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1、徐州工业职业技术学院顶岗实习管理实施细则为加强我校顶岗实习的组织管理，严格顶岗实习的工作程序，增强顶 岗实习各方的行为规范，确保顶岗实习各项工作的正常有序进行，不断提 高我校顶岗实习工作成效，根据中华人民共和国劳动法、中华人民共 和国职业教育法、职业学校学生顶岗实习管理规定（试行）征求意见等 有关文件精神，特制定本实施细则。第一章总则第一条顶岗实习是教育教学过程的重要环节，是其他各教学环节的继 续、深化、补充和检验，是学生走上社会和上岗前全面提高职业能力的必 经阶段。第二条各专业顶岗实习为学生必修课程，顶岗实习原则上安排在最后 一学期进行，实习时间一般不少于半年，凡我校在籍学生必须参加顶岗实
2、习，且获得相应学分方能毕业。第三条顶岗实习采取双向选择、个人自主联系和二级学院安排相结合 的原则，顶岗实习需签订三方协议，明确职责、权利和义务；其它情况， 由二级学院顶岗实习工作小组提出申请并经学校顶岗实习领导小组研究同 意后方可。第四条二级学院要探索与企业建立深度融合的校企一体化合作关系， 满足学生的岗位需求，保证在合作基地实习和就业学生的比例每年都有新 提高。第五条 顶岗实习须严格遵守国家有关法律法规，不得安排学生从事国 家规定的劳动强度外以及其他具有安全隐患的实习劳动，更不得安排从事本表由各二级学院存档备查。生情况二级学院专业班 级家庭住址联系电话联系方式实 习 单 位 情 况单位名称单
3、位性质所属行业经营范围地 址邮 编联系人电话传 真E-Mail实习岗位 实习内容实习时间年 月 日至年 月 日实习单位意见单位盖章：年 月 日学生及家长意见学生签字：家长签字：年 月 日二级学院意见签字：年 月 日徐州工业职业技术学院学生实习鉴定表姓名专业院系班级实习日期注：实习单位鉴定综合评定等第分为：优秀、良好、及格、不及格四等。实习单位个人实 习小结实习单位 鉴定意见实习单位公章年 月 日综合评定等第：徐州工业职业技术学院顶岗实习安全协议书甲方：乙方：为了加强毕业生实习期间的安全管理，确保学生圆满完成毕业实习任务，针对当前实习工作中的实际情况，经双方协议如下:第一条：实习期限自年 月 日
4、至 年 月 日。第二条：顶岗实习期间，毕业生要严于律己、遵纪守法。自觉接受学校与实习单位组织的纪律、安 全教育，严格执行学校和实习单位的各方面规章制度。第三条：由学校负责组织顶岗实习的毕业生，在实习期内，由于实习单位的责任，造成学生安全问 题，由学校和学生共同向实习单位方追究责任，学校不承担任何经济和法律责任。学生个人自主选 择实习单位，如出现安全问题由学生自己负责处理。第四条：学生应遵守实习单位的安全、保卫等有关规定，严格遵守操作规程和劳动纪律，未经许可 不得擅自操作仪器设备，如因违反相关规定造成安全事故的，均由学生本人承担一切责任。第五条：学生实习期间，确需中途离开单位或终止工作，应事先告
5、知实习单位与指导教师、班主任, 必须办理相关手续，经学校批准后方可离开。否则，由此引发的一切安全责任，由学生本人承担。第六条：顶岗实习期间所有的毕业生应主动定期的与自己所在二级学院的指导老师及班主任进行联 系（每周最少一次），保证所留联系方式准确，记录好工作周记，定期汇报实习的情况，并在顶岗实 习系统上填写实习周记（字数不得少于200字），做为顶岗实习考核成绩的重要依据。第七条：遵守地方交通法规，注意往返学校途中交通安全，如因违反交通法规造成的安全事故由学 生本人承担一切后果；同时要讲文明、讲礼貌，维护学校声誉。第八条：应注意校外住宿安全，人走落锁关窗，贵重物品妥善保管。不随便和陌生人交往，不
