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1、TYBG-2022-1901太原市诊所备案信息表试行诊所名称设置单位（人）（1个人举办口（2）法人举办口（3）其他组织举办口 （4）其他口个人举办 填写姓名性别你的证件号码医师资格证书编码医师执业证书编码执业类别执业范围执业年限最gao职称联系方法法人举办 填写名称社会统一信用代码法定代表人法定代表人你的证件号码联系方法其他组织 举办填写名称社会统一信用代码其他组织代表人其他组织代表人你的证件号 码联系方法其他（个人、 法人、其他 组织举办不 填写此项）（由两个以上法人或者其他组织共同申请设置诊治机构以及由两人以上合伙申请设置 诊治机构的，需提交由各方共同签署的协议书。可附页）开办诊所的 医生
2、拟执业 方法全职口（2） X口，主要执业诊治机构名称：（如X请另附与主执业诊治机构签订的协议，协议要求：按照多点执业有关要求，与主 要执业诊治机构通过签订协议等形式明确双方的责任、权利和义务，对其在主要执业诊 治机构的工作时间、任务量、效劳质量和薪酬绩效分配等提出具体要求，确保X开办诊 所的医师能够完成主要执业诊治机构的工作）诊所地址诊所 建筑面积平方米经营性质（1）非营利性口 2）营利性口诊所统一社 会信用代码全部制形式（1）全民口（2）集体口3）私人口5）股份制口6）股份合作制口7）其他口诊疗科目1 .一般诊所： m 全科诊治科口2）内科口（3）外科口（4）儿科口（5）妇科口（6）眼科口
3、7）耳鼻咽喉科口（8）皮肤科口2 .口腔诊所：口腔科（01牙体牙髓病专业口02牙周病专业口03 口腔粘膜病专业口04儿童口腔专 业口05 口腔颌面外科专业口06 口腔修复专业口07 口腔正畸专业口08 口腔种植专业口09 口腔麻醉专业 10 口腔颌面医学影像专业口11 口腔病理专业口12预防口腔专业口13其他口）3 .诊治美容诊所：诊治美容科（01美容外科口02美容皮肤科口03美容牙科口04美容中医科口）4 .中医综合）诊所：中医科口5 .中西医结合诊所：中西医结合科口6 .民族医诊所：民族医学科（01维吾尔医学口02藏医学口03蒙医学口04彝医学口05傣医学口）7 .其他医技科室病理科：（1
4、）自设口2）托付口 消毒供给室：（1自设口2）托付口医学检验科：（1自设口 1明确二级诊疗科目）2）托付口医学影像科：（1自设口明确二级诊疗科目）2）托付口牙椅数台美容医治床张美容手术床张美容观察床位张诊治废物处置方法：设诊治废物专用临时储存柜（箱）口与诊治废物处置合法机构（拟）签订效劳协议口诊治污水处置方法：保证经诊治污水处理设备处理消毒后到达国家排放标准进行排放口诊所人员配备情况职工人数：卫技人员数：法定代表人姓名：主要负责 人姓名：联系 ：性别：你的证件号：你的证件号：执业证书编码：联系 ：执业范围：执业类别：工作年限：技术职称：其他医师（可附页）姓名你的证件号码执业类别执业范围执业证书
5、编码技术职 称工作年 阻医技人员（可附页）姓名你的证件号码专业执业证书编码技术职称护理人员（可附页）姓名你的证件号码执业证书编码技术职称信息系统建设情况承建单位自建口其他口（承建公司名称）接入诊治效劳监管信息系统口包含信息患者根本信息口就诊记录（含挂号、诊断等）口处方信息口费用 信息口结算支付方法口检查检验口其他诊所举办人承诺本举办人承诺：一、本诊所从业人员身体健康，能够胜任相关工作；一、本举办人不存在（诊治机构治理条例实施细那么）第十一条规定的以下情形：（一不能独立承担民事责任的单位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；（三）发生二级以上诊治事故未满五年的医务人员；（四因违反有关
6、法律、法规和规章，已被撤消执业证书的医务人员；（五）被撤消（诊治机构执业许可证）的诊治机构法定代表人或主要负责人；（六）省、自治区、直辖市政府卫生健康行政部门规定的其他情形；同时，本举办人承诺不聘用上述第（二）（三）【四）（五）项所列情形之一者担任诊所的法定 代表人或者主要负责人。三、本举办人了解并掌握开办诊所的相关法律、法规、规章和标准性文件，熟知改革试点地区诊 所根本标准及要求。四、本诊所的使用面积和建筑布局满足诊疗科目诊治需求。五、本诊所已建立国家统一规定的各项规章制度包含但不限于诊所工作制度、病历书写制度、 处方书写制度、药品治理工作制度、护理工作制度、消毒隔离制度、传染病治理工作制度
7、、诊所人员 岗位职责等）和技术操作标准及诊所人员岗位职责。六、具有连锁化、集团化诊所一体化治理标准和业务治理机构（仅限于连锁化、集团化诊所）。七、设备符合改革试点地区诊所根本标准及要求。八、诊所用房、消防、环保等符合有关法律、法规的规定。九、本诊所已建立信息系统并与诊治效劳监管信息系统互联互通。十、如实提供有关备案材料和反映真实情况，并对提供的备案材料内容的真实性、有效性负责。举办人签名（盖章）：备案机关意见备案机关盖章:审核人签字:备注:L请依据实际情况认真填写，表格内有选填项的，在选填后的“口中打“J2 .诊所举办人对提供的材料真实性负责，虚伪提供材料的举办人，按照（行政许可法）等法律法 规进行处理，对失信行为纳入诚信体系治理。3 .本表格一式三份，一份由申请人（申请机构）留存，一份由诊所备案机关存档，一份由县（市、 区）卫生健康行政主管部门存档。4 .连锁化、集团化诊所各个执业地点均须填写（太原市诊所备案信息表（试行）。