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1、深圳市坪山区社会组织等级评估申报书社会组织名称（盖章）：参评类型：登记证号：填报日期：申明本次参评过程中所提供的材料真实、准确、完整，本组织愿 意承担由此引起的一切法律责任。法定代表人签字：填报说明一、参评社会组织须如实填写申报内容，确保真实、客 观，准确无误；如发现虚假内容，即取消参评资格，并按有 关规定进行处理；二、填写内容一律打印，字迹清楚，不得涂改；三、栏内数字，一律用阿拉伯数字填写；四、封面的“参评类型”填写以下3类其中之一：“行 业协会商会”、“社会团体”、“民办非企业单位”。登记注册时间注册资金办公地址网站地址电子邮箱申报工作负责人办公电话移动电话是否提交2021年度工作报告是否
2、申请前2年内是否受到政府有关部门行政 处罚或者行政处罚尚未执行完毕的是否是否正在被有关政府部门或者司法机关立 案调查的是否是否被列入活动异常名录或者严重违法失 信名单的是口否单位会员数 （民非无需填）个人会员数 （民非无需填）理事数常务理事数监事会或监事有口 无口秘书长（主任）专职口 兼职口专职工作人员数兼职工作人员数社会组 织刊物名称刊 号属内刊发行 范围发行数量属公开 刊物内设机构数（民非填部门数）内设机构数（民非填部门数）代表机构数（民非无需填）分支机构数（民非无需填）受处罚情况受处罚情况受奖励 情况自评报告（3000字以内）自评报告需包含以下内容：本社会组织现有组织结构、人员规模、办公条件等 状况及适应工作需要的情况；党建和统战工作开展情况；内部治理方面按章程等 有关规定运作的情况；主要工作绩效（包括参与政府公共服务、服务会员/相关人群、 服务社会等方面），及取得的社会影响力；在组织运作中存在哪些主要问题和不足 之处。（页面不足可自行加页）