6、向他 们通报个人的信息、家庭电话和地址，同实习单位工作人员保持正常工作联系，同时注意饮食卫生。 第九条：顶岗实习期间如发生事故应及时向所在单位报告，并迅速报告学校。第十条：学生在顶岗实习单位工作超过毕业时间，学校视为毕业，其当事行为。均由学生本人负责。 第十一条：以上未尽事宜，双方协商处理。本协议一式两份，二级学院和学生各留一份，双方签字后生效。甲方：学院乙 方：电话：乙方家长:电话：年 月 日（盖章）签字：徐州工业职业技术学院学生顶岗实习动态统计表学院宏级学号姓名性 别实习单位名称到岗 时间高校 时间单位变更名称 及手续办理情 况记录材料收集统计就业 协议 收交 情况企业 联系 人联系 人电
7、 话管理 教师指导教师实习安 全协议 提交情 况实习协议或 实习证明提 交情况保险办理情况徐州工业职业技术学院顶岗实习成绩考核表（样表）学生姓名学 号校内指导教师班 级学生实习表现设定分值（分）实习评价分值（分）个 人 品 格尊敬师长，待人谦和3具有良好沟通协调能力2不怕吃苦，爱岗敬业3与他人互助的能力2实 习 态 度主动协助同事共同完成作业4保持自己工作和生活区域的整洁4注重服装仪容4主动学习工作相关知识4有安全意识，不违章作业4实 习 成 果工作周记10顶岗实习系统使用10资料收集情况10实习中的各种奖励5实习总结报告15技能水平的提升情况5纪 律 性服从校内指导教师安排5按计划规定时间实
8、习5主动与校内指导教师联系情况5总 计100校内指导教师（签名）：所在二级学院（盖章）：年 月日顶岗实习学生材料清查统计学院:统计时间:班级专业名称学 号姓名性别实习单位保险办 理情况承诺书协议/证明统计人：分管领导：学院盖章:指导教师实习过程管理跟踪反馈统计表统计月份:序 号学生 姓名学号性别实习 单位与学生 交流内 容流式 交方交流 日期学生反馈 问题对实习单 位是否满 意注：1、此表每月由实习指导教师填写，并交二级学院存档备查。2、此表中前5列数据由各二级学院根据样表按班级制版打印下发各实习指导老师。3、如有学生单位变换，请将学生姓名和所变换单位详细列出，并正常履行变动手续。实习指导教师
9、签字:分管副院长签字：徐州工业职业技术学院学生实习单位变更申请表二级学院班级名称原单位名称现单位名称姓 名学 号性别校内指导教师联系电话校外指导教师联系电话联系方式通讯地址邮编本人电话家庭电话申请变更理由：学生签名：年 月 日现单位接收意见：单位签章：年 月 日实习指导教师意见：实习指导教师签字：年 月 日二级学院意见：学院盖章：年 月 日实习证明我单位同意接收徐州工业职业技术学院 学院 专业 同学到我单位实习。实习所在城市为 省 市。实习时间从一年月日至一年月0O实习前，我单位对该同学进行了系统的岗前技能培训和安全教育，并安排 同志（手机：）作为现场指导教师，并对该同学进行了相关实习计划指导
10、。特此证明接收单位全称（盖章）:附件十一:学生顶岗实习安全教育手册一、人身安全1 .实习之前必须接受顶岗实习安全教育，在顶岗实习工作中要遵守企业安全生产 制度，作业应当按要求做好必要的安全措施。按操作规程、规范操作，杜绝安全事故 发生。如高空、高速作业须报厂方同意、实习管理教师批准。2 .尽量减少外出，特殊情况需外出，要至少三人结伴而行，便于相互照应。3 .禁止在厂外逗留及到人烟稀少、偏僻的地方行走。一定按要求的时间出、回厂部。4 .不要和陌生人讲话，不要轻信他人，外出时，碰见主动让你博得同情的人要提 高警惕，防止上当受骗。遇到有人向你兜售手机、笔记本电脑等物品时，请不要搭理, 更不要贪图小便
11、宜，谨防上当受骗。5 .严禁私自到海边等地游玩。严禁下河、塘、堰洗澡。6 .遇到突发事件，要以生命为重，设法机智报警。当遇到危险时，切记以自身安 全为要。7 .打雷时不要外出，不要接听、拨打手机；不去树下躲雨。8 .严禁酗酒、拉帮结派、打架斗殴；安全用电，严防火灾。9 .严禁参与任何形式赌博，不得进出不健康的娱乐场所，不得参加不健康的活动。 （老虎机、桌球、麻 、扑克、网吧）10 .与企业的同事工友关系要正常，不要在同事背后说是非，更不要与异性同事 有不正常的关系，以免给自己带来麻烦。11 .在实习期间，参加企业举办的聚餐或同事聚餐，要注意礼仪礼节，尽量不饮 酒。12 .不要将个人联系方式（手
