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1、健康体检表姓名：编号口一口口口体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他/般 状 况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数 （BMI）Kg/m2老年人健康状态 自我评估*1满足2基本满足3说不清晰4不太满足5不满足口老年人生活自理 实力自我评估*1可自理（03分）2轻度依靠（48分）3中度依靠（918分）4不能自理（219
2、分）老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生 活 方 式体育熬炼熬炼频率1每天2每集一次以上3间或4不熬炼口每次熬炼时间分钟坚持熬炼时间年熬炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 口/口/口吸烟状况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒状况饮酒频率1从不2间或3常常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/口/口/口职业病危害因素 接触史1无
3、2有（工种从业时间年）口毒物种类粉尘 防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有口其他防护措施1无2有口脏 器 功 能口 腔口唇1红润2苍白3发细4皴裂5疱疹齿列1正常2缺齿 T-3制齿 14义齿（假牙）T咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生视力左眼右眼 （矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺当完成2无法独立完成其中任何一个动作口查 体眼底*1正常2异样口皮肤1正常2潮红3苍白4发绡5黄染6色素镇静7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他口淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他口肺桶状胸：1否 2是口呼吸音：1正常2异样口罗音
4、：1无 2干罗音3湿罗音4其他口心脏心率 次/分钟心律：1齐2不齐3肯定不齐口杂音：1无2有口腹部压痛：1无2有口包块：1无2有口肝大：】无2有口脾大：】无2有口移动性浊音：1无2有口下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称口足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消逝4触及右侧弱或消逝 口肛门指诊*1未及异样2触痛 3包块 4前列腺异样5其他口乳腺*1未见异样2乳房切除3异样泌乳4乳腺包块5其他 /口/口妇科*外阴1未见异样 2异样口阴道1未见异样2异样口宫颈1未见异样2异样口宫体1未见异样2异样口附件1未见异样2异样口其他*辅 助 检 查血常规*血红蛋白g/L白细胞X107L
5、血小板X107L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血糖*空腹血糖 mmol/L 随机血糖 mmol/L心电图*1正常2异样口尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素umol/L结合胆红素u mol/L肾功能*血清肌酊P mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmo 1/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异样口B 超*1正常2异样口宫颈涂片*1正
6、常2异样口其他*中医体质 辨识*平和质1是 2基本是口气虚质1是 2倾向是口阳虚质1是 2倾向是口阴虚质1是 2倾向是口痰湿质1是 2倾向是口湿热质1是 2倾向是口血瘀质1是 2倾向是口气郁质1是 2倾向是口特秉质1是 2倾向是口现存 主要 健康 问题脑血管疾病1未发觉2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6 其他/口/肾脏疾病1未发觉2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6 其他/口/口心脏疾病1未发觉2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区难受7其他/血管疾病1未发觉2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他口/口/口眼部疾病1未发觉2视网膜出血或渗出3视
7、乳头水肿4白内障,5其他口/口/口神经系统疾病1未发觉2有口其他系统疾病1未发觉2有口住院治疗 状况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药 状况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫 规划预防 接种史名称接种日期接种机构123健康 评价1体检无异样口2有异样异样1异样2异样3异样41纳入慢性病患者健康管理危险因素限制：/口/口/口/口2建议复查1戒烟3建议转诊2健康饮酒4防骨质疏松5防跌倒措施3饮食6防意外损害4熬炼7自救5减体重(目标)6建议接种疫苗下次体检：年 月 日7其他/口/口/口/口/老年人
8、生活自理实力评估表该表为自评表，依据下表中5个方面进行评估，将各方面推断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依靠；918分者为中度依靠；之19分者为不能自理。被评估人：评估时间：编号：评估事项，内容与评 分程度等级可自理轻度依靠中度依靠不能自理推断评分(1)进餐：运用餐具将独立完成须要帮助，如完全须要扶饭菜送入口，咀嚼，吞咽等活动评分00切碎，搅拌 食物等3植5(2)梳洗：梳头，洗独立完成能独立地洗在帮助下和适完全须要扶脸，刷牙，剃须洗澡等活动评分0头，梳头， 洗脸，刷 牙，剃须 等；洗澡须要 帮助1当的时间内， 能完成部分梳 洗活动3植7(3)穿衣：穿衣裤，袜独立完成须要帮助，在完全
