板轻轻按腮腺管口或轻抚耳前下部肿胀处。直接吐入小平碟内加唾液量 12 的 hanks 液离心，取上清液加青、链霉素 5001000u 放冰箱 2h。A2 鸡胚培养别离法 采用鸡胚羊膜腔接种法，取孵育 79 天鸡胚，每份标本接种 46 个，每个鸡胚接种 01502mL，随即放入 3637孵箱培养 57 天。死亡实用文档.者废弃。将
27、活鸡胚 4过夜，使血液凝固数日，收获羊水做血凝试验阳性，并能为特异性流腮免疫血清所抑制即可做确诊报告。如为阴性，可再做补结试验或继续传代二次，如第三次仍为阴性，那么以阴性而定。外科学临床诊疗指南：丹毒 【概述】丹毒 是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症。其特点是蔓延 很快，很少有组织坏死或化脓，全身反响强烈和容易复发。致病菌为卩-溶血性 链球菌，好发部位为下肢和面部。【临床表现】1，起病急，全身病症明显，病人常有头痛、胃寒、发热。2，局部出现片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，并略隆起。手 指轻压可使红色消退，但松压后红色即很快恢复。3，在红肿向四周蔓延时，中央的红色消退、脱屑，颜色转为棕黄。
28、红肿 IX有时可发生水泡。局部有烧灼样痛。4，常合并区域淋巴结肿大、疼痛。5，足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作，有时可导致淋巴水肿，甚至开展为象皮肿。实用文档.【诊断要点】诊断本病一般不难。检查应测血常规和血细菌培养及药敏试验。【治疗方案及原那么】1.卧床休息，抬高患处。2.局部及周围皮肤用 50硫酸镁热敷，用青敷膏外敷。3.全身应用磺胺或青霉素，在全身和局部病症消失后仍继续应用 35 日，以免丹毒再发。4.复发性丹毒可用小剂量 X 线照射，每次 0.510，每两周一次，共 34 次。5.下肢丹毒伴有足癣者，应积极治疗足癣，以防止丹毒复发。6.注意隔离，防止穿插感染。实用文档.指南：皮
29、肤和软组织感染的诊断与管理 皮肤脓疱病和脓疮的合理评估和治疗 1.取脓疱病和脓疮皮肤病损处的脓液或渗出液进展革兰氏染色和培养，以帮助鉴别金黄色葡萄球菌和或-溶血性链球菌是否为感染的病原体，但是针对典型病例的治疗并没有合理的研究来支持强建议，中证据质量。2.对于大疱或非大疱脓疱病，可以采用口服或局部用抗生素治疗，但是口服疗法推荐用于有大量皮肤病损或爆发流行而对其他人造成影响的患者，以减少感染传播。对于臁疮，需用口服抗生素治疗。对于大疱或非大疱脓疱病，需用莫匹罗星或瑞他莫林治疗，用法为：2 次/d，连用 5 d强建议，高证据质量。脓疱病和脓疮的口服疗法疗程为 7 d，使用活性药物常推荐口服青霉素来
30、对抗金黄色葡萄球菌，除非培养基中只有链球菌强建议，高证据质量。因为导致脓疱病和臁疮的金黄色葡萄球菌菌群对甲氧西林敏感，因此常推荐采用双氯西林或头孢氨苄治疗。当疑心或已确诊为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA时，那么推荐使用多西环素、克林霉素或磺胺甲恶唑-甲氧苄啶SMX-TMP强建议，中证据质量。全身用抗生素需用于链球菌感染后肾小球肾炎的爆发流行的治疗，以消除导致肾炎的化脓性链球菌强建议，中证据质量。化脓性 SSTI皮肤脓肿、疖、痈和炎性表皮样囊肿的合理评估和治疗 3.推荐取痈和脓肿的脓液进展革兰氏染色和培养，但是针对典型病例的治疗并没有合理的研究支持强建议，中证据质量。4.不推荐取炎性表皮样囊肿