12、机号码、家庭电话、亲人电话）轻易给别人。13 .不要透露有关带队教师及同学的情况，包括电话及其他情况。14 .定期向父母亲人联系，以免家人担心。二、财产安全.锁好自己的柜子和抽屉，不要把方便留给他人。1 .外出时关好门窗，以防被窃。2 .不要留太多的现金和值钱物品在宿舍和办公室，身上也不要放过多的现金，最 好放在银行。3 .不要将贵重的物品随意放置以引诱他人。4 .妥善保管银行卡及密码。将个人银行卡、存折等与密码分开存放，密码的设置 注意不要轻易被人看（猜）至h坚持在任何情况下不要向外人透露密码，包括自己的 亲朋好友。发现泄密的危险时，及时更换密码。新开的银行卡要立即更改初始密码。 不定期更换
13、密码。5 .如发现银行卡丢失或被盗，应及时向发卡银行进行挂失，对银行卡、存折共同 使用同一账户的，应分别对银行卡、存折挂失。6 .办理银行业务需要输入密码时，可用手掌、身体适当遮挡。7 .在ATM取款时，不要轻信“好心人”。8 .不要随意拨打取款机旁粘贴的非机具所属银行的电话号码。9 .妥善保管好交易单据，不要随意丢弃。10 .注意保管银行卡，银行卡最好放在硬皮钱夹里，不能太贴近磁性；要防止尖 锐物品磨损、刮伤磁条或扭曲折坏；不要与手机、钥匙等放在一起；不要紧贴一起存 放，也不要背对背放置，避免磁条相互摩擦。11 .使用银行卡在ATM提款时，因密码输错次数超过银行规定次数（一般为3次） 也会造
14、成吞卡或帐户自动锁定，所以请妥善保管好密码，最好牢记心中。12 .如果再ATM机上操作完毕后忘记取卡，30秒钟后将自动吞卡，所以您在办理 完交易后应及时取卡。13 .在办理汇款时，一定把帐号及对应姓名记正确。以免汇款失败或汇错帐户。三、交通安全.在马路上行走时，时刻注意路况和行人及车辆，遵守交通规则。1 .不坐无安全保障的车辆，不得乘坐无牌、无照、无证的“黑车”，不得乘坐车 况不好的车辆不，不得乘坐农用车、二轮、三轮摩托车。2 .乘车买票时，一定要到车站购票上车，春运期间不得乘坐无春运资格和超载超 速的车辆。3 .上下车时要排队有序，要先上后下，不要拥挤，以免踩伤或为小偷作案提供条 件，搭乘公
15、共汽车时，尽量坐（站）在车厢前面，最好不要站在上下门处。车未停稳，不准上下车。4 .乘车时千万不能携带鞭炮、汽油一类的易燃、易爆物品上车。5 .乘坐公共汽车（地铁），必须在站台或人行道上排队等车。6 .乘坐车辆若无座位时，要抓牢扶手或吊环。7 .乘车时，手、头及身体的任何部分不准伸出车外。不能向车外乱扔杂物。8 .乘长途汽车，有安全带的座位一定要系好安全带，车辆在行进时，若急刹车， 巨大的惯性可能给你造成伤害。9 .乘车时不要看书看报.因为车厢内晃动不稳，书报与眼睛的距离不定，注 视的目标来回摆动，为了看清楚，眼睛就需要不停地进行调节，容易使眼睛疲劳 而形成近视.10 .乘车时不要打盹、睡觉，
16、以免摔伤、碰伤、或坐过站、或被小偷偷窃。11 .下车时，一定要仔细清点好行李物品，不要遗失或拿错行李。12 .下车后，要先走到便道上去。如果需要横穿马路，就必须从人行横道通过， 绝不能一下汽车就急忙奔向马路中间，更不能不等汽车开走，就从车前、车后往马路 中间跑，这样看不见路上来往的车辆，很容易出事。13 .不准在马路上闲逛、追逐打闹，横过斑马线时，要注意红绿灯，切记不要分 神，要一看二听三通过。14 .启程前要与亲人联系，告知乘车的路线和目的地及其他情况，到达目的后要 报平安。四、职业卫生与工伤1 .职业卫生又称劳动卫生、工业卫生，是指为了保障劳动者在生产（经营）活动 中的身体健康，预防职业病
