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1、山西省省级科技企业孵化器认定申请书申请单位（盖章）联系人联系方式主管部门（盖章）申报时间 年 月 日山西省科学技术厅2018年制申请单位注册时间孵化器类型综合/专业专业孵化器方向法人代表固定电话移动电话联系人固定电话移动电话电子邮箱传 真网 址通讯地址邮 编管理人员 数量（人）大专以上学历人 员数量（人）大专以上学历人员 比例（%）接受孵化器专业 培训人员数量（人）接受孵化器专业培 训人员比例（%）可自主支配 的孵化场地 面积（平方 米）拥有自主产权的孵化场地 面积（平方米）在孵企业使用场 地面积（平方米）孵化器公共服务场 地面积（含会议室、 餐厅、公共技术平 台等）（平方米）在孵企业 数量（
2、家）聚集创客人数在孵企业总收入（千 元）累计己毕业企业 数量（家）在孵企业吸纳就业人 数（个）孵化器自有孵化资金 （种子基金）规模（万元）获得投融资在孵企业 数量获得投融资额度获得知识产 权在孵企业 数量（家）已申请专利的在孵企业数量（家）已申请专利的在孵企业比例（）在孵企业拥有的自主知识产权数量（项）在孵企业中大专以上学历人数占 企业总人数的比例（）单位性质简介（简要描述孵化器基本情况、特色、现状、孵化成效、发展规划 等1000字以内）申报单位 意见本单位承诺所提交的申报材料及所附附件均真实、准确、有 效。负责人：（盖章）年 月日主管部门 意见（由孵化器所在市科技局，综改示范区，长治高新区科
3、技管理部 门或省直行业主管部门填写推荐意见）（盖章）三月科技企业孵化器建设运营报告（编写提纲）一、必要性和意义（通过介绍当地的科技资源优势、科技成果转化现状、 高新技术和战略性新兴产业情况、优势产业和特色产业、科 技型中小企业发展、创业创新环境、政府对创业孵化的支持 政策等背景材料，论述成立科技企业孵化器的意义）二、基本情况（介绍孵化器自身基本情况，股本构成、企业发展主要 历程、主要产品及服务、具备的孵化条件等）三、孵化能力建设（一）人员情况（介绍孵化器的管理人员数量、学历结 构、专业背景和主要管理人员的工作经历、业绩等）（二）自身孵化制度建设情况（三）孵化器运行体制和机制（四）财务状况（介绍
4、孵化器上两个年度的资产状况和 经营情况）（五）硬件设施（介绍孵化器可自主支配孵化场地的来 源、产权情况、相关投入，介绍与场地配套的硬件设备设施 条件等）（六）服务功能详细介绍孵化器主要孵化功能，并提供2-3个孵化企 业案例，重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么 问题，从而促进了企业的成长四、孵化绩效（一）在孵企业（介绍孵化器当前主要在孵企业数量和 使用孵化场地情况，孵化器提供的服务及进入孵化器后企业 发展情况。）（二）毕业企业（介绍孵化器主要毕业企业的去向及发 展现状，孵化器提供的跟踪服务等）（三）区域创新创业文化营造作用，举办的各类活动等。五、存在的问题及建议六、下一步发展规划七、相
5、关附件及证明材料（1）运营单位营业执照；（2）主要运营管理人员有关资质证明材料、接受孵化 器专业培训人员培训证书等；（3）孵化器的自有产权场地证明或可自主支配场地证 明（如租赁合同）；（4）孵化器各主要场所照片；（5）拥有种子基金或创业孵化资金的相关证明材料（如设立种子资金的文件、种子资金的使用管理办法、存款证明、 收益证明等）；(6)孵化器与第三方机构签署的合作协议；(7)孵化器内部管理制度文件；(8)财务情况证明材料；(9)在孵企业的营业执照；(10)在孵企业与孵化器签署的入驻协议；(11)开展创业活动证明材料；(12)专业技术平台或中试基地的设备清单(包括：设 备名称、用途、单价等)；(13)其他必要材料。