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1、临床试验结题审查申请表模板项目名称伦理批件号方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期伦理审查批件号主要研究者一、受试者情况计划研究总例数已入组例数完成观察例数提前退出例数严重不良事件例数已报告的严重不良 事件例数已停止招募受试者口是口否所有参与者已完成研 究的干预措施口是口否所有参与者已完成研究的 随访口是口否已完成研究的数据分 析口是口否二、研究情况研究开始日期最后1例完成研究日 期是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件： 口是口否研究中是否存在影响受试者权益的问题： 口是（请说明）_口否严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学时间已经及时报告： 口是口否口不适用研究
2、者签字年 月曰结题审查评审表模板项目名称伦理批件号方案版本号方案版本日期知情同意书版本 号知情同意书版本日 期主要研究者主审委员审查要素研究是否遵循方案和伦理委员会要求开展：口是口否最近一次年度跟踪审查至今，是否发生了严重不良事件、非预期事件、违 背方案事件等影响受试者安全和权益的事件：口不适用口是口否 是否需要对受试者进行必要的跟踪随访：口不适用口是口否 研究相关信息是否按要求及时反馈给受试者：口不适用口是口否 研究是否存在其他需要继续跟进的可能影响受试者的问题：口不适用口 是口否主审委员声明作为审查人员，我与该研究项目之间不存在影响独立、公正评审的利益冲 突。审查意见建议（非“同意”情况下填写）：口同意结题口要求进一步采取保护受试者的措施口对实施情况进行实 地访查主审委员签名XXXX伦理委员会年 月 日