31、的脓液进展革兰氏染色和培养强建议，中证据质量。实用文档.5.针对炎性表皮样囊肿、痈、脓肿、大面积的疖和轻度化脓性 SSTI，推荐切开引流强建议，高证据质量。6.给予抗生素直接对抗金黄色葡萄球菌来作为切开引流的辅助措施，需根据是否存在全身炎症反响综合征 SIRS，如体温38或36、呼吸频率24 次/min、心率90 次/min、白细胞计数12000/L 或400/L见图强建议，低证据质量。推荐对以下患者使用抗生素对抗 MRSA，包括初始使用抗生素治疗失败的患痈或脓肿患者、宿主防御能力严重受损的患者或存在 SIRS 和低血压的患者见图和表强建议，低证据质量。实用文档.实用文档.复发性皮肤脓肿的评估
32、和治疗 7.针对继发于先前感染部位的复发性脓肿，推荐探查局部因素如藏毛囊肿、化脓性汗腺炎或异物强建议，中证据质量。8.对于复发性脓肿，应在感染早期进展排脓和培养强建议，中证据质量。9.得到复发性脓肿的培养结果后，采用为期 510d 的抗生素疗法对抗病原体弱建议，低证据质量。10.针对金黄色葡萄球菌感染，可采取以下措施：采用莫匹罗星进展为期 5 d 的细菌去定植2 次/d、每日使用氯己定擦浴、对个人用品如毛巾、床单、衣服每日去污弱建议，低证据质量。11.假设复发性脓肿始于幼童时期，需评估成人患者是否存在嗜中性粒细胞障碍强建议，中证据质量。皮肤丹毒和蜂窝织炎的合理评估和治疗 12.不推荐常规进展血
33、培养、皮肤穿刺、活组织检查或拭子采集强建议，中证据质量。13.针对以下住院患者，包括正在承受化疗的恶性肿瘤患者、患嗜中性粒细胞减少症的患者、细胞介导的重度免疫缺陷患者、浸泡损伤的患者和动物咬伤的患者，推荐进展血培养强建议，中证据质量和对皮肤穿刺物、活组织、拭子进展培养及显微镜检查弱建议，中证据质量。14.针对未合并全身感染病症的典型蜂窝织炎患者见图，推荐使用对抗链球菌的抗生素进展治疗强建议，中证据质量。针对合并全身感染病症的蜂窝织炎患者，推荐使用全身性抗生素进展治疗。许多临床医师认为，全身用抗生素也可以用于对抗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MSSA弱建议，低证据质量。针对与穿透性创伤、其他部位 M
34、RSA 感染的证据、注射用药或 SIRS 有关的蜂窝织炎，推荐使用万古霉素或其他有效抗生素来对抗 MRSA和链球菌强建议，中证据质量。针对重度免疫缺陷患者，推荐使用广谱抗生素弱建议，中证据质量。针对重度感染患者，推荐在万古霉素的根底上添加哌拉西林-三唑巴坦或亚胺培南或美罗培南作为经历用药强建议，中证据质量。15.推荐抗菌疗法的时间为 5 d，假设在此疗法下感染没有好转，需延长治疗时间强建议，高证据质量。16.抬高受累皮肤和治疗诱发因素，如水肿或潜在的皮肤疾病强建议，中证据质量。实用文档.17.针对下肢蜂窝织炎，临床医师需详细检查足趾间隙。因为腔隙注药、刮治或浸离法可以消除病原体的定植、减少复发
35、性感染事件的发生强建议，中证据质量。18.针对未合并 SIRS、精神状态改变或血流动力学不稳定的患者，推荐使用门诊患者疗法 强建议，中证据质量。但是，假设出现以下情况，如尿生殖膈上下筋膜或化脓性感染、或者患者不能坚持治疗、重度免疫缺陷患者的感染或门诊治疗失败，那么推荐住院治疗 强建议，中证据质量。抗炎药是否应辅助用于蜂窝织炎的抗菌治疗 19.针对非糖尿病成人患者，推荐使用全身性皮质类固醇 如泼尼松 40 mg/d，持续 7 d 弱建议，中证据质量。复发性蜂窝织炎患者的首选评估和治疗 20.鉴别和治疗易感因素，如水肿、肥胖、湿疹、静脉功能不全和趾间异常强建议，中证据质量。上述措施应作为患者常规管
36、理的一局部，并在蜂窝织炎的急性期实施强建议，中证据质量。21.针对尽管尝试治疗或控制易感因素的情况下，蜂窝织炎仍然 1 年发作 34 次的患者，推荐预防性给予抗生素，如口服青霉素或红霉素2 次/d，持续 452 周、或肌肉注射苄星青霉素1 次/24 周弱建议，中证据质量。只要存在易感因素，即推荐持续使用上述方案强建议，中证据质量。手术部位感染的首选管理方案 22.针对手术部位感染SSI，推荐撤除缝线并切开引流强建议，低证据质量。、心率110 次/min 或白细胞计数12000/L弱建议，低证据质量。24.对于行躯干、头颈部或四肢清洁手术后发生 SSI 且伴全身感染病症的患者，推荐使用短期全身抗
