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1、受理编号:江西省科技企业孵化器认定申报书（2016年度）申报单位： （盖章）孵化器名称： 批注mi：开放填写，对应包括：姓名、电子邮箱、手 机号码、联系电话联系人： 电子邮箱： 手机号码： 联系电话：推荐部门： （盖章）申报日期：江西省科学技术厅制2、科技企业科化器毕业企业一览赛序 号企业名称主导产品技术领域拥有自主知识 产权数进驻 时间毕业 时间毕业时是 否为高新 技术企业上两个年 度营业收 入（万元）上年末职 工数（人）103、科技企业孵化器毕业企业情况对照说明是否有1年 以上的运营 期，经营状 况良好，主序号企业名称入驻时间毕业时间是否经省高 新技术企业 认定管理办 公室认定为 高新技术
2、企导产品有一 定的生产规 模，年技工 贸总收入达 500万元以企业是否建 立了现代企 业制度和健 全的财务制 度业上，且有 100万元以 上的固定资 产和自有资金123备注：根据江西省科技企业孵化器（高新技术创业服务中心）认 定和管理办法第十一条，省级创业服务中心的毕业企业应当具备以上 条件中至少两条。4、企业孵化的成功案例（不少于3个）（限5000字）12六、附件材料清单序号附件名称是否必备 材料备注1当地设区市科技局或高新区管委会出具的孵化器备案证明是2有关编制机构批准设立孵化器的批复是3当地政府对孵化器以及在孵企业的优惠政策文件的复印件是4孵化器法人代码证书（或营业执照）豆印件是5孵化器
3、所有在职管理人员学历证明复印件是6孵化器解化场地的产权证明（或租赁合同）的灾印件是7孵化器对在孵企业和毕业企业的相关管理办法（包括入驻企 业评审、毕业企业认定等管理、考核办法发印件是8科技企业孵化器种子（孵化资金设立情况相关证明材料复 印件（如：存款证明、设立种子资金或孵化资金的文件、如 何使用种子资金或孵化资金的文件等），并提供资金使用的3 个案例证明（如：投资证明文件等）是9孵化器与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务 所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在野企 业服务的合作协议的复印件是10所有在孵企业营业执照史印件及企业与孵化器签署的孵化 服务协议或入驻协议爱印件是1
4、1所有企业毕业前在孵化期的营业执照和搬离孵化器后新场 所的营业执照且印件或其办理中的手续证明是12会计师事务所审计的孵化器创建以来的财务审计报告是13所有内部管理制度、自身及在孵企业统计数据史印件是批注【16】:标记为“是”的，表示用户必须中系统进工 上传该材料，标记为“否”表示用户如果有该材料可 以上传，如果没有该材料可以不用上传.13七、审核意见孵化器主管部门初审意见:（盖章）所在设区市科技局或国家高新区管委会审核意见:（盖章）14申报单位名称孵化器名称孵化器类型综合型口专业型孵化器性质口全额拨款事业单位口口国有企业口差额拨款事业单位口自收自支事业单位民营企业民办非企业注册时间注册资本（万
5、元）法人代表性别联系电话手机号码除系人1性JL联系电话传真手机号码电子邮箱通讯地址邮政编码管理人员总数（人）其中：大专以上学历人数（人）总建筑面积（平方米）直接用r入孵企业建筑面积 （平方米）孵化器自创建以来总服务与投 资收靛（万元）上年度年服务与投资收益（万元）累计设立种子（孵化）资金的 经拢额度（万元）其中：上年度新增额度（万元）孵化器自创建以来获得政府部 门资金总数（万元）其中：上年度获得资金（万元）孵化罂创建以来在孵企业累 计获得政府及其有关部门支持 项目数（项）资助总经费（万元）在孵企业数（家）其中：上年度新入驻企业数（家）累计毕业企业数（家）其中：上年度毕业企业数（家）在孵和毕业企
6、业为社会提供的就业机会数（个）在购和毕业企业中高新技术企 业数（家）其中：上年度新烟高新技术企业数 （家）一、孵化器基本概况1、江西省科技企业孵化器认定申请表批注【12】:开放填写,包括姓名、性别、联系电话、传 直、手机号码、电子邮箱批注13:开放填写2、江西省科技企业孵化器认定条件对照说明项目省级孵化器条件申报孵化器条件 （限40字）大专以上学历管理人员所占比例50%可自主支配场地面积5000平方米以上（专业孵化器2500平方米以上）孵化企业使用场地所占比例273以上服务设施和服务功能服务设施齐备.可提供商务、资金、信息、 咨询、市场、培训、技术开发与交流、 国际合作等服务管理制度规范，具有
7、严格的财务管理制度，自身及 在孵企业企业的统计数据齐全在孵企业数30家以上（专业孵化器20家以上）累计毕业企业数10家以上（专业孵化器5家以上）毕业企业及在孵企业为社会提供 的就业机会数量300个以上（专业孵化器150个以上）自身拥有的种子资金或孵化资金100万元以上实际运营时间2年以上专业孵化能力（针对专业孵化器）具备专业技术平台或专业化的中试基 地,并具备专业化的技术咨询和专业化 的管理培训能力姓名性别年龄职务/职称学历专业领域二、科技企业孵化器现有工作人员一览表|批注网：戏认限制99条批注【151：以认收刈的条三、科技企业孵化器现有孵化场地情况表序 号楼宇名称详细地址后用时 回面枳（平方
8、米）其中（平方米）产权情况（平方米）服务用办 公用其他11?| 产权受托管理租 赁其他12345合计四、孵化器现有孵化服务设施及支持措施1、孵化器的内部机构设置及职能分工（限5000字）2、科技企业孵化器种子（孵化）资金设立情况表种子（孵化）资金 总额（万元）其中：政府拨款（万元）自有资金（万元）其它来源（万元）设立时间种子（孵化）资金支持在孵企业项H情况项目名称项目唯位支持额度 （万元）合计种子（孵化）资金支持在孵企业发展典型案例：（限5000字）3.科技企业孵化器现有公共服务平台情况表（1）已建或在建的公共技术服务平台名称（如实验室和测试中心等）（2）引入的科技中介服务机构平台名称主要功能与作用建设时间总投资 （万元）机构名称主要服务内容引入时间人员总数 （人）（3）引入的投资机构机构名称主要功能与作用引入时间注入资本 （万元）五、孵化器在孵与毕业企业情况1,科技企业R化蜀在M企业一览表序 号企业名称主导产品技术 领域注册地注册时间进驻 时间注册资金（万元）所占静化 场地 （平方米）企业 负费人 学历上年度苗业收入 （万元）年末职工 数（人）