17、和职业性多发病等职业性危害，在技术上、设备上、医疗 卫生上所采取的一整套措施。2 .工伤是指在工作时间因为工作关系而发生的与工作有关的伤亡事故。3 .当发生工伤时，找医务人员进行临时处理，联系带队教师。在医院就诊要保留 相关票据，并复印一份留底。4 .不吃生、冷食物：不喝自来水和未经消毒的生水。5 .不吃己过保质期和已变质的食物。6 .不到路边店或没有卫生许可证的餐馆就餐。7 .身体有异样的同学，需要自觉注意个人卫生，在就餐、洗漱用品等环节更需要 谨慎。五、宿舍安全高危岗位和进入娱乐场所实习以及参与法律法规明令禁止的其它各类非法 活动。第二章组织管理第六条成立由院长担任组长，分管院长任副组长，
18、就业与校合作处、 学生工作处、教务处、质量管理办公室、保卫处等部门负责人为主要成员 的“学校顶岗实习工作领导小组”，其职责是：确定顶岗实习工作的方针、 目标和任务，制订实践环节的各项制度，并对整个实习过程进行监督与检 查。第七条学校顶岗实习工作领导小组下设“顶岗实习工作办公室”，挂 靠在学校就业与校合作处，就业与校企合作处作为牵头部门，在相关职能 部门配合下共同完成顶岗实习教学环节的各项管理工作。第八条就业与校企合作处工作职责：依据”学校顶岗实习工作领导小组”指示精神，协调各二级学院开拓实 习基地，加强基地建设和管理，负责校外实践教学的宏观管理工作经及实 习数据的统计汇总工作。第九条教务处工作
19、职责：制订有关顶岗实习教学工作制度，每学期预审各二级学院的校外实践 教学经费预算，了解和研究全校顶岗实习教学存在的问题，及时修订有关 工作制度，组织审定校外顶岗实习教学大纲，代表学校对校外顶岗实习教 学工作的规范和质量进行指导和检查。第十条质量管理办公室的主要职责：负责顶岗实习教学质量评价的监督工作，并写出相关分析报告。第十一条二级学院成立“顶岗实习工作小组”，具体负责顶岗实习的 组织与管理，小组成员由院长、总支书记及学校全体党政领导、专业带头 人、专业负责人、教研室主任、实习指导教师、辅导员等组成；顶岗实习1 .晚上在八点钟前返回住宿区，尽量避免深夜外出，有特殊事宜需要经校方老师 及实习企业
20、人员同意。2 .严禁在宿舍内抽烟和点蜡烛，以防发生火灾。3 .不能携带非企业实习的人员到企业区域和宿舍区域，男女不能互串宿舍。4 .严禁男女混住，一经发现，做开除学籍处理。5 .禁止在宿舍内饮酒。6 .不得自行在外联系住宿。六、证件携带身份证或临时身份证、户口簿复印件、学历证、学生证、实习企业工卡。学校和实习单位均会对实习学生的进行实习劳动安全教育，增强学生安全意识， 提高其自我防护能力；学校或单位会按要求为每一个参加顶岗实习学生购买意外伤害 保险等相关保险，具体事宜由学校和实习单位协商办理。急救电话：火警119 ；匪警110 ；医疗急救120 ；交通事故报警122管理队伍原则上由学院专业指导
21、教师、管理教师和企业指导教师组成，具体 人员安排、任务下达、工作实绩考核由各院顶岗实习工作小组归口负责。二 级学院顶岗实习工作小组职责：(1)组织制定实习大纲和实习计划，指导填写学生顶岗实习任务书。(2)做好学生顶岗实习宣传发动工作，组织开展实习前的专题培训， 强化学生职业技能训练，帮助学生明确实习目的、任务、要求和考核办法。(3)做好学生顶岗实习的安排工作，负责处理顶岗实习学生的各种突发 事件。(4)负责对企业兼职指导教师、实习指导教师和管理教师的管理和考核 工作，协调各方关系，明确各方职责。(5)组织、召开学生顶岗实习动员大会，让学生深入了解顶岗实习有关 管理制度、实习的组织安排及有关注意
22、事项，并对学生进行思想政治教育 和安全教育。(6)做好顶岗实习学生的动态跟踪管理服务工作，做好顶岗实习材料的 整理、归档和上报等工作，按照学校要求及时统计汇总相关数据。(7)每月审核指导教师的实习过程管理跟踪反馈统计表。(8)负责完成学校顶岗实习管理系统相关数据的审查考核工作。(9)完成学校顶岗实习领导小组安排的其它工作。第十二条顶岗实习指导教师原则上由专业老师担任，顶岗实习管理教 师一般由顶岗实习原班主任担任，实习指导教师要按要求对实习学生周记 进行批阅、定期联系指导，实习指导教师的其它职责和考核办法以及实习 管理教师的职责和考核办法按教务处和学工处有关文件规定执行。第十三条在学生相对集中的