37、菌疗法强建议，低证据质量。25.假设发生 MRSA 感染的危险因素较多，如鼻部细菌定植、先前有 MRSA 感染、近期住院治疗、近期使用抗生素，推荐使用第 1 代头孢菌素或抗葡萄球菌的青霉素来对抗 MSSA，或应用万古霉素、利奈唑胺、替拉凡星、头孢罗膦来对抗 MRSA强建议，低证据质量。26.针对行腋窝手术、胃肠道手术、会阴部手术或女性生殖道手术后发生感染的患者，推荐使用对抗革兰氏阴性菌和厌氧菌的药物，如头孢菌素或氟喹诺酮与甲硝唑联合应用 强建议，低证据质量。坏死性筋膜炎包括坏疽的首选评估和治疗 实用文档.27.针对与全身中毒病症、疑似坏死性筋膜炎或气性坏疽有关的侵入性感染，推荐实施外科会诊方案
38、强建议，低证据质量。28.由于病因可以是多细菌需氧菌和厌氧菌混合感染或单细菌A 组链球菌、社区获得性 MRSA 感染，因此推荐经历性使用抗生素治疗，如在万古霉素或利奈唑胺的根底上添加哌拉西林-三唑巴坦或碳青霉烯、或添加头孢曲松和甲硝唑强建议，低证据质量。29.针对 A 组链球菌引起的坏死性筋膜炎，推荐在青霉素的根底上添加克林霉素强建议，低证据质量。化脓性肌炎的合理管理方案 30.为确诊化脓性肌炎，推荐使用磁共振成像MRI。计计算机体层摄影CT和超声检查也有助于确诊强建议，中证据质量。31.推荐进展血培养和脓液培养强建议，中证据质量。32.针对免疫缺陷患者的感染或肌肉开放性创伤引起的感染，推荐万
39、古霉素作为初始经历治疗，并添加对抗肠道革兰氏阴性菌活性的药物强建议，中证据质量。33.针对 MSSA 引起的化脓性肌炎，推荐使用头孢唑林或抗葡萄球菌的青霉素 如萘夫西林、苯唑西林进展治疗强建议，中证据质量。34.推荐早期排脓强建议，高证据质量。35.针对存在持续性菌血症的患者，为鉴别未引流的感染病灶，推荐重复进展影像学检查 强建议，低证据质量。36.对于菌血症得到快速消除且未合并心内膜炎或转移性脓肿的患者，建议最初静脉给予抗生素治疗，但是一旦患者临床病症得到改善，那么建议口服抗生素治疗。推荐使用口服抗生素 23 周强建议，低证据质量。合理使用抗生素原那么 一、应用抗生素应遵循以下原那么：实用文
40、档.1、病毒感染，如感冒、流感等不宜使用抗生素。2、发热待查除非病情严重，临床经历高度疑心细菌感染者不宜使用抗生素。3、皮肤及粘膜等局部应尽量防止使用抗生素，以免引起耐药菌产生或变态反响。4、青霉素 G ：是第一个发现的抗生素，肺炎球菌、A 组溶血性链球菌及脆弱类杆菌的厌氧菌感染等仍属首选药物。5、大环内酯类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原体感染。6、氨基糖甙类：每日一次加 10%葡萄糖液 100ml，静滴疗效好，毒性小、不易产生耐药菌株，宜用于 G-杆菌感染、金黄色葡萄球菌感染等，疗程约 7 天。要注意其能引起耳、肾毒性。7、喹诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻度、中度呼吸道感
41、染。8、头孢菌素：除第一代、某些第二代及口服制剂外，一般属于非首选药物。如属于中度及重度医院内感染可用第三代头孢菌素，属于医院内重症感染、重症混合感染需氧菌及厌氧菌、免疫功能低下病人可考虑用泰能。9、最好按细菌药敏试验结果选药。要熟悉选用药物的抗菌活性、药效学及药动学。10、当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联用，减少不必要的使用抗菌药物。实用文档.11、单一抗菌药物无效时或重度感染病人，可按药敏试验选用两种抗菌 药物联用，一般不联用三种以上的抗菌药物。12、静滴抗生素比口服抗生素贵，如病情许可应口服抗生素。13、严重感染的病人初期需要静滴抗生素，待病情稳定后可改用一样口服抗生素。14、
