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入户核查人员签名（至少2人）村（社区）防返贫监测入户核查表户主 姓名组家庭人口联系 电话户类型一般农户口己脱贫户口低保户口 特困供养户口脱贫不稳定户口边缘易致贫户口突发严重困难户口无劳动力人数享受兜底 保障人数参加公益 岗位人数是否易地扶贫搬迁户是口 否口是否享受产业帮扶是口 否口是否享受小额扶贫贷款 （2022年1月1日后）是口 否口参加培训类型及 人数2021年外出务工人数2022年外出务工人数入户核查情况“两不愁” “三保障” 及饮水安全 方面住房是否安全是口否口饮水是否安全是口否口是否参加城乡居民医疗保险是口否口义务教育阶段是否有辍学学生是口否口用电是否达标是口否口吃穿是否困难是口否口收入方面预计年人均纯收入是否超过6700元是口否口灾害影响是否受到疫情、洪涝等自然灾害影响是口否口突发事件没有发生突发事件，未受到影响是口否口核查结果该户不存在疑似致贫返贫风险口该监测户经过精准帮扶、收入持续稳定、“两不愁三保障”及饮水安全持续 巩固、返贫致贫风险已经稳定消除，建议村上启动风险消除程序口该户疑似存在以下致贫返贫风险，建议村上进行研判（入户排查情况中出现 否的指标，要进行具体描述）：工作过程该户网格员是，今年以来入户排查次核查日期