23、实习单位，学院应聘请实习单位的专业技 术人员、管理人员担任企业指导教师，配合学院实习指导教师做实习鉴定。第三章顶岗实习环节有关要求第十四条二级学院应提前向参加顶岗实习的学生家长统一寄发告学 生家长书，旨在让学生家长全面了解学院这一工作的目的、意义、安排和 要求，以取得学生家长的理解、支持和配合。第十五条二级学院按学校要求，做好顶岗实习前的宣传教育活动，进 行职业道德、法纪、安全知识等系列宣传教育活动，宣布实习任务、实习 纪律和实习安排。第十六条已经落实顶岗实习单位的学生，应及时向实习指导教师提出 申请，并填写顶岗实习审核表，其中学生自主联系顶岗实习单位的还需 提供自主联系实习单位申请表，顶岗实
24、习审核表、自主联系实习单 位申请表，由实习指导教师以班级为单位收集存档，经学院顶岗实习工作 小组审核、批准，方可参加顶岗实习。第十七条所有参加顶岗实习的学生，应按规定与各二级学院签订顶 岗实习安全协议书，领取顶岗实习手册等相关资料。第十八条学生参加顶岗实习前，应提供实习证明，并按学校规定办理 相关手续，购买意外伤害险，方可离校参加实习，并在两周内将与用人单 位签订的实习协议交回所属二级学院，实习单位变换的须履行申请手续， 并及时更新实习协议。以上手续未履行，不能进行顶岗实习。第十九条学生在实习期间，应严格遵守学校规定的实习纪律，切实做 好以下工作：(1)严格遵守实习单位的规章制度，服从单位领导
25、的工作安排,认真做 好本职工作，刻苦钻研技术，爱岗敬业，不得以任何理由和借口违反实习 单位各项制度。(2)严格执行实习单位安全作业、文明生产的各项规定，发现异常情况 要及时报告，严禁违章操作，杜绝发生人身伤亡和设备事故，确保生产安全。(3)顶岗实习期间，不得擅自变更实习单位，如因用人单位原因要求变 更实习单位者，亦须履行申请手续；对于未按规定程序、未经批准擅自离 开实习单位的实习生，顶岗实习成绩按不合格计。(4)顶岗实习期间，务必保证联系方式的畅通，自觉接受实习指导教 师的教育、监督和管理，如因联系方式有误致使学校不能与学生及时联系 产生不良后果或影响学生实习成绩评定的由学生本人承担。(5)每
26、周主动向校内实习指导教师如实报告实习情况一次，以便于学 校、家长及时了解实习生工作和生活情况。(6)按时、认真完成顶岗实习的各项任务，周记字数在200字左右，实 习结束时认真撰写顶岗实习总结报告，字数在1500字左右。(7)应自觉遵守国家法律法规，不得实施或参与违法犯罪活动，除集体 组织活动外，严禁实习生擅自进入娱乐性场所和参与黄、赌、毒活动.要提 高警惕、相互督促，严禁实习生参与传销、直销活动。对违反规定、不听 劝阻者，学校将视情节轻重严肃处理。(8)应增强安全意识和自我保护意识，注重做好防火、防盗、防抢、防 病等防范工作，确保交通安全、人身安全和财产安全。第二十条学生应按实习要求，在顶岗实
27、习系统内完成实习周记和实习 总结，同时按要求时间返校，上交实习总结和实习单位鉴定等各类材料。经 综合评定，方可获得相应的实习成绩。第四章实习安全第二十一条二级学院与学校签订安全工作责任书，落实安全责任制， 加强对顶岗实习全过程的管理和监控。第二十二条明确顶岗实习学生实习期间的双重身份，作为具有民事行为能力的个体，不但要承担企业职工的责任，而且要对自身的行为负责。积极参加厂内三级（厂级、车间级、班组级）安全教育和岗前培训，时刻 提高警惕，随时应对突发事件的发生。第二十三条 顶岗实习期间，各学院和企业要共同加强对学生的劳动 纪律、生产安全、自救自护和心理健康等方面的教育。学生必须严格遵守 国家法律
