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附件 8 医疗机构制剂调剂使用记录表 时间 批件号 制剂名称 规格 批号 调出单位 调入单位 数量 经办人 备注 附件 9 医疗机构制剂补充申请申请表 制剂品种名称 类别 规 格 申请机构制剂许可证号 批 准 文 号 批准日期 补充申请事项 1、改变可能影响制剂质量的工艺 2、变更委托配制单位或配制地址 3、修改制剂质量标准 4、变更制剂规格 5、变更制剂处方中已有药用要求的辅料 6、增加中药制剂的功能主治或者化学药品制剂的适应症 7、变更服用剂量或者使用人群范围 8、增加说明书安全性内容 9、变更制剂有效期 10、变更直接接触制剂的包装材料或者容器 11、变更制剂包装规格 12、变更医疗机构名称或者地址名称 13、其他 申请补充的具体内容 变更处方中已有药用要求的辅料 原批准的具体内容 申请理由 申请机构名称、法人签字、盖章及申请日期 法人签字：年 月 日(公章)