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1、I IC CU U 护护理理文文书书书书写写规规范范-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1护理文书书写规范护理文书书写规范一、一、体温单绘制要求：体温单绘制要求：1、新入院病人第一日测三次 T、P、R，绘制在晨 6 点、上午 10点、下午 14 点，如第一天没划够三次，要在第二天画三次。2.住院病人体温正常常规每日测两次 T、P、R。3.体温在 375389之间一日测 4 次 T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过 39以上，要物理降温半小时后复测体温。4.大便次数：每 24 小时记录一次，记前 1 天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次。5
2、.出入量：记录前一日 24 小时的总入量和总出量，在前一日晚 22点填写，每天记录一次。不足 24 小时要记录如：5h600ml6、入院当天应有血压，体重、身高的记录。病情危重不能测量体重时，用“卧床”表示。7、进行手术的当天要画术日，第二天会自动生成手术第一天。二、监测单书写要求：二、监测单书写要求：1、进行心电监测的病人要建立心电监测记录单。2、一般每小时记录一次 P、R、BP、SPO2，有病情变化随时记录。3、.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象三、一般护理记录书写要求三、一般护理记录书写要求21、入院患者需建立一般护理记录单。2、护理记录应包括：日期、时间、生命体征
3、、病情观察、护理措施及效果。3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。（2）记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容包括（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、心理护理、健康教育）4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（1）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每天至少记录一次
4、。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。（2）二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。5.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。3四、危重症患者记录单书写要求：四、危重症患者记录单书写要求：1、眉栏用黑墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。2、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。危重症患者护理记录内容日间用黑墨水笔，夜间用红墨水笔书
5、写。白班下午17 点对出入量进行小结，晨起 7 点对 24 小时出入量进行小结。3、准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。病情相对稳定是至少一小时记录一次生命体征。4、体温、心率、呼吸、血压、CVP、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、CVP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。若病人无自主呼吸应记录为 0，若接呼吸机时呼吸机显示呼吸次数，记录时记R。5、意识：填写内容为清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷，有意识障碍的要进行 GCS 评分，至少每 4 小时评估一次。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记
6、录“镇静状态”，并对其进行镇静分级评估，至少每 4 小时评估一次。有病情变化随时评估。6、瞳孔：对瞳孔大小及对光反射情况评估记录。7、机械通气：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NIV、CPAP、ST 等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；f 是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数；气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度为准；呼吸治疗是指雾化吸入、机械排痰。分泌物的4量用重症记录单背面的字母表示。8、基础护理每日 8 点、14 点记录两次；使用保护性约束的患者要至少 2 小时检查记录一次；皮肤的完整性每班至少评估记录一次；至少每 2 小时记录一次翻身。9、各种管路：每班至少评估记录一次。10、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射和注射泵用药量；饮食包括胃肠外营养、进食或饮水量。静脉滴注的药物记录在重症记录单的背面。11、出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。12、病情记录：记录患者的主诉、特殊治疗和病情的动态变化及抢救记录，如气管插管、CRRT、心肺复苏、心脏电复律等。13、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记。5