28、、法规，严格遵守学校、实习单位的各项管理制度，严格遵守安全技术操作规程，提高安全防范意识，注意自身的人身安全和财物安全,防止各种事故的发生。第二十四条 根据劳动法和学生安全事故处理办法的有关规 定，若在实习期间出现安全事故，学院应配合与企业协商解决有关问题。第二十五条实习期间如出现如下事故，由顶岗实习生本人承担责任 或后果。违反安全操作规程，造成事故。违反厂规、厂纪、校规、校 纪发生的人身安全事故。顶岗实习上、下班路上的交通事故；顶岗实习 下班后、放假等时间发生的意外事故。违法犯罪受到有关部门处理。 由于工作不当造成经济损失的赔偿。违反厂规、厂纪受到企业的处理、 处罚。未请假擅自离岗失去联系（
29、失踪）。第二十六条学生在顶岗实习过程中出现伤亡事故的，二级学院应及时 将有关信息向学校顶岗实习领导小组反馈，同时配合实习单位组织救援， 并通知当事人亲属，配合处理善后事宜；学生实习期间突发疾病，企业有 关负责人应立即将学生就近送正规医院治疗，并通知实习指导教师及各二 级学院。第五章成绩评定第二十七条顶岗实习成绩采取考查方式，学生顶岗实习分为优秀、良 好、及格和不及格四个等级。其中，校内实习指导老师占40%,校外指导教 师占60虬 二级学院可参照以上比例，按照学校校外实践教学工作规范 徐工职院发（2011） 104号文件，制订本院顶岗实习的具体打分标准和顶岗 实习成绩考核表，实习结束后由校内指导
30、教师根据学生在实习过程中的表 现、实习报告和校外指导教师填写的实习鉴定等综合评定实习成绩。第二十八条实习结束后，各二级学院应及时将实习总结、实习鉴定表、 顶岗实习过程管理材料等资料整理、归档。第六章实习经费第二十九条学校每年按每生150元的标准划拨顶岗实习经费，顶岗实 习经费要确保用于与实习工作密切相关的市场开拓、市场调查、检查走访、 信息交流、供需见面、工作补贴、差旅费等工作，不得挪作他用。学校将 根据工作需要，在充分调研的基础上制订规范化的经费使用管理办法，明 确经费项目和各项目使用比例。第七章奖励与处罚第三十条学校对在顶岗实习中发现重大责任问题的视情节轻重给予 警告、记过、记大过、降级、
31、撤职、开除的行政处分。第三十一条对在顶岗实习管理工作中表现突出的二级学院、实习指导 教师和实习管理教师，学校将给予表彰和奖励。第三十二条对学生实习环节获取不正当利益的工作人员，由学校纪 检、监察部门依法处理；情节严重、构成犯罪的，依法追究其刑事责任。第八章附则第三十三条 本实施细则自发布之日起执行。原校发学生顶岗实习管理办法（试行）徐工职院发（2011） 36号文、 学生顶岗实习管理办法补充规定徐工职院发（2012） 117号文、学生 顶岗实习安全管理办法（试行）徐工职院发（2011） 58号文、学生顶岗 实习经费使用管理办法（试行）徐工职院发（2011） 55号文、顶岗实习管理教师工作职责及
32、考核办法（试行）徐工职院发（2011） 37号文等五个 文件废止，具体由学校“顶岗实习工作办公室”负责解释。1、学生顶岗实习申请备案表2、学生自主联系实习单位申请表3、顶岗实习鉴定表4、顶岗实习安全协议书5、顶岗实习动态统计表6、顶岗实习成绩考核表（样表）7、学生顶岗实习材料清单8、指导教师实习过程管理跟踪反馈统计表9、实习单位变更申请表10、实习证明11、学生顶岗实习安全教育手册徐州工业职业技术学院顶岗实习申请备案表二级学院专业名称班级名称实习单位名称姓 名学 号性别校内指导教师联系电话校外指导教师联系电话联系方式通讯地址邮编本人电话家庭电话实习承诺：本人自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学院规章制度，自觉提高安全防范意识，不擅 自离岗，不参与一切违法犯罪活动，保证每周至少与校内指导教师保持联系一次;严格遵守徐州工业职业技术学院学生顶岗实习管理办法和顶岗实习安全协议的要求， 认真写好顶岗实习周记和实习总结，圆满完成各项实习任务。学生签名：年 月 日实习指导教师意见：实习指导教师签字：年 月 日二级学院意见：学院盖章：年 月 日徐州工业职业技术学院学生自主联系顶岗实习单位申请表学姓 名性别学 号