42、重症感染者如用头孢他定及泰能可考虑经历治疗。在某些临床情况下也可考虑次强广谱抗生素如头孢哌酮，这样可延长前者的抗菌性。15、要严格掌握万古霉素适应症，由耐 内酰胺抗生素的 G+球菌引起的严重感染。G+球菌感染病人对 内酰胺抗生素严重过敏；抗生素相关肠炎患者，用甲硝唑治疗无效，或病情十分严重，并有危及生命的可能等再用该抗生素。16、如遇两种抗生素对同一种细菌敏感时，那么选其中廉价的。17、一般急性感染。抗生素在体温恢复正常，病症消失后继续用 23 天。急性感染病程不易迁延者 如急性肠炎，病情根本控制后 13 即可停药。G+球菌肺炎；退热后 35 天，金葡菌肺炎疗程需要稍长可停药。G-杆菌肺炎；退
43、热后 57 天可停药。尿路感染；疗程 35 天，反复发作者稍延长。败血症；病情好转，体温正常 710 天后再停药。18、急性感染，应用抗生素后临床疗效不显著，一般在 72 小时应考虑改用其他抗菌药物。19、外科预防性用药：一般而言可在手术前 30 分钟预防性给药。实用文档.20、对新药、高档药的商品名、化学名与现有的抗生素对照，是否原有的抗生素改变了商品名。必须熟悉新药、高档药的抗菌谱、适应症、不良反响、配伍禁忌等。21、抗生素配伍要合理：两种抗生素同时应用，尤其要考虑有无理化、药理等配伍禁忌。激素类药物临床应用指导原那么 实用文档.第一章 肾上腺皮质激素【概述】一、来源 肾上腺由皮质和髓质组
44、成。肾上腺皮质组织从外向内依次为球状带、束状带和网状带。由于各带所表达的酶系不同，故合成和分泌的激素也不同：球状带分泌盐皮质激素，束状带和网状带主要分泌糖皮质激素和少量的性激素，上述激素总称为肾上腺皮质激素。肾上腺皮质细胞主要利用血循环中的胆固醇合成肾上腺皮质激素。此类激素为环戊烷多氢菲的衍生物，属于类固醇激素甾体激素。糖皮质激素和盐皮质激素是 21 个碳原子的甾体，而雄激素含 19 个碳原子，雌激素含 18 个碳原子。通常所指的肾上腺皮质激素为糖皮质激素和盐皮质激素。二、生理作用 肾上腺皮质激素的主要生理作用有：1糖皮质激素：糖皮质激素的作用广泛而复杂，且随浓度不同而异。生理情况下所分泌的糖
45、皮质激素主要影响物实用文档.质代谢过程，超生理浓度的糖皮质激素还有抗炎、抗免疫等药理作用。1糖代谢：糖皮质激素是机体调节糖代谢的重要激素之一，主要通过以下机制升高血糖：抑制外周组织对葡萄糖的利用；增加肝葡萄糖异生作用，使葡萄糖产生增多，一方面诱导糖异生的酶系，同时又促进蛋白质和脂肪分解、糖酵解，提供糖异生所需底物；促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量；减慢葡萄糖氧化分解过程。因此，糖皮质激素过多时可出现类固醇性糖尿病；而缺乏时那么可发生低血糖。2蛋白质代谢：糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓，影响儿
46、童生长发育。3脂肪代谢：糖皮质激素可直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用来促进脂肪分解，增加血中游离脂肪酸的含量；同时因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，使体内总的脂肪量增多。超生理浓度的糖皮质激素可改变体脂的分布，形成满月脸和向心性肥胖。实用文档.4水和电解质代谢：生理浓度的皮质醇可通过糖皮质激素受体促进钠的再吸收和钾、钙、磷排泌，起到保钠排钾作用，但此为较弱的盐皮质激素样作用。皮质醇过多时可使11b-羟类固醇脱氢酶的结合能力到达饱和而与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丧失。糖皮质激素引起钾丧失的另一个原因是组织蛋白质分解增强，钾从细
