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1、心血管外科房间隔缺损手术技术操作规范【适应证】房间隔缺损诊断明确，辅助检查提示右心容量负荷增加，肺血增多，或心导 管检查Qp/Qs1.5需要手术治疗。血流动力学没有明显改变者，是否手术尚有争议。【禁忌证】临床表现发纲的艾森曼格综合征者。【术前准备】1 .完成术前常规化验检查。血、尿常规，生化全套，凝血酶原时间、活动度， 乙型肝炎、丙型肝炎免疫学检查，梅毒、艾滋病病原学检查。2 .所有患者应测量四肢血压以除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断 和主动脉缩窄。3 .重度肺动脉高压患者，术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药，有利 于降低全肺阻力，为手术治疗创造条件。4 .有充血性心力衰竭者，首先考
2、虑强心利尿治疗以改善心脏功能。5 .病情严重的婴幼儿应注意术前的营养支持治疗。6 .拟行经皮介入导管封堵术的患者，术前应进行食管超声检查。向患者和 家属讲明封堵术一旦失败，需手术治疔，如果杂交技术失败，需改在体外循环下 直视修补。【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。激活全血 凝固时间(ACT)保持在400 s以上，使用抑肱酶者保持在750s以上。【手术方法】1 .体位及皮肤切口多为仰卧位胸前正中切口下完成。为了美容的效果，可 以选择左侧卧位右侧胸部切口。2 .经皮介入导管房间隔缺损封堵术中央型房间隔缺损、缺损边缘明确者效果 较好。3 .杂交技术适用于
3、婴幼儿。经胸部切口显露右心房，在食管超声心动图的 引导下，直接将封堵器置于缺损处。4 .心内直视闭合术心包囊切开后，注意从心表面观察：如并存部分肺静 脉畸形连接，多为右上肺静脉位置异常，一般位于房间沟前方；如并存肺动脉 瓣狭窄，则肺动脉主干有狭窄后扩张及肺动脉主干上有喷射性收缩期震颤；如 合并室间隔缺损，则右心室流出道有收缩期震颤，并应注意是否并存左上腔静脉 畸形以及左心发育不良等。(1)中央型房缺闭合术：用心房拉钩显露房腔，直视下进一步验证病变 是否与术前诊断符合，如确实是小缺损，而且边缘组织较厚者可直接缝合。4- 0无创针线从缺损的足侧开始往返连续缝合两道，缝在缺损边缘第1道缝线的 每一针
4、都要很确实地缝在结实的间隔组织上。缝合邻近冠状静脉窦的边缘时，注 意勿损伤房室结。第2道缝线最好不要超出第1道缝线的范围，以免间隔组织 缝得太多，张力过大，容易撕裂组织发生缺损再通。缝完最后一针时，请麻醉 师用气囊加压持续膨肺，将左心内的血和气驱出后，缝线互相打结，将缺损完全 闭合。如是巨大的中央型房间隔缺损，直接缝合缺损容易发生撕裂而致缺损再通， 应当用涤纶片或自体心包片修补缺损。补片不宜过大，先用4-0无创双头针线 带小垫片，将补片固定在缺损足侧缘，打结后先用左侧的针线，用连续缝法将补 片与边缘缝在一起。邻近冠状静脉窦部分，缝针要尽量靠前缘或稍偏左侧，以免 误伤传导组织，然后用另外一根针线
5、连续缝合补片与缺损右缘。两侧缝线在缺 损的头侧会合。打结时，请麻醉师持续加压气囊并膨肺，使左心内残余气体随积 血从最后的缝隙处溢出，再将缺损完全闭合。缺损闭合后，开始复温并松开主动脉钳，于心脏复跳后，在并行循环下按常 规闭合右心房切口。(2)上腔型房缺闭合术：上腔型房缺在间隔高处很靠近上腔静脉人口，常 有异常连接的右上肺静脉引流入右心房，少数还合并左上腔静脉。因此，右心房 切口常需延伸到房与上腔静脉交界处，才能充分显露房内的畸形。为避免损伤窦 房结，所以向上腔静脉延长的切口应尽量朝后方。显露好异位的肺静脉是修复上 腔型房缺的关键。右心房切口用拉钩显露好，注意并确定房缺与畸形肺静脉的部位关系以及
6、 缺损的大小。用涤纶片或自体心包片做补片修复缺损。如缺损太小，必须将其扩 大，以便为右肺静脉人左心房建立一个足够大的通道，根据异常肺静脉距缺损 的远近，用适当大小的补片，将房间隔缺损及异常肺静脉开口与右心房隔开。用4-0无创伤双头针线先从异常肺静脉开口最高点向静脉口上缘连续缝合, 再用另一头针线向静脉开口的下缘缝，将两根缝线拉紧，补片被送进手术野内， 再缝其余部分。如手术野比较宽敞，继续连续缝合，即可完成心房内的修复手术。 按常规排除左心内的残存气体后松开升主动脉阻断钳，即可复温并在并行循环 下缝合右心房切口。但必须注意，如上腔静脉人口变窄，则应用4-0或5-0无 创伤缝针线将一块等腰三角形补
7、片的底边缝在房腔静脉交界处，以加宽上腔静脉 的人口，补片的两边与对应的心房切口相缝合，然后继续缝合右心房切口的剩余 部分。（3）下腔型房缺闭合术：房缺深入下腔静脉口内，必须将下腔静脉插管 尽力向足侧牵拉才能显露缺损的全貌。一般下腔型房缺都较大，靠下腔静脉口 为左心房后壁而无确切的边缘。在显露好下腔房缺的同时，要认清是否有特殊 发育的下腔静脉瓣，如误将此瓣当作缺损的前缘予以缝合，将导致下腔静脉血流 入左心房，术后大量的右向左分流会使患者出现明显的发钳。如做连续缝合法闭 合下腔型房缺，则用4-0无创伤双头针线，在缺损下缘缝一半荷包线，包括 缺损邻近的右心房壁以及左心房后壁,抽紧缝线打结后，构成房缺
8、的真正的下缘, 再用保留的一根针线，按连续缝合方法，直接缝合缺损。下腔型房间隔缺损常用补片修复。补片不宜过大。准备2根带小垫片的4-0 的无创双头针线，在缺损下缘做两个褥式缝线，并将针线穿过缺损足端边缘的右 心房壁以及附近的左心房后壁，于两对缝线打结后，再从两侧将补片连续补在 缺损上。按常规请麻醉师加压膨肺，将左心内气体排出后，缝线打结，将缺损完 全闭合。按常规房缺闭合后，开放升主动脉钳，在并行循环下缝合右心房切口。 心房切口的缝针从足侧开始向头侧缝第1道连续褥式缝合，同时将下腔静脉插 管移向头侧，第1道褥式缝线直缝到下腔静脉插管旁，然后用另一缝针，由切 口足侧向头侧单纯连续缝第2道。【手术结果】房间隔缺损修补术的手术效果非常满意，在技术成熟的心脏中心，手术死亡 率接近于零。【并发症】1 .残余分流。2 .室上性心律失常。3 .迟发性心包积液。【术后处理及注意事项】1 .术后早期应用强心、利尿治疗，并适当补钾。2 .术后早期需要控制液体的人景，以减轻左心室的前负荷，并且可以预防 迟发性心包积液的发生。3 .术前心脏明显增大、有心力衰竭表现的患者，术后需强心、利尿治疗3个 月以上。4 .建议术后3s6个月门诊复查心电图、X线胸片和超声心动图，并决定是否 需要药物治疗及治疗方案。5 .建议术后1年复查心电图、X线胸片和超声心动图。