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1、界首市新华幼儿园资格审查幼儿及家庭成员健康状况监测记录表学生姓名班级身份证号联系电话家庭住址省市县（区）8月12日以 来学生及家 庭成员接触 史学生及家人是否与中高风险区来（返）界人员接触（）是；（）否学生及家人是否接到被标识为时空伴随者”的提示短信（）是；（）否学生及家人是否与发生疫情的县区低风险区域来（返）界人员接 触（）是；（）否学生及家人是否与发生疫情所在市的其他县区（无病例报告）来 （返）界人员接触（）是；（）否学生及家人是否与发生广泛社区传播的县区低风险区域来（返） 界人员接触（）是；（）否8月12日以 来家庭成员 健康检测姓名年龄关系健康状况是否出界首界是否出界首：是（）；否（）
2、是否出界首：是（）；否（）是否出界首：是（）；否（）是否出界首：是（）；否（）是否出界首：是（）；否（）是否出界首：是（）；否0学生居家健康状况记录8.128.138.148.158.168.178.18监测体温是否出界首8.198.208.218.228.238.248.25监测体温是否出界首学生家长 承诺本人现承诺以上所填内容真实。如因填报不实信息引发疫情传播或扩散，将承担由此 带来的全部法律责任。学生家长签字：日期：2022年 月日提示：1、8月12日以来学生及家庭成员接触史栏后面选填3 ;检测体温栏填写具 体体温数。2、此表按要求每日填写。学生返校时需持此表进班报道，学校后期汇总存档。