47、胞内释出。2盐皮质激素：肾上腺盐皮质激素主要包括醛固酮、皮质酮及去氧皮质酮等，其中醛固酮是最主要的盐皮质激素。醛固酮的主要生理作用是促进肾远曲小管潴钠、排钾，调节水盐代谢、血容量和血压。氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物，其影响糖代谢及抗炎的作用较氢化可的松强1015 倍，而潴钠作用为氢化可的松的 100 倍以上。三、药理作用 1糖皮质激素：1抗炎：药理剂量的糖皮质激素能抑制感染性和非感染性炎性反响，有强大的抗炎作用，可对抗物理、化学、生理、免疫等各种原因所引起的炎性反响。但糖皮质激素在抑制炎性反响、减轻病症的同时，也降低机体的防御功能，并可致感染扩散加重。实用文档.2抑制免疫：药理剂量的糖皮
48、质激素对免疫过程的许多环节均有抑制作用，如抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，破坏淋巴细胞，使血中淋巴细胞迅速减少等；动物实验结果显示，小剂量的糖皮质激素主要抑制细胞免疫，而大剂量的糖皮质激素那么能抑制由B淋巴细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少，干扰体液免疫，但在人体尚未得到证实。3抗休克：超大剂量的糖皮质激素可扩张血管，增强心肌收缩力；降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环；稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力。因而广泛应用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。4其他：在血液与造血系统方面，糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增加；大剂量可使血小板增多并提高
49、纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；可促使中性粒细胞数增多，减少淋巴细胞及嗜酸细胞。在中枢神经系统方面，能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、冲动、失眠等表现；偶可诱发精神失常；大剂量可使儿童产生惊厥。在消化系统方面，糖皮质激素可使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、增加食欲、促进消化，但大剂量可诱发或加重消化系统溃疡。实用文档.2盐皮质激素：盐皮质激素可促进肾脏的潴钠排钾作用。大剂量盐皮质激素可导致血钾降低，出现低钾血症；可致钠潴留而使血压升高；增加 H+、NH4+及 Mg2+、Ca2+的排泄，造成代谢性碱中毒。四、分类 1按生理功能：可分为糖皮质激素、盐皮质激素和性激素三类。1糖皮质激素：糖皮质激素影响糖代
50、谢的作用强，而对钠、钾的作用相对较弱。糖皮质激素的主要代表为皮质醇，又称可的索或氢化可的松，安康成人每天的皮质醇分泌量为 1525 mg，其合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素ACTH的调节。2盐皮质激素：盐皮质激素的代表为醛固酮，安康成人每天的醛固酮分泌量为 200 mg 左右；盐皮质激素还包括去氧皮质酮和皮质酮等。此类激素在体内有很强的保钠排钾作用。3性激素：主要为生物活性较弱的雄激素，如去氢表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量的睾酮 2按合成来源：可分为体内自身合成与体外人工合成两类。实用文档.1体内自身合成的肾上腺皮质激素：包括上述所有由肾上腺皮质细胞合成与分泌的类固醇激素。表 1 常用