9、须要扶子，鞋子等活动评分00适当的时间内 完成部分穿衣3植5(4)如厕：小便，大不需帮间或失禁，但常常失禁，在完全失禁，便等活动及自控助，可自基本上能如许多提示和帮完全须要扶评分控0厕或运用便具1助下尚能如厕 或运用便具5植1()(5)活动：站立，室 内行走，上下楼梯， 户外活动评分独立完成 全部活动0借助较小的 外力或协助 装置能完成 站立，行 走，上下楼 梯等1借助较大的外 力才能完成站 立，行走，不 能上下楼梯5卧床不起， 活动完全须 要扶植10总评分评估人:老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：-请依据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/ 从来没有)很少(有一 点/间或
10、)有时值些常常(相当/ 多数时间)总是(特别/每天)(1)您精力充足吗？(指精神头足，乐于做事)12345(2)您简单疲乏吗？(指体力如何，是否略微 活动下或做点家务劳动就感到累)12345(3)您简单气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗 (指说话没有力气)12345(5)您感到闷闷不乐，心情低沉吗(指心情不 开心，心情低落)12345(6)您简单精神惊慌，焦虑不安吗(指遇事是 否心情惊慌)12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独，失落 吗？12345(8)您简单感到胆怯 或受到惊吓吗12345(9)您感到身体超重不轻松吗(感觉身体沉重)BMI指数=体重(kg)
11、 /身高2 (m)1(BMK24)2 (24SBMIV 25)3 (25WBMI26)4(26WI28)(10)您眼睛干涩吗12345(11)您手脚发凉吗(不包含因四周温度低或穿 的少导致的手脚发冷)12345(12)您胃院部，背部或腰膝部怕冷吗？(指 上腹部，背部，腰部或膝关节等，有一处或 多处怕冷)12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人 简单胆怯冬天或是夏天的冷空调，电扇等)12345(14)您简单患感冒吗(指每年感冒的次数)1一年V2次2一年感冒2-4 次3冒 56 次4 一年8次以 上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞，流鼻涕吗12345(16)您有口粘口腻,
12、或睡眠打鼾吗？12345(17)您简单过敏(对药物，食物，气味，花 粉或在季节交替，气候变化时)吗1从来没有2 一年 1, 2 次3一年3, 4次4一年 5, 6 次5 每次阚上梯由都 过敏(18)您的皮肤简单起尊麻疹吗(包括风团， 风疹块，风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑， 皮下出血吗(指皮肤在没有外伤的状况下出现 青一块紫一块的状况)12345(20)您的皮巾抓就红，并出现抓痕吗(指被指甲 或钝物划过后皮肤的反应)12345(21)您皮肤或口唇干吗12345(22)您有肢体麻木或固定部位难受的感觉 吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗(指脸上
13、或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黝，或出现褐色斑块/斑点 吗12345(25)您有皮肤湿疹，疮布吗？12345(26)您感到口干咽燥，总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗(指口苦或口 臭)12345(28)您腹部肥大吗(指腹部脂肪肥厚)1(腹围80cm, 相当于2.4尺)2（腹围 80-85cm2. 4 -2. 55 尺）3（腹围86-90cm,2. 56-2. 7 尺）4（腹围 91-105cm2. 71-3. 15 尺）5 (腹围105cm 或3. 15尺)(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒适或者怕 吃(喝)凉的东西吗？(指不喜爱吃凉的食物， 或吃了凉的食物后会
14、不舒适)12345(30)您有大便黏滞不爽，解不尽的感觉吗 (大便简单粘在马桶或便坑壁上)12345(3D您简单大便干燥吗12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗(假如 自我感觉不清晰可由调查员视察后填写)12345(33)您占下静脉瘀紫或增粗吗？(可由调查员 协助视察后填写)12345体 质 类 型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质体 质 辨 识1.得分1 .得分1.得分1.得分1.得分1.得分1.得分1.得分1得分2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是中医1
15、.情志调整1.情志调整1.情志调整1.情志调整1.情志调整1.情志调整1.情志调整1.情志调整1.情志调整药2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养保3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3 .起居调摄3 .起居调摄健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健指5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健导6.其他6.其他6.其他6.其他6.其他6.其他6.其他6.其他6.其他填表日期年 月H医生签名