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1、 医师处方权审批表 Revised by Liu Jing on January 12,2021 Xx 县人民医院 执业医师处方权 审 批 表 医务科 制 处方权审批表填写说明 1、各级医师应详细填写“姓名、性别、所在科室、技术职称、身份证号码、医师资格证书编号”等 6 个项目。2、已经注册的医师应在填写上述 6 个项目的基础上，详细填写“医师执业证书编号”。3、申请处方权种类的填写：（1）在要申请的处方权种类前的方框内打勾。（2）各级医师可以选取的处方权类别：初级职称选取：第 1、5 项；中级职称选取：第 1、2、3、4、5、6 项；高级职称选取：第 1、2、3、4、5、6、7 项；4、各级
2、医师应在“申请人意见”一栏签署姓名及时间。5、该审批表将作为医院再次确定各种处方权的依据，请各级医师重视。姓 名 性 别 所在科室 技术职称 身份证号 医师资格证书编号 医师执业证书编号 申 请 处 方 权 种 类 申请处方权种类 限制条件 1、普通药品处方权 限已注册的医师 2、麻醉药品处方权 限中级以上职称 3、医疗用毒性药品处方权 限中级以上职称 4、精神药品处方权 限中级以上职称 5、非限制使用类抗菌药物处方权 限初级以上职称 6、限制使用类抗菌药物处方权 限中级以上职称 7、特殊使用类抗菌药物处方权 限高级以上职称 8、其他：申 请 人 意 见 我保证按照处方管理办法、麻醉药品、第一
3、类精神药品管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则等法律法规及医院特殊药品临床应用管理制度的规定，合法合理使用药品，如违反相应规定，愿意接受相应处理。请医院授予我相应药品处方权。申请人签名：申请时间：年 月 日 审 批 同意授予该同志第 项（共 项）的药品处方权。意 见 审批部门签章 授予时间：年 月 日 xx 县人民医院进修医师处方权审批表 姓 名 性 别 进修科室 技术职称 身份证号 医师级别 派出单位 医师资格证书编号 医师执业证书编号 进修起止时间 20 年 月 日至 20 年 月 日 申请处方权 种类 住院医师处方权：普通药品处方权、非限
4、制使用类抗菌药物处方权。申请人 意见 我保证按照执业医师法、处方管理办法、麻醉药品、第一类精神药品管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则等法律法规及医院特殊药品临床应用管理制度的规定，合法合理使用药品，如违反相应规定，愿意接受相应处理。请医院授予我相应药品处方权。申请人签名：处方权签名留样 带教医师 意见 该同志具备相当于住院医师的临床技能及理论知识，建议授予该进修医师住院医师处方权（普通药品处方权、非限制使用类抗菌药物处方权）。医疗组长签名：科室审批 意见 经科室考核，该同志符合授予住院医师处方权的条件，同意授予住院医师处方权（普通药品处方权、非限制使用类抗菌药物处方权）。科主任签名：医务科审核 意见 同意带教医师及进修科室意见，授予该同志住院医师处方权（普通药品处方权、非限制使用类抗菌药物处方权）。有效期自 20 年 月 日至 20 年 月 日。审核部门签章 审核时间：20 年 月 日